合理强化抗血小板治疗医学课件教学课件

探本溯源兼听则明

合理强化抗血小板治疗

Controversies:HowlongforDAPTpost-stenting?AreGPIIb/IIIaInhibitorsStillUseful?OutlinesStudyNameStentsRandomizedArmsSampleSizePrimaryEndpointOutcomes(studyarmvs.controlarm)StudyArmControlArmTotalStudyArmControlArmOPTIMIZEZES3mDAPT12mDAPT3,1191,5631,556Alldeath,MI,stroke,majorbleeding6.0%vs.5.8%p=0.84EXCELLENTEES/SES6mDAPT12mDAPT1,443722721Cardiacdeath,MI,iTVR4.8%vs.4.3p=0.60RESETZES3mDAPT12mDAPT2,1171.0591.058Cardiacdeath,MI,ST,TVR,bleeding4.7%vs.4.7%p=0.84PRODIGYBMS/ZES/PES/EES6mDAPT24mDAPT1,970987983Death,MI,cerebrovascularaccident10.0%vs.10.1%P=0.91SECURITY2nd-GDES6mDAPT12mDAPT1,399682717Cardiacdeath,MI,stroke,def/probST,BARCtype3or5bleeding4.5%vs.3.7%p=0.47DAPTDES30mDAPT12mDAPT9,9615,0204,941Def/probSTCo-endpoint:MACCE:Death,stroke,MIST:0.4%vs.1.4%,p<0.001MACCE:4.3%vs.5.9%,p<0.001ISAR-SAFEDES6mDAPT12mDAPT4.0051.9982,007Death,MI,ST,stroke,majorbleeding1.5%vs.1.6%Pnoninferiority<0.001ITALICEES6mDAPT24mDAPT2,031953941Death,MI,TVR,stroke,majorbleeding1.5%vs.1.6%P=0.85TL-PASPES30mDAPT12mDAPT2,1911,0981,093Def/probSTCo-endpoint:MACCE:Death,stroke,MIST:0.8%vs.2.9%,p=0.003MACCE:5.8%vs.9.4%,p=0.002WhenShouldWeStopDAPT?StudydesignofDAPTtrialReducedriskofstentthrombosisReducedriskofMACCEIncreasedriskofbleedingStudydesignofISAR-SAFEtrialDeath,MI,stentthrombosis,stroke,TIMImajorbleedingIncreasedriskofbleedingStudyStudyArmControlArmHR(95%CI)CASPAR425(24)426(17)1.44(0.77,2.68)SPS31503(113)1517(77)1.52(1.14,2.04)CHARISMA7802(371)7801(374)0.99(0.86,1.15)ACTIVE3772(825)3782(841)0.98(0.89,1.08)OPTIMIZE1556(45)1553(43)1.05(0.69,1.59)EXCELLENT721(7)722(4)1.75(0.51,4.71)RESET1058(8)997(5)1.59(0.54,4.71)CREDO1053(18)1063(24)0.75(0.41,1.38)PRODIGY987(65)983(65)1.00(0.72,1.40)CURE6259(369)6303(390)0.95(0.82,1.09)ARCTIC-Interruption635(7)624(9)1.32(0.49,3.55)DESLATE2531(46)2514(32)1.41(0.91,2.22)SECURITY717(8)682(8)1.00(0.38,2.66)DAPT5862(106)5786(84)1.31(0.97,1.75)Overall34881(2012)34753(1973)1.05(0.96,1.19)1.0FavorextendeddurationDAPTFavorshortdurationDAPTSystematicreviewofDAPTdurationonall-causemortalityElmariahS.TheLancet.OnlineaheadofprintNovember16,20149、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:3416:40:3416:402/3/20234:40:34PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:3416:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:3416:40:3416:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:3416:40:34February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:34下午16:40:342月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:40:3416:40:3403February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:40:34下午4:40下午16:40:342月-23WhenShouldWeStopDAPT?Day0Thromboticrisk>BleedingRiskQUESTION?StentThrombosisBleedingBleedingRisk>ThromboticriskAdaptedfromCuisset,PCR2013ANSWERrequiresMoreRCTwiththefollowing:SufficientpowerforSTControlledearlyDAPTendpointsSufficientpowerforeachsecondgenDESdesign

Controversies:HowlongforDAPTpost-stenting?AreGPIIb/IIIaInhibitorsStillUseful?OutlinesGpIIb/IIIa受体是血小板活化和聚集的最终通路2021/7/9MyShortAnswertotheQuestion:IdonotknowMylongerAnswertotheQuestion:Idonotknowforsure,butIthinkso!AreGPIIb/IIIaInhibitorsStillUseful?ABCDEASA,600mgClop,UFHTIMI0AWIManualthrombectomyPersistingTIMI0flowThrombusisback2ndAttempt!!AfterGPIinfusion…5minuteslaterwithoutVacuumwithVacuumFGYoucanmechanicallyremovesomethrombusbutifyoudoaffectthrombusformation,thismaybemeenough!WhyshouldoldevidenceinfavorofGPI

bequestionedtoday?OralP2Y12inhibitors,whenstartedupfront,maymitigatetheneedfori.v.GPIBleedingpreventionisparamountandatleastasimportantasischemicpreventionNomarketingpressuretousethemNeedtocreateroomforotheranti-thrombotics2014年ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南：STEMI高危患者转运至直接PCI中心时，上游给予糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂优于导管室给药（IIa，B）

紧急情况或显示无复流及血栓性并发症中应该考虑糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（IIa，C）

术中出现紧急情况或血栓事件时使用替罗非班已经是大家的共识，但是如何最大程度上避免这样被动情况的出现，指南其实给了建议：尽可能的早期使用GPINSTE-ACS@2014AHA/ACC未经氯吡格雷或替格瑞洛充分治疗的高危患者（比如肌钙蛋白升高），在PCI时应推荐使用GPI（阿昔单抗，高剂量替罗非班）（I，A）经氯吡格雷或肝素充分治疗的高危患者（比如肌钙蛋白升高），在PCI时使用GPI是合理的（IIa，B）对于早期接受侵入治疗及DAPT的患者（如肌钙蛋白阳性），起始抗血小板治疗策略中应考虑糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，其中替罗非班为首选（IIb，B）

在阿司匹林的基础上，PCI时使用替罗非班的证据级别很高，可以作为常规使用在DAPT和充分抗凝的的基础上，使用替罗非班的证据级别也是充分的、合理的对于GPI的选择，非肽类小分子的替罗非班更适合NSTE-ACS的介入治疗患者

AciximabEptifibatideTirofiban类型抗体肽类非肽类分子量~50000~800~500血浆半衰期10-15分钟2小时2小时受体抑制可逆性差(输注血小板)较强(停药)较强(停药)血小板功能恢复到50%12小时~4小时~4小时出血发生率多较少较少血小板无力症相对较多少少安全性相对较差相对较好相对较好价格昂贵相对较低相对较低适应证(FDA)PCIACS，PCIACS，PCI三种GPIIb/IIIa受体拮抗剂的比较替罗非班：拿的起、放得下的GPI即便充分双抗，PCI后即刻血小板聚集率显著上升JThrombHaemost2012;10:2452–61.基线：T1：球囊扩张即刻T2：球囊扩张后10分钟T3：支架植入即刻T4：支架植入后10分钟介入治疗组冠脉造影组介入治疗组

冠脉造影组2021/7/9血小板反应性升高与PMI的发生具有显著相关性JThrombHaemost2012;10:2452–61.PMI：periproceduralmyocardialinfarction，围手术期心肌梗死2021/7/9

PCI后10分钟的血小板抑制％theGOLDMulticenterStudy<circulation>2001.103:2572—2578PCI后早期血小板抑制水平和MACE密切相关Theprimaryclinicalendpointwasmajoradversecardiacevents(MACEs:death,MI,orurgenttargetvesselrevascularization)occurringeitherinhospitalorwithin7daysofthePCIFivehundredpatientsundergoingaPCIwiththeplanneduseofaGPIIb/IIIainhibitorhadplateletinhibitionmeasuredat10minutes,1hour,8hours,and24hoursaftertheinitiationoftherapywiththeUltegraRapidPlateletFunctionAssay(Accumetrics).2021/7/9RAPID研究：替格瑞洛或普拉格雷LD

后2小时血小板抑制率低于60%ParodiG,ValentiR,BellandiB,etal.JAmCollCardiol.2013;61(15):1601-6.Plateletreactivityunits(PRU)2haftertheLD(studyprimaryendpoint)were217(12to279)and275(88to305)intheprasugrelandticagrelorgroups,respectively(pNS),抗血小板药物起效时间及抑制强度存在局限性，即便新型制剂也是如此起效时间有所延迟，对STEMI更是如此静注后时间(分钟大聚集抑制作用百分比(%)06080100阿昔单抗替罗非班10µg/kgbolus替罗非班20µg/kgbolus替罗非班25µg/kgbolus85%Schneideret.Al,(2002)Am.J.Cardio(90:1421-1423替罗非班和阿昔单抗给药后对20µMADP诱导聚集的抑制作用0.15µg/kg/min静滴2021/7/9ONTIME-2：急性心梗患者院前应用替罗非班的研究在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(STEMI)ASA+600mgClopidogrel+UFH冠脉造影替罗非班双联抗血小板导管室冠脉造影必要时使用替罗非班持续使用替罗非班*N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus:25µg/kg&0.15µg/kg/mininfusion转运Lancet2008;372:537–46替罗非班：显著降低30天MACE事件MACE：死亡事件，复发性心梗，紧急靶血管重建或30天内的血栓事件P=0.02HammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.中国：急性心梗患者替罗非班的干预研究急性心梗(STEMI)ASA+300mgClopidogrel+UFH冠脉造影替罗非班双联抗血小板导管室冠脉造影必要时使用替罗非班持续使用替罗非班*N=1602005年4-2006年4月PCI*Bolus:10µg/kg&0.15µg/kg/mininfusionJIntervenCardiol2013;9999:1–8急诊计划使用替罗非班显著降低术后MACE事件中国人群中同样得到验证P=0.037P=0.034JIntervenCardiol2013;9999:1–8中国：ETN-STEP研究方案首先静推10g/kg负荷剂量，然后0.15g/kg/min静滴至PCI完成后24~36小时NST-ACS拟行PCITIMI≥3分造影前12±2小时开始给予替罗非班（欣维宁）*PCI开始后应用指引导管到位后静推替罗非班（欣维宁）*术后48小时介入手术情况术后相关检查术后5天30天随访症状缓解情况

终点事件基线调查N=4782010年9月-2011年9月LiJetal.IntJClinCardiol2015,2:3P=0.024POST-PCITMPGETN-STEP：PCI术前使用替罗非班获得更好的心肌灌注LiJetal.IntJClinCardiol2015,2:32021/7/9PREST-2研究欣维宁在中国急性冠脉综合征中应用现状的调查研究TheProspectiveREgisterStudyofTirofibanforclinicalapplicationinacutecoronarysyndrome2013年10月《中华内科》第52卷第十期N=9272010年-2012年欣维宁使用情况欣维宁给药多数没有遵从“术前计划”给药的原则，而多为术中或术后用药用药方式多种多样临床用药维持时间和指南相比较短2013年10月《中华内科》第52卷第十期替罗非班使用情况和MACE及出血事件的关系事件率出血率术前4（1.7%）P=0.0220（8.3%）P=0.82术中&术后31（4.72%）48（7.31%）规范使用18（2.5%）P＜0.00158（7.9%）P=0.31非规范使用19（10%）13（13.6%）规范使用：负荷剂量10ug/kg，静脉推注；维持剂量0.15ug/kg/min，静脉滴注或冠脉内弹丸注射；

术前使用替罗非班MACE发生率（1.7%），低于术中（4.1%）和术后（9.1%），P=0.02；而术

前、术中、术后使用替罗非班出血发生率为8.3%、7.1%、9.1%，P=0.82。

规范用药组MACE事件发生率为2.5%，远低于非规范使用组（10%），P＜0.001；而两组出血发生率分别为7.9%和6.8%，P=0.31.大出血发生率在两个中等规模有关NSTEACS的试验（PRISM及PRISM-PLUS)中为0.4%和1.4%，本研究观察到的大出血发生率0.54%与之相似。

关注欣维宁的安全性住院期间出血情况随访30天出血情况STEMI接受直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列情况建议给予替罗非班：血栓负荷重、血流慢或者无复流或血栓性并发症，或没有接受足量有效双联抗血小板治疗的患者。如无禁忌证，拟行直接PCI的STEMI患者也可常规给予替罗非班。高危STEMI患者可在转运行直接PCI的上游给予替罗非班。STEMI患者直接PCI时GPIIb/IIIa受体拮抗剂的应用《中华内科杂志》2013,52(5):434-439早期介入治疗的UA/NSTEMI患者，如仅给予阿司匹林和抗凝治疗，建议在PCI前或PCI中选择替罗非班作为联合治疗。

如果患者已接受双联抗血小板治疗，但存在下列高危因素，如肌钙蛋白阳性、糖尿病以及明显ST段下降，并且出血危险不高，可上游给予替罗非班。

对于血栓低危而出血高危的患者，且已服用双联抗血小板治疗，不建议给予上游替罗非班。NSTEACS患者早期PCI时GPIIb/IIIa受体拮抗剂的应用《中华内科杂志》2013,52(5):434-439关于冠状动脉内给药的建议

通常在造影后置入支架前给药，在导丝通过病变后或球囊扩张前，可通过指引导管或造影导管给药。研究提示：替罗非班联合血栓抽吸治疗优于单用血栓抽吸，冠状动脉血流改善和心电图ST段降低更显著。推荐剂量：10-25ug/kg推注，可分次推注，此后静脉滴注0.15ug/kg/min，维持36小时或适当延长。替罗非班治疗冠心病中国专家共识（2013年）替罗非班使用方法静脉内给药PCI患者：建议起始推注剂量10-25ug/kg（3分钟内），维持滴注速率0.15ug/kg/min，通常维持36小时，可适当延长。肾功能不全患者需调整剂量，肌酐清除率<30ml/min的患者剂量减半什么病人用：中高危患者获益更多中高危血栓风险/低危出血风险，拟行PCI的患者推荐常规使用什么时机用：早期应用获益更多急诊PCI：造影之前尽可能早（如急诊室）择期PCI：术前4~6小时以上（替罗非班达到稳态作用）最好出血风险较高的患者：不推荐术前使用，术中评估血栓出血风险决定总之，对替罗非班的使用我们强调早有计划！我们的经验和建议小结冠状动脉内给药的研究证据择期PCI患者的使用和用药最佳治疗方案与新型口服抗血小板药物的联合应用中国专家：有发言权、有责任！任重而道远……尚待研究总结的问题：Thanks！2021/7/99、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Fr