偏执性精神障碍

偏执性精神障碍江西省心理康复中心涂远亮概述在20世纪初，有些精神病患者从临床表现上看既非精神分裂症，亦不是心境障碍，更不能考虑为器质性脑病偏执性精神障碍是一组疾病的名称，而不是一个疾病单元，也叫妄想性精神障碍本组疾病在分类学上存在不同见解，目前比较公认的观点主要包括偏执狂、偏执状态等其共同特点是意识清晰，有较为系统的、持久的妄想，一般无幻觉，人格保持相对完整，社会功能在相当程度上良好患病率为0.03%，一般人群终生患病率为0.05%-0.1%脑力劳动者发病率较高本病多于30-40间起病，女多于男（有的以男性多见）什么是偏执偏执是指病态的自我援引性优势观念过分相信自己的思维偏执是指极端固执、刚愎自用的人格缺陷表现偏激——情绪化——心理问题

偏执——个性化——信念问题超价观念是指由某种强烈情绪加强了的，并在意识中占主导地位的观念有一定的事实基础，因为强烈的情绪存在，而对某些事实做出超出寻常的评价，因而影响其行为其逻辑推理并不荒谬往往与其切身利益有关临床特点是以妄想症状为主要临床相的一组精神疾病妄想具有逻辑性，且有高度系统化的特点，且往往有一定的现实基础病人对妄想的情绪反应是恰当的；如不涉及妄想内容，病人的情感与行为表现正常病人意识清楚，智能良好，人格保持完整多缓慢起病，病程较长，甚至可能是终身的，社会适应良好，一般不导致精神衰退或致残起病多有心理因素，主要是使病人感到不安全的生活事件妄想的特点妄想的内容主要以被害、诉讼（以不公平为主）、钟情、嫉妒、夸大、疑病为多见内容接近现实妄想具有渐进性、系统性、固定性女性较多见，而诉讼、嫉妒妄想多见于男性本病好发于30-45岁的中年人妄想的特点渐进性

开始在性格缺陷的基础上逐渐发展起来，常先有牵连观念，对周围的人和事，均凭自己的臆断，作出妄想性的解释，而患者又会进一步找出依据来“证实”，形成关系妄想和被害妄想系统性

患者述及的妄想内容十分逼真，具有相当的逻辑性，层次分明，甚至难辩真伪，不像精神分裂症病人的妄想是荒谬、离奇和泛化固定性

妄想的长期存在，并不断地加深，使妄想更加固定，很难动摇和消除；而且患者的行为可受到妄想的影响而形成病理性的意志亢进常见的妄想类型被害妄想

坚信被人用一种或一些恶意的方式陷害，包括躯体、名誉和权力方面的受害被害妄想往往与诉讼狂相伴随诉讼狂

患者坚持认为自己受到威胁或迫害，名誉被玷污，权力被侵犯等，因得不到“公正”的解决，而反复诉之法庭，其信念非常牢固，且有逻辑性，若诉讼过程中遇到阻力，则会不屈不挠，毫不退缩案例（1）

有一位战争时期的老干部，现住在省军区干休所。最近30多年来反复写信、或上访，认为自己受到了不公正的待遇，他是有功之人，原来已经决定给他提拔的，只因发生了“文化大革命（1967年）”而给放下了，中央不是已经给很多的人都平反了吗，现在也要给他平反。所以经常不辞艰辛，日夜奔波，不顾饥寒劳苦，宁愿倾家荡产，不停地写信，寄材料给中央领导。都80岁了，仍反复到政府、军分区去上访，现在在干休所也不断地找领导申诉，要为他恢复名誉。

精检：接触交谈好，言语较多，不断地讲述自己以前的功绩，认为“文革”期间自己发挥了很大的作用，保卫了省政府，本应该提拔自己当副司令的（退休时是副参谋长、副师级），突然来了“批林批孔”，把这个事情放下来了，以后自己也是忙于工作给耽搁了。自己也认识邓小平等很多的中央领导，开会时也经常打招呼的。未查及幻觉和其它夸大妄想，对自身的经历表现出明显记忆力增强，无自知力，讲话时无法打断，精神较好，情绪有些激动。常见的妄想类型夸大妄想

表现夸大自身价值、权力、知识、身份和地位，或坚信自己与权威人物或名人有某种特殊的关系，自命不凡、才华出众，自称有惊人的才能和某些独到的发明创造，或称是家财万贯，或能预测未来等疑病妄想

患者对自己的健康过分关注，坚信自己有某一种躯体缺陷或呈恶性疾病状态，因而反复求医、反复检查，客观事实无法纠正其信念常见的妄想类型钟情妄想

患者坚信某异性（多为名人）对自己有爱慕之情，只是没有公开表明心境而已，如果患者进行试探遭到对方拒绝时，反认为是在考验自己的忠贞，更坚信自己的想法是正确的

女性多见嫉妒妄想

患者对自己的配偶不信任，认为其另有新欢，往往采取跟踪尾随或偷偷检查配偶的信件等，甚至在日常生活中限制其与异性交往，有时会对配偶粗暴地质问或虐待

男性多见案例（2）患者刘某，女，42岁，教师，小时学习成绩名列前茅，爱好音乐，在高中期间因身体不好而中途退学。后在小学担任教师工作10余年，尚能胜任工作，但经常与人发生矛盾而多次调动工作。

5年前，校长找其谈心，希望她多与其他老师接触，她则认为校长别有用心，并渐渐不与其他同志接触，同事间关系变得紧张，而她又认为同事是受校长的影响，诬陷自己，称校长在背后整她的材料，处处刁难她，认为是校长未能霸占自己而纠集一些教师在散布自己的谣言，说自己作风不好等，给予反复解释也不能相信。因此，常找上级主管领导反映、吵闹，要求处理校长，近一年甚至多次到市政府上诉，门卫不让进时，曾几次强行冲入大门，拉坏工作人员的衣服，在市长办公室吵闹，在公路上拦市长汽车，被以“妨碍社会治安”而拘留。

精检：接触交谈好，言语较多，不断地描述自己被迫害的细节，认为是校长想霸占她，别有用心，在背后说她的坏话，认为各级领导官官相护，包庇坏人，否认自己妨碍公务，认为自己是去反映问题，交谈时情绪激动，注意、记忆增强，否认自己有精神病。司法鉴定案例病因与机制病前的个性：具有主观、固执、敏感多疑、不安全感、好争论、自我中心、对人吹毛求疵、强词夺理、爱空想、遇事专断、情绪易激动、不能冷静面对现实等特点遗传：约有2%曾患有偏执性精神病

心理社会因素：由于对重大生活事件或心理冲突，不善应对，对事实加以曲解或长期耿耿于怀，进而逐渐形成偏执观念，导致发病

文化背景

病因与机制性格的缺陷，使他们不能接受批评，不能实事求是地对待生活中的遭遇在遇到挫折时即加以曲解，常归咎于他人，形成偏执性人格障碍久而久之，就认为是别人处处跟他作对，把各种事情联系起来，逐步形成了病理性妄想多数学者认为：是在人格缺陷的基础上，遭受不良的精神刺激的影响发展而来病因与机制病人存在神经系统抑制过程不足、兴奋过程占优势的特点——警觉性增高遇到挫折时，神经系统的兴奋过程就过度紧张由于兴奋性过于强烈，而通过负诱导的机制产生广泛性的抑制，阻滞了大脑皮层对它的影响，因而对自己的精神状态缺乏批判，这就形成了系统性妄想疾病分类偏执狂偏执状态感应性偏执性精神病偏执狂患者外貌衣着整洁，日常活动无异常多发于中年，男性约占70%，脑力劳动者发生率较高妄想内容固定、不泛化，思维逻辑形式是连贯的，内容不荒谬，有时接近现实妄想体系往往使患者有强烈心境和带有警觉性患者对妄想坚信不疑，难以听从他人的分析和解释认知功能未受损，也无幻觉若不涉及妄想内容，患者能进行正常的社会活动偏执狂本症是病人与周围发生多次冲突的基础上形成的病前个性有缺陷：表现为主观、固执、自负、敏感多疑、易激动、自尊心过强等因而使他们不能接受批评、不能实事求是地面对生活中的挫折，常归咎于他人自我联系，产生妄想偏执状态多以30-40岁的中年发病，似以女性常见，且未婚者居多其临床表现与偏执狂相似。两者区别在于偏执状态的妄想结构没有偏执狂那样有层次和系统，妄想内容亦不固定，可伴有少量幻觉有学者认为偏执状态是精神分裂症的一种过渡状态

感应性偏执性精神病又称为二联性精神病是发生于特殊情况下的偏执状态，指两个或多个彼此接近的人同时存在类似妄想多见于文化水平较低或过幽居生活的人感应者的才干或地位一般高于被感应者,而被感应者多有依赖性或易接受暗示的性格两者的关系密切，长期生活在同一环境，如姐妹、夫妇、父或母与子或女,兄弟等若将被感应者与感应者分开，被感应者的妄想很快消失或减轻预后好案例（3）

患者王某，女性，已婚，文盲，以前性格内向，为人老实胆小，结婚十余年，夫妻感情好，对丈夫依赖性强。近一年来，丈夫反复诉说邻居用辣椒的气味让他不能入睡、咳嗽、流泪，单位领导带其丈夫到医院诊治，诊断为精神分裂症，建议让其住院治疗，但其丈夫否认有病，说是单位领导诬陷他，是要报复他，而王某对此坚信不移，并大骂单位同事，为此多次到法院告状。丈夫说单位领导和邻居相互勾结，听到他们在说，要让他家断子绝孙，王某信以为真，一天晚上，手持木棍到邻居家，将邻居一人打成重伤而被抓获。

精检：意识清，接触好，能回忆作案的过程，主动述说病中的妄想内容，认为自己不动手，他们就要让自己断子绝孙，这是被他们逼的，要求政府救救丈夫讲的都是事实，不认为丈夫有病，妄想内容与其丈夫的一致，无自知力。司法鉴定案例持久性妄想性障碍（ICD-10）妄想是最突出的或唯一的临床特征妄想必须存在至少3个月必须明确地为别人的个人观念，而非亚文化观念可间断地出现抑郁症状甚至完全的抑郁发作，但没有心境障碍时妄想仍持续存在不应存在脑疾病的证据没有或偶然有听幻觉（片断）无精神分裂症性症状（被控制妄想、思维被广播等）病史妄想性精神障碍（DSM-IV）并不怪异的妄想（即涉及现实生活中所发生的情境，例如被人跟踪、被投毒、被感染、被爱恋、被配偶或情人欺骗、或患者有某种疾病），至少1个月不符合精神分裂症的A标准。注：妄想性精神障碍可有与妄想主题有关的触或嗅幻觉除了妄想或其有关情况外，功能没有明显缺损，行为并不冒险古怪或怪异如与妄想同时发生情感（心境）障碍，其持续时间比妄想的时间短此障碍并非由于某种物质（例如某种滥用药物、或某种治疗药品），或由于一般躯体情况所致之直接生理效应偏执性精神障碍（CCMD-3）症状标准：以系统性妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、夸大、疑病，嫉妒或钟情等内容严重程度：社会功能严重受损和自知力障碍病程标准：符合症状标准和严重程度标准至少持续3个月排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍鉴别诊断偏执型精神分裂症偏执型人格障碍心因性妄想偏执型精神分裂症此型病人虽以妄想为主，但其妄想多与现实无联系内容既不系统又荒谬离奇且往往有泛化现象常伴有幻听；或具有精神分裂症的其他特征性症状社会功能严重受损病程迁延，常导致精神衰退偏执性精神病精神分裂症偏执型好发年龄多见于中年女性多见于20-35岁成年人病前性格偏执古怪、多疑、敏感、内向妄想内容偏执的妄想：嫉妒、色情妄想等、较为系统、比较集中

离奇系统的妄想：关系、被害妄想等、常伴有幻听、思维逻辑障碍，较泛化社会功能不受影响

社会功能严重受损预后内心极度痛苦

肇事肇祸，最终痴呆偏执型人格障碍其行为特点常常表现为：极度的感觉过敏，对侮辱和伤害耿耿于怀思想行为固执死板，敏感多疑、心胸狭隘爱嫉妒，对别人获得成就或荣誉感到紧张不安，妒火中烧，不是寻衅争吵，就是在背后说风凉话，或公开抱怨和指责别人自以为是，自命不凡，对自己的能力估计过高，惯于把失败和责任归咎于他人，在工作和学习上往往言过其实同时又很自卑，总是过多过高地要求别人，但从来不信任别人的动机和愿望，认为别人存心不良不能正确、客观地分析形势，有问题易从个人感情出发，主观片面性大在家庭，常怀疑自己的配偶不忠等等，持这种人格的人在家不能和睦，在外不能与朋友、同事相处融洽，别人只好对他敬而远之。偏执型人格障碍有多疑、敏感等个性特征，但不会形成妄想经反复解释或劝说可能会有些动摇无明显起病界限心因性妄想是应激源长期存在或长时间处于困境中而诱发的症状且妄想的内容常与应激源有一定的联系，具有现实性和容易暴露的特点心因性妄想症预后良好疾病治疗药物治疗心理治疗环境治疗物理治疗：药物治疗无效的患者可以考虑电休克治疗。电休克治疗后仍需药物维持治疗药物治疗尚无对偏执性精神障碍可供选用的药物，尤其对于偏执狂的患者疗效欠佳对于偏执状态的患者，一般同偏执型精神分裂症的治疗，及进行系统的全病程治疗当出现兴奋、激越、攻击或影响社会治安行为时，可采取强制性治疗，也可借某些躯体症状为缺口打开局面，进行抗精神病药治疗躯体治疗通常着眼于改善焦虑或抑郁症状，而不是针对于妄想使用情感稳定剂，特别是有冲动控制障碍、自杀、或有伤他人行为的危险时心理治疗是必要的，但又是困难的这类患者很难建立起良好的治疗关系，所以要以坦诚、友好的态度治疗者不要支持或反对患者的妄想观念，以免强化患者的感觉不要质问、或反复询问“为什么”不要想着马上让