唇腭裂麻醉进展

唇腭裂手术麻醉

上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科小儿唇、腭、齿槽裂整形小儿生理解剖特点小儿呼吸道的解剖特点头大舌大颈短喉头高鼻腔窄枕部大环状软骨狭窄与成人相比，小儿气道最窄处在环状软骨而非声带气管直径狭窄小儿与成人呼吸参数比较呼吸参数婴幼儿成人呼吸频率（次·min–1）

潮气量（ml·kg–1）死腔（ml·kg–1）

每分钟肺泡通气量（ml·kg–1·min–1）

功能残气量（ml·kg–1）氧耗量（ml·kg–1·min–1）30–50

7

2–2.5

100–150

27–30

7–912–16

7

2.2

60

30

3临床意义：吸入麻醉诱导更快，苏醒更迅速小儿肺泡通气量大，适合吸入诱导潜在缺氧、二氧化碳蓄积的可能潮气量小（6～7ml/kg）频率快（30～40bpm）有效肺泡面积少（成人1/3）耗氧量增加（成人2倍）呼吸储备能力下降呼吸道无效腔大容易缺氧和二氧化碳蓄积！

心脏

心脏大，新生儿期心胸比率>0.5心排血量

新生儿期比成人高30%～50％，至1岁与成人相似

血容量

新生儿为85ml/kg，婴儿为80ml/kg14岁时降至65～75ml/kg，接近成人循环系统特点理想血压收缩压（mmHg）=年龄(岁)2+80心率

小儿循环功能代偿主要靠增加心率

手术麻醉期间心率增至180200次/min，短时间内无需处理手术麻醉期间发生心动过缓，常提示有危险因素存在循环代偿依靠心率增加新生儿浓缩和保水功能较差，至2周岁始接近正常新生儿38.5（16.7～60.3）15～606月110（94～127.5）250～45012月117.5（86～207）500～6003岁125（89.4～164.6）500～600

成人1251000～1500肾小球滤过率尿量

（ml/min.1.73m2）

（ml/24h）泌尿系统特点易发生酸、碱、电解质紊乱诱因多为呕吐、肠液丢失、高热、饥饿、肠梗阻等酸中毒与脱水常同时存在肾脏调节功能不足

●胃和小肠排空慢●胃肠道缺乏肌肉及弹性纤维造成腹膨隆●吸吮、吞咽频繁、加压呼吸使空气入胃婴幼儿易发生胃肠胀气而影响呼吸婴幼儿易发生反流、误吸造成呼吸道梗阻●贲门括约肌张力低●咽喉反射不完善消化系统特点低温高热体表散热面积大(成人2～3倍)出汗和寒战机能不健全手术麻醉因素影响麻醉药物、室温低、体表暴露、输血输液、过度通气术中室温过高灭菌单覆盖过多麻醉前颠茄类药物体温调节系统的特点BECDA长时间进食不良，营养情况差，慢性脱水和贫血体格、智力发育迟缓，常伴有其他先天异常常伴有气道和口腔结构异常外表丑陋、多次手术、心理创伤患儿手术麻醉耐受力下降慢性缺氧、心肺功能受损麻醉计划制定麻醉诱导方案和气管插管方式术中循环管理、输血输液术前访视，熟悉外科操作复习病史、体格检查和气道评估体温监测术后苏醒、拔管、并发症处理、镇痛麻醉前访视和用药复习病史进行体格检查完善实验室检查麻醉前访视

年龄越小,手术麻醉风险越大

早产儿术后严重并发症发生率高于足月儿

婴儿选择性手术安全年龄

出生前孕龄＋出生后年龄大于44周手术的安全年龄体重>10磅血红蛋白>10g/dl白细胞计数≤10000/mm3决定唇腭裂手术时机肛温38℃以上急性上呼吸道感染严重心肺功能不全严重水电解质紊乱严重贫血以下情况暂缓手术重点麻醉前访视重要脏器畸形气道困难手术麻醉耐受力呼吸道感染和严重贫血等有无重要脏器先天性畸形唇腭裂伴先天性心脏病发生率高达3%-7%以单纯的房间隔和室间隔缺损最为常见

唇腭裂畸形和近150种综合征相关以以颅颌面畸形综合征为多见

全身多处均可发现畸形

Pierre-Robin

综合征

具有小颌、腭裂和舌后坠等畸形

Klippel-Feil综合征

具有脊柱融合、颈胸椎侧凸和高腭弓等畸形有无气道困难重要脏器畸形尖头或短头有突眼、眶距增宽腭裂并指（趾）可伴脑积水、心血管畸形、多囊肾等Apert

综合征小颌腭裂舌后坠常伴有脑积水Pierre-Robin综合征Treacher-Collins综合征下颌发育不全咽腔狭窄打鼾Klippel-Feil综合征脊柱融合颈胸椎侧凸高腭弓Crouzon综合征需警惕有发生围术期气道困难的潜在危险Pierre-Robin综合征小颌和舌塌陷Crouzon综合征上颌骨后缩和鼻后孔闭锁Down氏综合征大舌畸形Treacher-Collins综合征小颌畸形软骨发育不全致鼻后孔狭窄明显颅面畸形或比例不协调上呼吸道梗阻警惕潜在的困难气道喂养困难营养不良发育迟缓贫血轻度慢性脱水手术耐受力下降呼吸道感染导致麻醉管理困难呼吸道高敏感性炎性反应使得气道敏感性增加，会造成咳嗽、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸暂停等分泌物大量分泌物阻塞气道并激惹而发生高敏反应高热体温升高增加耗氧量，使机体出现代谢异常主张至少感染症状消失1个月后再手术慢性鼻液溢与呼吸道感染的鉴别诊断发热、咳嗽、肺部干湿罗音血白细胞计数增多残余影响可能会持续数周急性呼吸道感染呼吸道感染6个月以下：4h6个月～2岁：6h大于2岁：8h成人：8～12h也有主张术前2～

3h清流质，可避免脱水手术前禁食水

6个月会因离开父母、陌生环境等感到害怕1岁开始有一些初级简单的心理活动外观的丑陋语言功能的异常手术麻醉的体验与回忆减少麻醉用药量维持生理状态稳定减少术后并发症抑制不良心理活动心理准备麻醉选择和管理麻醉选择管理特点静吸复合全身麻醉能较完全消除手术疼痛与不适可实施气管内插管便于较好控制机体反应能完全解除病人焦虑感可达到良好的顺行性遗忘效果现代医学的发展麻醉药物和技术更新监测手段提高越来越多病人在全麻下接受手术吸入麻醉药非去极化肌松药麻醉性镇痛药平衡麻醉技术气道刺激反应性小可用于吸入诱导对呼吸、循环影响小麻醉深度可控，苏醒迅速反流误吸发生率低价格便宜小儿理想的吸入麻醉药化学名为氟甲基-六氟-异丙基无色透明、有水果香味无刺激性的挥发性液体相对分子量200，沸点58.6℃临床使用浓度不燃烧、不爆炸溶解度低，血/气分配系数仅0.63新型吸入麻醉药七氟烷可以减少喉痉挛和心律失常的发生率。可以扩张支气管。是一种较好麻醉诱导药物。适用于哮喘儿童的麻醉诱导。适用于气道敏感的患儿LindaJ,Mason.ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures,2006:148.BrittaS.etal.Anesthesiology,2008,108:216–224.七氟烷降低气道敏感患儿的气道阻力。地氟烷增加此类患儿的气道阻力。使用七氟烷是相对比较安全的。七氟醚吸入诱导Baum,etal.AnesthAnalg,1997,85(2):313-316.使用标准呼吸回路无需预充回路蒸发罐将七氟烷开至8％新鲜气体流量6L/min（纯氧或加笑气）正常通气（平静呼吸）观察睫毛反射和下颌松弛程度新生儿、婴幼儿腹肌胸肌发育差，很少使用儿童全麻时常用肌松药多用罗库溴铵、阿屈可林、维库溴铵等肌松剂常被用于小儿复合麻醉和术后镇痛

吗啡:0.1mg0.2mg/kg(iv)20min30min达峰值作用持续4h6h

芬太尼:2µg5µg/kg(iv)

镇痛强度为吗啡的75125倍

2min5min达峰值作用持续30min麻醉性镇痛药维持气道通畅便于实施人工通气便于实施吸入麻醉便于远距离气道管理气管插管的目的气管导管和插管路径选择唇腭裂手术选择经口插管一般选择带套囊导管导管应妥善固定，必要时外科固定术中定期听诊呼吸音和监测血气小儿气管导管的选择（低压高容）成人儿童腭裂对气管插管影响凹陷处垫纱布选用宽边的Miller喉镜左侧置入咽喉镜SenI,KumarS,BhardwN,etal.Pediatr

Anesthe2009,19:159–163.左侧置入喉镜腭裂手术口插管固定手术第1小时（10～15）ml/kg随后每小时用量为基础需要量（2～4）ml/kg手术需要量（2～4）ml/kg能量补充输注葡萄糖液（4～6）mg/kg/min术中液体管理手术失血情况手术出血量单侧唇裂修复双侧唇裂、腭裂修复齿槽裂修复复杂的颅颌面畸形20ml~30ml

50ml~100ml

100ml~150ml

50%以上完全清醒咽喉反射完全恢复足够的潮气量和每分通气量呼吸空气20min后SpO2或血气指标正常脑电双谱分析（BIS）判断苏醒程度简便、有效美国FDA指定的判断大脑皮层镇静深度的唯一指标麻醉苏醒麻醉并发症术中知晓拔管后呼吸道梗阻低温，苏醒延迟PONV苏醒期躁动恶性高热（我院曾发生过两例）氯胺酮麻醉后幻觉

表现为轻度定向障碍或类似谵妄的明显精神异常一种精神分离、被再造了个性的状态

●通常，成人更容易发生

●麻醉苏醒期内较为严重

●低剂量单次给药发生率较低

●术前给予苯二氮卓类药物可使发生率明显降低精神异常一份对10000例手术病例的调查报告显示术中知晓并有记忆的发生率为10.5∶10000(约占0.1%)发生原因术中缺乏一定的麻醉深度、中枢抑制程度不够所致主要危害●手术创伤对患者造成的精神损害●牵涉到有关法律诉讼方面的问题术中知晓全麻结束后超过2小时意识仍不恢复

原因●麻醉药物应用不当

●体温降低

●心排量降低●低血压和低氧血症

●代谢功能紊乱

●严重水电解质紊乱苏醒延迟预防●注意药物的合理使用及配伍

●避免发生低温

●积极纠正水、电、酸碱平衡紊乱●维持心、肺、肾功能稳定治疗

●维持呼吸道通畅和血流动力学平稳

●寻找病因，针对性处理

●适当拮抗苏醒期躁动身体方面精神方面肢体的无意识动作粗暴动作语无伦次哭喊和呻吟昏迷患者出现人机对抗兴奋定向力障碍妄想思维强烈和激动的情绪CohenIL,GallagherT,PohlmanAS,etal.CritCareMed2002,30(Suppl1):97-123.苏醒期躁动机制——术后痛觉过敏小手术，尤其是短时间手术，苏醒期麻醉作用逐渐消失，而麻醉时镇痛药物还未发挥作用，患者发生疼痛反应,进而交感神经系统兴奋而发生躁动。苏醒期躁动机制——麻醉药物特性异氟醚、七氟醚证实有明确的脏器保护作用，但苏醒期躁动远远高于其他吸入麻醉药和静脉麻醉药，可能和药物本身特性有关。与手术有关因素——手术部位成人术后躁动发生率与乳腺手术、腹部手术有关小儿术后躁动与耳部手术、眼科手术和咽喉部手术有关与麻醉有关因素——吸入麻醉药七氟醚麻醉最主要的缺点是苏醒期躁动,而且发生率非常高,为50%-80%。其确切机制仍然不十分清楚,可能与术后痛觉过敏与药物特性相关。地氟醚与七氟醚相似，异氟醚也是苏醒期躁动的诱发因素Voepel-LewisT,MalviyaS,TaitAR.Anesth

Analg2003,96:1625–163