无创通气的临床应用

无创呼吸机的临床应用安徽省立医院重症医杨田军为什么要选择无创通气Ithastheadvantagethatitcanbeappliedintermittently,avoidstheneedforsedation,andallowsthepatienttoeat,drinkandtalk.TheincidenceofnosocomialpneumoniaduringNIVislowerthaninintubatedpatients.Non-invasiveventilationhastheadditionaladvantagethatitcanbeusedwithsuccessoutsidetheintensivecareunit(ICU),therebyreducingthedemandonICUbeds.无创正压通气治疗成功的关键点KeystothesuccessofNPPVandtoimprovingclinicaloutcomesofpatientswithacuterespiratoryfailurearecarefulpatientselectionandawelldesignedclinicalprotocolbecausefailureofNPPVonlydelayspotentiallymoredefinitivetherapywithinvasiveventilation.Thorax.2001;56:708-712疾病建议哮喘持续状态虽然有研究显示NIV能减少呼吸功和改善血气，但不推荐对该类患者试用无创通气COPD急性加重期对于严重患者而言，无创与有创疗效相当。早期试用无创失败不会增加患者死亡率COPD稳定期有效减少加重的严重程度，改善生活质量神经肌肉疾病不推荐在疾病的急性期使用无创通气，然而在疾病的发展过程中无创能有效降低呼吸负荷阻塞性呼吸睡眠暂停综合征无创通气的绝对指征无创通气的适应症无创通气的适应症疾病推荐意见免疫抑制状态无创通气能降低VAP的发生率，故首选急性心源性肺水肿强烈推荐，然而，如果患者在经过一小时治疗五改善后立即更换有创重症肺炎虽然无创能降低呼吸功，但不利于痰液引流和氧气弥散，不推荐首选ARDS氧合指数小于150毫米功能者不推荐，如果双肺渗出不明显、氧和指数大于200mmHg首选无创外科术后首选无创创伤首选无创，尽早使用ProtocolForNIVUseInAcuteRespiratoryFailure步骤1患者选择步骤2初始评估并设定治疗目标病史、诊断、疾病的严重程度（SAPSIIscoregreaterthan34）步骤3

3.1设置参数OSA患者最初EPAP设定为呼吸肌能设定的最小值，其他患者设置为5厘米水柱，如果患者低氧血症不能纠正可逐步增加。IPAP最初设定为8厘米水柱，根据患者的耐受程度、呼吸频率等参数，逐渐调节以达到最大同步化，满足SpO2between88%-90%。3.2.对于对气流要求不严格或者轻度低氧血症或者可以使用鼻罩，而如果患者不能自觉用鼻腔呼吸或者缺氧比较严重者建议用面罩。甚至全面罩步骤4监测4.1患者甚至、呼吸节律、呼吸肌参与程度、有无出汗、自觉症状情况。4.2血流动力学参数。4.3血气分析如果患者呼吸节律等明显改变，则治疗一小时后复查血气，如有以下指标立即改为有创（pH<7.2

GCS<11分）步骤5调节5-20分钟做一次调节，调节达到的目标为氧分压55毫米汞柱以上，二氧化碳分压逐步下降过程，但IPAP不要超过25厘米水柱。问题及解决办法患者不能耐受及幽闭恐惧综合征患者能耐受，但不能达到治疗目标

1潮气量尚可，但二氧化碳分压得不到改善

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IPAP值已经设置较大，但潮气量不能满足需要，尤其对于COPD患者撤离正压通气时无创通气的使用时机如何撤离无创通气

患者不能耐受及幽闭恐惧综合征爱与耐心是世界进步的希望---罗曼罗兰记住，记住，对这个世界要有耐心-----魔兽世界矮人语患者不能耐受和幽闭恐惧综合征依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受正确的顺序是：先单独带好面罩，适应一段时间，然后开机接管路10患者不能耐受及幽闭恐惧综合征压力上升时间（rise

time），指施加于气道开口处的压力由EPAP上升至IPAP所需的时间，并不是指吸气时间，其与吸气时间总和为吸气相时间。对于初始流速要求高的患者（如COPD)建议将压力上升时间设定在100毫秒左右，而对于需要气体在肺内重新分布的患者建议设定在200毫秒以上，但要注意，设定过高有导致早期空气饥饿可能。无创呼吸机吸气相向呼气相的切换为流速切换如果患者仍不能配合可以镇静吗？患者潮气量理想的情况下二氧化碳得不到改善甚至恶化的原因分析肺分钟通气量不等于肺泡分钟通气量慢性阻塞性肺病患者解剖无效腔增大（肺泡扩大，导致包绕肺泡周围的血管闭塞），对策：尽量延长呼气时间后增加呼吸频率。面罩内二氧化碳被重复吸收

与有创机显著不同的是：无创机经过鼻/面罩给患者供气。随压力的高低变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀-收缩现象，产生的空间差值没有进入患者肺内但会被机器计算到“潮气量”里，所以机器显示的潮气量为“假潮气量”。另外面罩增加解剖死腔及重复呼吸，能进行气体交换的量比机器监测出的潮气量要小得多。正确方法：目前缺乏对“假潮气量”的估算研究。使用无创时，可在机器监测潮气量基础上增加一定水平为参照值，重点观察患者的改善情况。16二氧化碳降低不理想—重复吸收面罩/呼气端口设置：设置合适的面罩和呼吸端口可以测定完整的漏气数据以及精确的潮气量和分钟通气量呼气口测试：当呼气口选择PEV（平台漏气阀）或“其它”时，需进行呼气口测试增加面罩漏气能降CO2

吗？控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，除了有意漏气（intendedleak-排气阀正常漏气）外，其它漏气都应该尽可能避免或减少，尤其是面罩和患者面部接触处的漏气通常，有意漏气就足以让患者呼出的废气及时从面罩内充分排出，而不会发生重复呼吸现实情况是，很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。漏气有很多危害可以直接导致无创通气治疗失败面罩漏气阀漏气量和压力的关系□：SOMMOplus(Weinmann,Hamburg,Germany)；▲：ComfortFull(Respironics,Nantes,France)；△：MirageActivaLarge(ResMed,SaintPriest,France)；▽：IQ50293(Breas,SaintPriest,France)；■：Flexifit407(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；▼：UltraMirageFullFace(ResMed,SaintPriest,France)；

：UltraMirage(ResMed,SaintPriest,France)；●：ProfileLite(Respironics,Nantes,France)；◆：Flexifit432(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；○：JOYCEFullFace(Weinmann,Hamburg,Germany)。

Effectofmanufacturer-insertedmaskleaksonventilatorperformanceEurRespirJ2010;35:627–63622多大有意漏气可以避免重复呼吸？国外有专门研究证实只要漏气量超过22升/分就可以避免重复呼吸实际上通过推算基本上就可以确定可以避免重复呼吸的漏气量。Vt除以呼吸时间就可以计算出可避免重复呼吸的有意漏气量（即排气阀排气量），22升/分相当于370mL/s另外，由于无创通气时很难做到一点非有意漏气（特别面罩和患者面部之间的漏气）都没有，实际漏气量通常都超过22升/分。从上图看出在4cmH2O压力时，大部分面罩漏气量都在20升/分以上，所以根本就不用担心会出现重复呼吸氧气接入位置氧气接入点对治疗的影响氧气注入点离面罩较远，同一吸氧流量下，患者的血氧饱和度越高；达到相同的血氧饱和度所需的氧流量越低。如果氧气注入点置于面罩之上，更利于排出二氧化碳，对高碳酸血症和通气状况有一定改善趋势。原因1.呼气阀在面罩上，如果氧气注入点也在面罩，无疑，氧气更易被漏出；如果患者呼吸急促，意味着很多的氧气将被随呼出气流漏出。2.如果将氧气注入点置于管路上，则给空气氧气混合留下时间，注入点离呼气阀越远，也就是说离面罩越远，氧浓度显然越高。所以，对于急性低氧型呼吸衰竭，尽量选取氧气注入点在呼吸机出气口，远离面罩，更易纠正低氧血症。将氧气注入点接在面罩上，无疑对高二氧化碳血症的患者有益，因为将对面罩的死腔气体形成冲洗效应，避免co2重复呼吸！ 压力水平已经够大，但潮气量不理想有效的IPAP-EPAP的差值是决定有效潮气量的关键，II型呼吸衰竭一般来说差值应在10cmH2O以上患者因素：漏气、气管严重痉挛、静默肺、气道内分泌物太多呼气触发灵敏度问题呼吸机的性能问题：触发延迟、无效触发还可能有其他因素吗？1

COPD患者动态肺过度充气的存在导致功能残气量显著减少，此时试图维持正常潮气量是不准确的，对策：调高EPAP，延长呼气时间前提下增加呼吸频率2合并有中枢性呼吸睡眠暂停的患者，当患者睡眠时无自主触发，仅靠压力作用强行将气体压力面罩内，此时面罩内气体形成湍流，对策：唤醒、增加IPAP或者建立人工气道

AVAPS模式：平均容量保证压力支持模式，此模式可以设置目标潮气量，呼吸机自动从设置的最大、最小压力之间选择一个合适的值来达到预设潮气量。

同S/T模式一样，如果患者在频率设置确定的间隔内不能触发呼吸，呼吸机将利用设置吸气时间触发强制呼吸拔管后序贯无创的时机程序化撤离无创评估1呼吸频率小于30次每分2心率小于110次每分3代偿后ph值大于7.354

GCS大于13分程序化撤离无创通气第一天第二天第三天第四天无创时间尽