某国道公路改建工程项目检查记录表

监理行政表式索引HYPERLINK施工监理有关表格填报说明……2－4HYPERLINK一、监理报表……5HYPERLINK12.分包申请报告单HYPERLINK13.分段开工计划申请单（段号计划）（行14—1表）.22HYPERLINK16.工程计划进度示意图…25（行19表）47.工程交工证书(行46表HYPERLINK48.工程缺陷责任期终止证书(行47表)………..60HYPERLINK49.工程接收证书(行48表)……..61施工监理有关表格报送说明表号表格名称报送范围填报份数填报时间工程师代表处监理工程师现场监理员业主承包人一HYPERLINK监理理报表行01表行02表记行03表行04表行05表报行06表表试行07表行08表行09表行10表令行11表行12表理二行13表分包申请报告单行14-1表分段开工计划申请请单行14-2表行14-3表清行14-4表工程计划进度示意意图行15表划批施工监理有关表格报送说明表号表格名称报送范围填报份数填报时间工程师代表处监理工程师现场监理员业主承包人行16表划行17表行18表行19表三行20表书行21表行22表行23表行24表2通行25表行26表行27表行28表交（竣工）请验报报告行29表行30表要表行31表验行32表行33表行34表施工监理有关表格报送说明表号表格名称报送范围填报份数填报时间工程师代表处监理工程师现场监理员业主承包人行35表单行36表审行37表行38表行39表行40表行41表行42表金行43表到量行44表付行45表一四行46表工程交工证书行47表工程缺陷责任期终终止证书行48表工程接收证书一、监理报表工地检测、试验统计汇总表（行06表）………12监理日记（行01表）日期年月日天气最高温度0C;最低温度度0C;施工路段：：承包商人员管理人员：人工程师：人测量人员：人试验人员：人其它技术人员人技工：人人普工：人合计：人主要出勤机械型平地机台型推土机台型装载机台型铲运机台型自卸车台型挖掘机台型压路机台型压路机台型洒水车台型搅拌机台型钻机台型羊角碾台水泥砼搅拌站座砼运输车辆砼输送泵车台沥青砼摊铺机台砼喷射机台型空压机台型通风机台型胶轮压路机台型碎石机台沥青砼拌和楼座合计：（台）材料进场动态片石m3砾石m30～20碎石m320～40碎石mm3中（粗）砂mm3钢模m2325#水泥T425#水泥T525#水泥TⅠ钢筋TTⅡ钢筋T高强钢丝T钢铰线T汽油T柴油T沥青T矿粉T未筛分碎石m30～5碎石m35～10碎石m310～15碎石mm315～20碎石mm320～25碎石mm3粉煤灰mm3炸药㎏工作内容路基工程路面工程桥梁工程（接背页）工作内容互通立交工程隧道工程交通安全设施主要试验情况测量情况施工中出现问题以以及不合规范范要求的施工工工艺承包单位提出的问问题：对承包单位问题的的答复：备注监理工程师：监理工程师巡视记录（行02表）工程编号：本表顺序号：工程所在地工程名称工程部位到达及离开工地时间存在问题（包括测测量，设计与与施工诸如工工程位置，高高程，结构尺尺寸，施工工工艺和建筑材材料等）：对施工单位在场人人员口头指示示：问题实际修改后的的追踪巡视记记录复查人：日期：施工单位在场有关关人员签名，并并注明职务签名：职务：日期：监理工程师（或工程师助理）：日期：天气记录（行03表）年月区段号日期气候状况降雨量温度日期气候状况降雨量温度最高最低最高最低1★☆☼☺17★☆☼☺2★☆☼☺18★☆☼☺3★☆☼☺19★☆☼☺4★☆☼☺20★☆☼☺5★☆☼☺21★☆☼☺6★☆☼☺22★☆☼☺7★☆☼☺23★☆☼☺8★☆☼☺24★☆☼☺9★☆☼☺25★☆☼☺10★☆☼☺26★☆☼☺11★☆☼☺27★☆☼☺12★☆☼☺28★☆☼☺13★☆☼☺29★☆☼☺14★☆☼☺30★☆☼☺15★☆☼☺31★☆☼☺16★☆☼☺降雨天数天降雨量总计天平均温度0C注：1.符号表示:晴★;阴☆;雨☼;雪☺。2.在符号上打“√”10年中本月的统计资资料降雨天数降雨量平均温度最大最小平均现场监理：记录：日期：监理月报表（行04表）项目名称：年月份承包单位：本表顺序号：本月气候：晴天；雨天；阴天；雪天监控人员对承建单单位提出问题题的指示和答答复：监控主要情况及处处理状况（含含测试检验次次数和工程中中间检查次数数说明）主要工程形象进度度（土方，石石方，构造物物的本月完成成和开工累计计）：出勤人数技术管理人员人；其中：：测量人；试验人管理人员人；技工人；普工人；合计人出勤主要机械型平地机台；型推土机台；型装截机台型铲运机台；各类自卸车车台；总吨型压路机台；型方块辗台;型空压机台型洒水车台；型砼搅拌机台；型钻机台型挖掘机机台；型发电机台；型钻机台主要材料消耗木材立方方米；水泥：425##吨；525##吨钢材：Ⅰ钢筋吨；Ⅱ钢筋吨；钢铰线线和高强钢丝丝吨汽油吨；柴油吨；沥青吨；地方材料消片石立立方米；碎石石立方米；砾砾石立方米砂砾立方米；砂砂子立方米承建单位提出的问问题：监理工程师：填表人：填报日期：年月日工程质量监理月报表（行05表）年月本表顺序号：设计合同项目名称设计（合同）文号号合同标价（预算）建设单位（业主）建设单位（业主）代代表批准设计（授与合合同）日期施工（承包商）单单位名称施工（承包商）单单位代表开工日期本月计划完成工作作量本月实际完成工作作量计划竣工日期本月工作简要小结结：2.监理工程师师代表或副代代表评价：3.设计增减价价值：4.实际增减价价值：(四)自然灾害统计(一)工程质量的一般评评价:1.受灾情况描描述：2.损失价值：：(二)质量事故统计:3.处理结果：：1.发生原因时时间部位：(五)监理在工作中存在在的问题及其其建议：2.处理结果：：(三)变更设计项目名称称：1.原因：监理工程师：填表人：填报日期：年月日工地检测、试验统计汇总表（行06表）年月本表顺序号：项目名称合同编号施工（承包商）单单位名称监理单位序号检测项目或材料名称单位完成数量规定要求承包人自检监理工程自检评语应检数频率总点数合格点合格率实测值代表值总点数合格点合格率实测值代表值填报单位：填表人：现场监理：填报日期：年月日工地会议记录（行07表）年月日顺序号：第页共页主持人：记录：会议地点：参加者监理人员承包商业主其他人员记录内容：抄送：接下页工地会议记录（行07-1表）年月日顺序号：第页共页记录内容：工作指令（行08表）承包单位：合同号：监理单位：编号：工程项目：结构名称：现场位置：上述工程被接受//不被接受上述工程应立即停停止/应继续进行行承包人应按规范执执行/纠正上述工工程并遵照上上述意见变更更承包人签字：监理工程师签字：日期：日期：检验申请批复单（行09表）承包单位：**公路工程公司第二工程处合同号：A3-2、A4-1监理单位：***国道**段监理代表处编号：08工程项目路面工程工程地点及桩号K194+490～～K195+1180左具体部位基层要求到现场检验时时间：承包人递交日期时时间：监理收到日期时间间：签字：龙琴签字：检验内容：1.压实度：K×0..322=999.0＞97.0合格2.厚度：27/288=96.44%合格3.平整度：74/778=94..9%合格4.纵断高程：67//72=933.1%合格5.宽度：34/344=100..0%合格6.横坡度：35/336=97..2%合格7.强度：合格监理员意见：监理工程师意见：：(本项目可否否继续进行)附件：(质量检验验证明资料)1.压实度合格率1000.0%2.厚度合格率96..4%3.平整度合格率944.9%4.纵断高程合格率993.1%5.宽度合格率1000.0%6.横坡度合格率977.2%签字：7.强度合格率1000.0%日期：工程暂时停工指令（行10表）承包单位：合同号：监理单位：编号：工程项目：结构名称：现场位置：停工依据停工范围停工原因停工日期：年月日时停工后应做如下处处理：承包人签字：日期：监理工程师签字：：日期：复工指令（行11表）承包单位：合同号：监理单位：编号：工程项目：结构名称：现场位置：复工依据复工范围复工原因复工日期：年月日时复工后应做如下工作作：承包人签字：日期：监理工程师签字：：日期：工程质量事故处理报告单（行12表）承包单位：合同号：监理单位：编号：工程项目：结构名称：现场位置：事故发生时间事故原因：事故性质:事故损失:应急措施:处理意见：承包人签字：日期：监理工程师签字：：日期：HYPERLINK12.分包申请报告单HYPERLINK13.分段开工计划申请单（段号计划）（行14—1表）…….22HYPERLINK16.工程计划进度示意图……………..25态………表（行19表）………HYPERLINK建工程进度表（行119表）项目名称：承包单单位：合同号号：截止日期：年月日监理单位：本表顺序号号：业主：由k0000＋0000.00至至k00000+000..00止;全长kmm开工令日期合同总价100%80%60%40%20%0%合同期限暂定金额合同完成日期工程量清单金额时间延长工程变更修改合同完成日期期估计最终金额清单号工程名称合同金额（元）单价占合同价%单项完成%完成占合同价%按月计划与实际完完成（%）年年年123456789101112123456123456789101112总计123456789101112123456监理工程师收到日期：年月日实际进度累计%%备注：月计%%计划进度累计%%月计%%承包单位：负责人：复核：编制：监理理工程师：设建索书…2报…2证…行…21知…62…行申…行核…"…02…要表检验质行览…8……行…单单…4…3……行…行…0……行…金一到量达表付行一一段工中间支付证书（行22表）项目名称：承包单位：合同号：截止日期：年月日日监理单位：：本表顺序号号：清单号章次名名称合同金额变更后合同金额到本月末累计支付付到上月末累计支付付本月申请支付100总则200路基土石方300路面400排水500防护工程600桥梁700隧道800沿线设施和其他工工程900环境工程1000房屋建筑110012001300140015001600小计意外工程费变更设计意外工程暂定金额动员预付款索赔金额扣保留金回收动员预付款实际支付（元）其中：付人民币（元元）承包单位：负责人人：复核：编编制：监理工工程师：段工计日日工支付报表（行23表）项目名称：承包单位：合同号：截止日期：年月日日监理单位：：本表顺序号号：项目号位置工程项目计日工数别和名称称单位单价（元）计日工数量计日工金额批准文号到本期末完成期中本期完成到本期末完成到上期末完成本期完成数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）小计承包单位：负责人人：复核：编编制：现场监监理：段工计日工通通知单（行24表）合同段号：本表顺顺序号：承包人：项目名称位置或桩号工程量清单章节条条款：以下的工作确定按按计日工方式式进行,这些工作碌碌被按照有关关技术规范进进行检查或接接受监理工程程师的指导。清单编号工程项目计日工数量清单编号工程项目计日工数量说明：支付依据附件（图纸和表格格）监理工程师意见：：日期：：年月月日日工程部意见：日期：：年月月日日监理工程师代表或或副代表意见见：日期：年月月日日段工工程计量申申请表（行26表）施工单位:监理单位：合同段:编号交工证书号工程名称部位图号桩号用计算图式或竣工工草图说明：：工程编号项目号项目名称单位申报数量申报比例说明承包人:编制:复核:日期:现场监理意见:日期:监理工程师意见：：签字：年月日段工工工程计量核验验单（行27表）合同段：核验单编编号：第页共页承包人计量申请单编号下列工程根据承包包人申请，经经实测检验已已经完成，符符合规范要求求：工程编号项目号项目名称单位计量数量说明现场监理核验意见见：签字：日期：年月日监理工程师意见：：签字：日期：：年年月日段工交(竣)工请验验报告（行28表）工程编号：本表顺顺序号：区段编号：项目：位置：下列作业（或部分分工程）已完完工，申请交交验，以便进进行下一道工工序（工程）作作业：说明：数量检查：质量检查：监理工程师意见：：日期：本工程作业可以继继续进行：本工程作业不予验验收，需要重重新申请：承包人：项目经理理：编制：日日期：设建中间交交工证书（行29表）工程编号：第页共页区段编号：项目：位置：下列作业（或部分分工程）已完完工，申请交交验，以便进进行下一道工工序（工程）作作业：说明：数量检查：质量检查：监理工程师意见：：日日期：本工程作业可以继继续进行：本工程作业不予验验收，需要重重新申请：承包人：项目经理理：编制：日日期：段工工程质量检测主要要指标汇总表表（行30表）工程编号：A4--1标段（路面基基层）本表顺顺序号：

主要监控检测指标说明（注明检测表号）

合格与否

几何要素压实度：检测数440个，合格数40个，合格率率为100%；含灰量：：检测数4个，合格数4个，合格率率为100%；无侧限抗抗压强度试块块：检测数4组，合格数4组，合格率率为100%；厚度：检测测数42个，合格数40个，合格率率为95.2%；平整度：：检测数117个，合格数111个，合格率率为94.9%；纵断高程程：检测数为为104个，合格数97个，合格率率为93.3%；宽度：检检测数50个，合格数50个，合格率率为100%；横坡度：：检测数52个，合格数51个，合格率率为98.1%；弯沉值：：检测数162个，合格数162个，合格率率为100%。合格

质量检测详见《工地地压实度试验验记录表》《弯弯沉值检测记记录表》《分分项工程质量量检验评定表表》等合格重要记事说明承包人：项目经经理：填表人人：龙琴日期：2003..12.8段工分项工程质量检验验评定表JTTJ071--98（行31表）分项工程名称：所所属分部工程程名称：所属属建设项目：：工程部位：：施工单位：监理单位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差值实测值值或实测偏差值质量评评定附件1234567891011121314151617181920平均值代表表值合格率(%)规定分实得分合计100外观鉴定减分监理意见签名：年月日质保资料减分工程质量评定得分质量等级检验负责人:检测:记录:复核:日期:年月日段工工程变更一一览表（行32表）项目名称：承包单位：合同号：截止日期：年月日日监理单位：：本表顺序号号：清单目号变更内客合同数量（元）单位单价（元）工程量增减（+,,-）工程量增减金额（+,-）批准文号到本期末完成期中本期完成到本期末完成到上期末完成本期完成数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）小计承包人：项目经理理：复核：编编制：现场监监理：段工工程变更更令(行33表)工程编号：本表顺顺序号：合同段编号工程名称桩号原设计图名称图号张数变更设计图名称图号张数价格变更情况项目号单位变更前变更后变更净值（±）备注数量单价（元）金额（元）数量单价（元）金额（元）数量单价（元）金额（元）合计监理工程师代表或或副代表意见见：签字：年年月日编制：年月日段工工程变更申申报表（行34表）工程编号：本表顺序序号：合同段编号工程名称桩号原设计图名称图号张数变更理由：附件：图纸张，计算资料张张，附表张，共张变更更类别：变更估价说明：阐述对进度、质量量及外观的影影响：申报单位(公章))项目经理理（签字）：：技术负责责人（签字）：：年月日监理工程师意见：：签字：年月日设计代表意见：签字：年月日监理工程师代表或或副代表意见见：签字：年月日业主意见：签字：：年月日设建工程变更估价清单(行35表)工程编号：本表顺顺序号：合同段编号：工程名称：桩号：原设计图名称：图号：张数：变更设计图名称：：图号：张数：价格变更情况项目号单位变更前变更后变更净值（±）备注数量单价（元）金额（元）数量单价（元）金额（元）数量单价（元）金额（元）现场核定意见设计代表意见：承包人签认：业主认可：监理工程师意见：：监理工程师代表或或副代表意见见：段工索赔时间/金额审审批表(行36表)承包商：工程名称：地点桩号：本表顺序号号：索赔项目：上报日期：收受日期：索赔接受与否：是是否否理由：索赔确认与否：是是否否理由：数额同意与否：是是否否理由：工程部意见：签名名：日期：业主意见：签名：日期：：监理工程师代表或或副代表意见见：签名：日期：：段工索赔申请表(行37表表)工程名称：第号地点桩号：：索赔项目及原因：：申请依据：有关合同条款及证证明文件：索赔金额和工期：：索赔金额汇总：申请人意见：签名名：日期期：监理工程师代表或或副代表意见见：签名：收到日期期：业主：签签名：日期期：段工索赔损失计算清单单（行38表）赔字第号附件本表表顺序号：项目名称单位数量计算采用单价金额（元）数量来源说明及计计算说明备注项目号单价（元）承包人：负责人：：复核：编制制：监理工程程师：段工价格调整汇汇总表（行39表）项目名称：承包单位：合同号：截止日期：年月日日监理单位：：本表顺序号号：时间应调价基数（元）到本期末调价增加加金额（+,,-）（元）到上期末调价增加加金额（+,,-）（元）本期调价金额（++,-）（元）小计承包人：负责人：：复核：编制制：监理工程程师：段工价格调整表（行40表）项目名称：承包单位：合同号：截止日期：年月日日监理单位：：本表顺序号号：价格调整公式：ADJ2=LCPPX+a+b+c+d+e+f+g+h-1式中：“00”—基本价格指指数;“1”—现行价格指指数外汇汇比例：年度调价价基数：LCCP人民币部分调整金金额：ADJJ2=LCP××)(1+DD2)…(1+Dn)-1DI—当年度综合合调价系数式中符号符号说明编号加权系数现行价格指数基本价格指数计算值ABCA×B/CX非调整因子X100LL当地劳务a100PL设备使用和维修b100ST钢材c100TI木材d100CE水泥e100LM地方材料f100OM其他材料g100BI沥青h100固定价1总计1Di=计算式承包人：负责人：：复核：编制制：监理工程程师：段工单价变更一览表（行41表）项目名称：承包单位：合同号：截止日期：年月日日监理单位：：本表顺序号号：清单号名称单位调整前单价（元）调整后单价（元）单价变更增减金额额批准文号单价增减（元）到本期末完成本期完成数量金额（元）人民币部分外汇（人民币元）数量金额（元）人民币部分外汇（人民币元）ABCD=C-BEF=E×DG=%FH=F-GIJ=I×DK=%JL=J-K合计说明承包人：负责人：：复核：编制制：监理工程程师：段工永久性材料价差金金额一览表（行42表）项目名称：承包单位：合同号：截止日期：年月日日监理单位：：本表顺序号号：序号材料名称单位数量基本价格现行价格价差金额（元）材料来源单据号存放地点备注合计价（元）其中：综合费（元）合计价（元）其中：综合费（元）ABCDEFG=B(E-C))HIJ合计说明承包人：负责人：：复核：编制制：监理工程程师：段工永久性工程材料到到达现场计量量表（行43表）项目名称：承包单位：合同号：截止日期：年月日日监理单位：：本表顺序号号：序号材料名称单位数量单价合计价到期末完成材料来源单据号批准文号金额（人民币）人民币部分外汇（人民币）ABC=A*BD=%CE=%DDF=%%D合计说明承包人：负责人：：复核：编制制：监理工程程师：段工扣回材料设备预付付款一览表（行44表）项目名称：承包单位：合同号：截止日期：年月日日监理单位：：本表顺序号号：月份累计垫付金额本期垫付金额本期末回扣金额上期末回扣金额本期回机金额金额（人民币）人民币部分外汇（人民币）金额（人民币）人民币部分外汇（人民币）