心外术后血流动力学监测与心功能维护(2013陆总)

心外术后血液动力学监护与心功能维护

广东省人民医院心外重症监护病区曾嵘心脏术后管理内容血液动力学监测1心功能维护2呼吸管理3出凝血管理4体温控制65水、电解质、肾功能营养支持7并发症处理4血液动力学监测详细了解病史发现异常血流动力学判断异常原因相应处理保证所有或重要器官足够的灌注器官灌注是否足够心排出量是否正常血流动力学监测手段血液动力学监测监测项目无创监测EKG（心率、心律、S-T段）、NBP、

SpO2、体温、ETCO2等心脏彩色多普勒有创监测ABP、CVP、CO、PAP、LAP、RAP、SvO2、乳酸等Swan-Ganzs、PICCO尿量、胸引量、腹腔引流量正确解读测量数据按照病理生理学机制、变化制定相应治疗方案持续有创动脉血压低血压通常是病理性的，反映心血管功能低下脉压差增宽不表示正常或偏高的心排量PDA、APW、AR、B-T分流外周动脉搏动减弱见于血管收缩或低心排血压心排心管阻力血压与心排的关系经胸心内置管监测不同的有创监测可获取不同方面的资料每项有创监测都存在潜在的风险CVP影响中心静脉压的因素中心静脉的容量和流量心脏充盈时右心室的扩张性和收缩性中心静脉的舒缩活动三尖瓣返流胸腔内压

单凭CVP的测定，不能真实反映左心室情况可能导致错误的结论漂浮导管CVPBALLONPCWP/PAPCOSwan－Ganz容量测定的理论依据前负荷心室结构正常舒张末室壁张力LVEDV心室顺应性正常LVEDP4~12mmHg(8mmHg)LAP无二尖瓣疾病4~12mmHg(8mmHg)PCWPPAC位置正确5~15mmHg(10mmHg)Swan-Ganz导管的波形右房压右室压肺动脉压肺毛细血管楔压1～10mmHg15～30/0～8mmHg15～30/5～15mmHg5～15mmHg肺动脉压监测持续监测PAP变化诊断治疗反应性肺高压及危象测定PvO2反映组织氧供/氧利用关系<30%提示CO明显下降和组织氧输送不足SaO2>80%,与RA阶差>5%，示L→R分流?带热敏电阻探头导管测定心排量PICCO脉搏指数连续心输出量监测主要测量指标心排（CO）持续测定心排（PCCO）测定容量GEDV（globalEnd-DiastolicVolume)EVLW（ExtravascularLungWater，血管外肺水）PBV(pulmonaryBloodVolume，肺血管容积）每博出量变异、心肌收缩指数Swan－Ganz与PICCOPICCO操作较简易PICCO并发症相对较少Swan－Ganz以PAP、PAWP及CVP来评价血管容量和心脏前负荷的状况；PICCO以GEDV来评估从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息可用于儿童与婴儿混合中心静脉血氧合饱和度SvO2

(60-80%)<50%，提示CO↓<30%，提示CO↓和组织氧输送不足,血清Lac水平↑测RA、PASvO2，阶差>5%L→R分流?SaO2-SvO2>40%提示CO下降，组织氧输送不足（SaO2-SvO2）/SaO2:氧摄取率反映氧输送和氧需求的关系>50％死亡率↑连续性SvO2监测意义更加重大14左房压确切反映左心前负荷最直接的有效循环血容量指标直接反映LV和MV功能避免气体和血栓进入造成栓塞拔除左房测压管前保留有胸腔引流管LAP升高原因lv功能不全；左室舒张末压↑；左室收缩功能↓MR/MS/LVOTO/AR残余左向右分流心律失常；房室起搏不同步心脏压塞容量补充过多过快LAP的临床意义乳酸监测血中乳酸含量变化率<0.75mmol/L.h组织灌注的指标低心排往往与组织灌注不足相关联Lac的变化趋势比单一的数值更能预测病人预后心排量提高后，Lac应逐渐下降持续性血Lac上升及反复性酸中毒提示预后不良超声心动图心包填塞血容量是否足够是否存在结构异常评估心脏收缩和舒张功能EF：55%~75%FS心排量的计算和热稀释法的结果相近组织Doppler分析经食道超声心动图HOW?心功能维护策略优化前、后负荷尽快诊断残余心脏畸形合理使用改善心功能的药物足够心排，维持足够氧供，防止终末器官缺血去除增加氧耗的因素，减少氧需求寒战、发热、体温过高、心动过速、焦虑、疼痛、术后应激、炎症反应氧耗量的峰值与中心温度存在显著相关性预防低氧血症、贫血、酸中毒决定心排量的因素后负荷心肌收缩力前负荷心率心排量心搏量×心率测量心排的金标准漂浮导管每搏量：舒张末容量–收缩末容量心排量降低的可能因素心功能受损容量不足心率失常心室腔小，顺应性差心包填塞心脏结构异常肺动脉高压其他因素：低体温、内环境紊乱、败血症等治疗措施维持足够有效循环血容量提高心肌收缩力判断心律失常降低前、后负荷解除心包填塞纠正残余心内畸形防治肺动脉高压维持内环境稳定低心排的治疗策略Swan－Ganz血液动力学处理方案前负荷的调整如何判断有效血容量不足治疗措施种类全血、血浆、白蛋白、等渗晶体液疗效观察HR↓、BP↑、末梢灌注改善、尿量↑、LAP恢复正常水平，则CO已足够合适左、右房压依病种、病情而定Fontan、Glenn、TOF

术后需较高右房压Switch、TAPVC

术后左心不能容纳高容量输入量根据心功能分次静注或快速滴注5-10ml/kg，一般20-30min新生儿、ASO、MVP、TAPVC术后、小LV患者扩容切忌过快LVEDP，距离左室越近相关性越好术后由于CPB、输血、低温等影响，充盈压力并不能很好反应LVEDPCVP、PCWP血压随呼吸变化HR增快、BP低出入量尿量↓、胸液、漏出液压肝试验、抬腿试验超声心动图扩容实验利尿措施的应用速尿0.5-1mg/kg/次ivq6-8h0.1-0.4mg/kg/h维持负荷量：1mg/kg布美它尼氨苯喋啶，DCTNesiritide均衡扩张血管（扩张入球小动脉、收缩出球小动脉）利尿排钠、神经激素抑制抗心脏重塑、心肌细胞保护腹膜透析、血液透析提高心肌收缩力药物高剂量儿茶酚胺类药物副作用心动过速增加心肌氧耗量β-肾上腺素能受体下调减弱心肌肾上腺素能反应恶化心室收缩、舒张功能钙剂心衰时细胞内钙代谢异常血管活性药物多巴胺具备DA-1,β,α效应多巴酚丁胺增加心脏收缩力，也增加心率，不增加肺血管阻力肾上腺素兼具β1,β2,α效应强有力正性肌力药物，但同时会增加肺血管阻力米力农：PDEIII抑制剂术后低心排药物治疗进展钙增敏剂MCI-154对慢性缺血性心衰治疗有利（日本）抗休克治疗（中国）左西孟旦对低心排治疗有效（美国）口服/静脉药代学相似（中国）治疗CHF血流动力学改善（中国）精氨酸血管加压素脑钠利肽（BNP）松弛动脉、静脉平滑肌阻断心脏交感神经兴奋性利尿作用疾病诊断、预后的生化指标甲状腺激素术后补充T3可增加心输出量低剂量糖皮质激素回顾性研究：术后24h内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量氢化可的松50mg/m2/day机械支持装置适应症禁忌症体重<1.5-2kg早产<30周神经系统病变或腹腔出血不能回逆的情形严重的多系统器官衰竭(MOF)多重的先天畸形/遗传异常脓血症（败血症）单心室ECMO不能撤离CPB伴有严重肺功能不全肺高压危象治疗不佳严重难治心律失常心搏骤停VAD（心室辅助装置）适用于肺功能未受损患者后负荷的调整后负荷对心功能的影响后负荷↑对新生儿极其不利SVR↑CPB后、心衰代偿期血浆儿茶酚胺持续↑，损害心肌细胞膜-受体Camp系统,-受体密度下调α-受体↑血管收缩与舒张平衡失调选择性应用血管扩张剂常用药物硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油、消心痛等钙离子拮抗剂：尼卡地平、地尔硫唑α受体拮抗剂：乌拉地尔、酚妥拉明磷酸二酯酶抑制剂：米力农ACEI/ARB类口服降压药肺动脉高压及危象处理靶向药物围手术期高血压并发症1.医学综述2008年5月第14卷第10期1510-1512主动脉破裂主动脉夹层颅内出血高血压脑病动脉吻合口撕裂围手术期高血压围手术期高血压易出现严重并发症13

目标管理过程管理风险管理４围手术期血压管理降压药物的选择强调首选某种药物进行降压的观念已经过时为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物

围手术期高血压静脉注射药物中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管