大湾门站案例

输配管理站大湾门站讲解人：王文疆2014年2月20日案例前因后果应急处理情况事故潜在危险警示和教训反思和改进事件分析案例事件前因后果现场应急处理情况案例事件潜在危险警示和教训反思与改进事件分析一、案例事件前因后果2013年10月28日23时左右发生时间五星北路小彩门阀井发生地点10月28日南湖北路煤改气管线碰口，需置换青年路至28号杆次高压管线，管线置换完开始放散时，五星北路小彩门阀井DN50放散阀连接放散管发生脱落，造成泄漏。事件概况事件发生路段事件起因2013年10月24日南湖北路次高压煤改气阀井开始碰口施工，因现场焊口检测不合格，24日14点至28日五天内一直反复焊接，现场置换人员一直随同待命，直至28日晚23点焊口检测合格才开始置换。置换完毕由于管线阀井球阀关闭不严，要求青年路阀井、小彩门阀井、河滩辅道阀井、28号杆阀井关闭，对次高压管线进行放散排空，放散地点选择了地理位置和环境较适合放散的小彩门阀井和红山调压站。放散过程中，五星北路小彩门阀井DN50放散阀连接放散管发生脱落，造成气体泄漏。碰口位置

案例事件经过28日23时开启河滩辅道DN300球阀进行置换23：10开启28号杆次高压管线阀井DN300球阀23：40小彩门阀井放散管脱落，造成泄漏，现场向上级报告情况29日零时开始抢修，关闭河滩辅道阀井、28号杆阀井29日3:30抢修完毕1、小彩门阀井放散阀连接放散管发生脱落后，人员无法控制，致使气体大量涌出，并伴随啸叫声，阀井周围形成了重大危险源，易发生燃爆；2、放散管无法控制、阀井较深人员无法下井关阀门，致使天然气能源大量损失，造成资源浪费；3、强力的啸叫声和伴有四氢噻吩臭味天然气的传播，使周围居民产生心里恐慌，造成社会负面影响。

案例事件造成的后果二、现场应急处理情况1、当发现小彩门阀井放散阀崩裂时，放散管在压力的冲击下掉入阀井，由于该阀井深度达4.5m，此时人员已无法直接下井，经请示上级领导并报告调度中心，同意关闭河滩辅道阀井球阀，等待抢险队到来。2、抢险队到达现场后，检查天然气泄漏浓度，封闭现场，对管线逐步降压。3、观察管线压力较小时，安全员带呼吸器下井检查放散球阀，并关闭阀门。应急处理过程三、案例事件潜在危险若泄漏后遇火源假设一事件发生时，氮气已基本从管线中排出，操作人员无法控制放散阀、放散管，无法下井关闭球阀，而此时管道内的天然气仍在泄漏，若浓度达到爆炸范围内时遇火源，泄漏的天然气被引燃，则必定会造成大范围的爆炸，其所带来的人员伤害和财产损失是无法估量的。

遇火源

浓度达到爆炸范围泄漏发生爆炸若泄漏时人员下井假设二泄漏事件的发生是突然的，若此时指挥人员判断错误，出现泄漏时急于处理现场情况，下令作业人员下井关闭阀门，那么当放散阀崩裂、放散管脱落时，阀井中会充斥大量泄漏气体，而此时阀井中泄漏气体的压力和浓度也会很高，极有可能造成人员的窒息死亡或者高压冲击伤亡。

放散阀处泄漏

作业人员下井关阀发现泄漏人员伤亡假设……假设……我们不敢再想假设因为假设的事情一旦发生后果将会不堪设想！！！四、警示和教训事件原因分析1.置换完毕进行放散的过程中，操作人员将河滩辅道阀门全开后即赶往小彩门阀井，未按要求作业，致使管道内气体的压力升高过快。当压力超过小彩门阀井放散阀连接管所能承受的压力时，无法及时切断上游管网流量，导致放散阀崩裂。2.河滩辅道、五星北路小彩门阀井下球阀规格均为DN300，放散时连接管固定得不够牢靠，发生脱落。间接原因直接原因1.置换前现场操作人员未全面了解现场工况。2.由于南湖北路煤改气阀井碰口焊接不合格问题，现场操作人员一直随同待命，体力有所影响、思想有所松懈。事件原因分析1.管理者缺乏对紧急事故发生的预判能力。2.现场作业人员缺乏紧急事故的处理经验，通讯联系不够紧密，事发前期未注意观察放散时压力的变化。客观原因主观原因事发当天天气恶劣，下雪路滑、路况较差，置换前后阀井及放散阀井相距较远，且当天在置换现场操作的只有一名安全员和三名作业人员，河滩辅道阀井和小彩门阀井两处人员安置不够，无法全面掌控置换情况。借助于定性安全评价对隐患部位加以观察,对发展变化规律了解，科学地进行分析、判断及处置；运用定量安全评价对隐患的资料加以分析，按有关标准，应用科学的方法辨别严重程度。安全评价及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在公司自下而上的管理模式下进行有效沟通；进一步获取隐患一手资料，通过与安全、技术部门的横向沟通，完成隐患处置环节的有效搭接；信息与沟通适时制定计划性策略，以此充斥主观判断的带来的危害；遵循生产规律的前提下，充分发挥管理方面的组织和协调职能。安全管理如何做好隐患处置工作防控联动机制提前发现；提前防范；及时预见。过程控制平台前瞻性策略贯穿生产全过程；工作始终如一；及时监控处置。生产场所全覆盖；全员岗位参与；自下而上反馈。超前性原则全过程原则全岗位原则如何做好基础安全管理工作严格遵守各项安全操作规程、作业指导书，杜绝“三违”现象的发生，提高自我防范意识。以管理标准化、操作标准化、现场标准化为核心，把控各项生产环节，规范作业现场安全警示和防护要求。及时更新、识别和获取危险源信息，及时上报事故隐患，通过可防可控的前瞻性策略，提高处置隐患的预判能力。警示和教训警示和教训管线放散时选择合理的放散地点，避免人流、路灯等，放散管应固定牢靠，并配备监护人员共同作业。紧急情况发生时不能慌乱，作业人员首先观察现场实际情况，做出最有利、最及时的判断。事故应急预案应设置合理的紧急处置措施，具有可操作性，日常工作中多进行不同预案的演练，强化紧急事件处理能力。五、反思与改进1、应加强学习安全生产法及公司各项规章规程、作业指导书，关于重点生产环节要求的部分应加强宣贯力度，并实时检查具体工作情况；2、强化安全风险管控能力，提高隐患预判能力，及时获取安全隐患动态，制定合理的应对方案，并要求全员学习；3、积极开展各业务相关的培训活动，培养基层员工的学习能力、善于发现问题的能力、解决问题的能力；4、加强班组建设，日常工作相互监督，获取资料共同学习，提高班组成员的安全意识。

反思一：我们还有哪些管理不到位的地方？1、严格把控重点生产环节的制度执行情况，严格要求每位员工，并将责任落实到人；2、加强安全隐患的排查，要求每班成员清楚安全隐患情况，在日常巡检过程中严格监控重点隐患部位，对于能够整改的必须及时整改；3、做好设备、设施的定期维护保养工作，确保设备在安全状态下运行；4、加强基层员工技术知识和操作能力的培训，提倡共享资源、分享经验。

反思二：在安全管理和技术管理上还有哪些需要改进之处？1、加强巡检力度，避免巡而不检、经验主义的懒惰思想；2、建立隐患排查治理联动机制，及时跟踪、整改、