中医肝病治法

中医肝病治法今日所讲“肝病治法”，是指中医的肝病，非指西医的肝炎、肝硬化等肝病治法。但西医肝病，其症状所见，常常亦表现为中医的肝病，所以两者也有联系。然中医肝病，从西医病名来说，则其包含范围甚广，所以，假如我们对中医肝病的治法，有了比较深入的认识和掌握，则在临床中对好多西医疾病，用中医辨证论治，会有很大的帮助。这是我为何选择“中医肝病治法”这个题目的主要目的。现仅就我个人的一点领会，和大家进行一次学术沟通，不免有错误和不全面的地方，请大家指正。一、肝的经脉走向一点是中医诊疗肝病的重要依照。肝的经脉为足厥阴经，起于足大趾的大敦穴，经足背内侧上至足内踝前，再上从小腿前内则面，经膝部上行大腿内顶之百会穴。其支脉由目系下行于颊部内侧围绕口唇里经相接。上述足厥阴肝经的行径与肝病的部位关系，主假若有关阴器、小腹或少腹以及胸胁肋部、眼目部以及头部等疾病。二、肝脏主要生理、病理与疾病的关系1、肝藏血“肝藏血”出于《灵枢·本神篇》；又《素问·五藏生成篇》:“人卧血归于肝，肝受血而能视， ”；王冰说:“藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，何者?肝主血海故也。”血、妇女崩漏等；又肝血不足，惹起肝病的证候及症状，目、神志不宁、多梦、失眠、惊慌等。2、肝藏魂“肝藏魂”出于《素问·宣明五气论》；又《灵枢·本神》谓之魂，”神与魂本质上都是一种大脑的活动。肝血不足，失魂落魄，可见多梦、易惊慌、卧寐不安、梦游、梦语、幻觉等。如宋·许叔微之珍珠母丸(珍珠母、当归、熟地、人参、)固虚内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸等症。3、肝主流泄“疏泄”二字，最早见于《素问·五常政大论》，在其论及五运常变中，谓木运之平气称“敷和之纪”；木运之不及称“委和之纪”；木运之太甚称“发生之纪”。谓“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化”。其意为岁木太甚，则开启布散阳和之气，以生发万物，春生之气上而“肝主疏泄”，始于朱丹溪《格致余论》。考该书“有余阴不足论”中：“司疏泄者肝也。 ”丹溪在本论中所指“疏泄”两字含义，似非今日我们所理解之“肝主疏泄”之意。流而疏泄矣。”所以，肝司疏泄乃指月于脏相火动而精泄之意。今日我们所称之“肝主疏泄”，是肝的条达疏畅之性的含义，是与肝气郁结相对而言，此可能从《素问·六元正纪大论》“木郁则达之”而来。现从以下几个方面，来讲“肝主疏泄”的主要特征：情志方面：若肝气疏畅条达，则精神安和和疏畅快乐。若因为情志所伤，特别是所谓“郁怒伤肝” ，则肝气失于疏泄，不可以条畅气机，则可表现为愁闷不乐、心烦欲哭、多疑善虑等；如气郁化火，则可产生焦躁易怒、失眠或精神躁狂。脾胃方面：肝的疏泄功能正常，则脾胃纳化、起落功·唐容川《血证论·气血方面：肝气失于疏泄，在气分则为肝气郁结，肝疝气等。肝络瘀阻而成徵瘕聚集；又郁则生热，血热妄行，而为各样血证，如吐血、呕血、衄血、尿血等。通利二便：肝生分泄，肝病失其疏泄之职可惹起大便不通，小便徵短少。如吴鞠通医案中治单腹胀一案，谓：“肝主疏泄，肝病则不可以疏泄，故二便亦不可以宣通。”4、肝主筋《棂枢·九针论》五主。“肝主筋”；《素问·六节藏象论》：“肝者，其华在爪，其充在筋”；《素问·上古天真论》：“丈夫七八肝气衰，筋不可以动”。临床上，凡筋病皆属于肝，如抽搐、痉厥、强直、角弓反张、震颤等。肝为风木有因热病，热极而生风者；有因热伤津液，津亏液竭而肝风内动者；有因血虚，血不养肝而肝风内动者；有因肾阴亏而而治从肝风是一致的，且都可获得必定疗效。5、肝开窍于目《素问··6、肝主风风掉眩，皆属于肝。风性不可以，而为头痛；肝风内动，而为筋病，为肢麻、舌麻、口眼倾斜等。三、肝和其余脏腑关系要讲肝病治法，就必定要联到肝和其余脏腑的病机联以下几方面讲几点主要的脏腑关系：1、肝和胆胆附肝，肝胆互相为脏腑，一表一里，一阴一阳，一升一降，有经脉相连。《灵枢·天年》篇：人“五鉴·汁溢于肌表，而从肝论治。在脾胃病中更加重要，一般胃气失降而上逆，从胆胃论治，性情下陷，常升肝脾之气。自然，以上是从肝胆之气起落来说，但临床上治肝之法，自己也有起落不一样。如柴胡是升疏肝气，所谓木喜条达；如吴萸、川椒、白芍之类是降泄而非疏肝之药，故抽象地讲疏泄肝气，亦当剖析各有所宜。又如方子来说，柴胡疏肝散、逍遥散之类是升疏肝脾药，温胆汤是泄降胆胃药。治各不一样，当以此类辨。2、肝和脾胃 肝属木，脾胃属土，肝木控制脾胃，其临床意义怎样，主要表此刻以下几个方面：痛眩晕。因足厥阴肝经，上额交巅，又“诸风掉眩，皆属於肝”。肝气盛而克胃。所谓肝气犯胃，则呕吐，其呕吐的特色，常为呕吐酸苦。所以由头痛或眩晕而惹起的呕吐，则常须从肝治。比如吴萸汤之治干呕吐涎沫头痛者，吴萸为厥阴本药为治肝气上逆惹起之呕涎头痛。不适，或郁怒，则常引起脘腹作痛，或吞酸，或呕吐，或腹痛泄泻等。伴胁肋胀满。赵羽皇论遥逍散之用白术、茯苓以及当归芍药时说：“肝木之所以郁者，其说有二：一为土虚不可以升木也，一为血少郁结，不可以仅从柴胡、香附、青皮等所谓疏肝理气之法来考虑。要从调理肝脾治疗。3、肝与肾 肝肾两脏关系最为亲密，表此刻以下几个方面。主假如在肝肾两脏。②母子有关：肾属水，肝属木，肝木依靠肾水之滋润所以肝阴不足，治须补养肾 阴。即虚则补母法。③精血同源：肾藏精，肝藏血，肝血与肾精互相滋润，故有“肝肾同源”之称。肝为乙木，肾为癸水，故习惯称“乙癸同源”。在疾病证候表现常为肝肾同病，特别是老年人更为常有。故治疗时经常肝肾同治。《医宗己任编》高鼓峰治肝肾的方子就有滋肾生肝饮、滋肾清肝欢、疏肝益肾汤等，历代许多方子均为肝肾同治者。①肝肾同藏相火：相火一般以为本源发自命门，火动而为患，常为阴虚之火。相火寄于肝肾二部，朱丹溪说： “肝4、肝与心 肝属木，心属火，木能生火，所以肝为母心为子。临床上依此理论治肝经实火，实则泻其子，而用泻心火之法。5、肝与肺 肝属木，肺属金，肺金控制肝木，临床上怒火旺如清肝无效则用肺金以平肝木之法。又有怒火旺，则反侮肺金，称木火刑金，如胸胁痛、咳嗽气喘、咳血等症。四、肝病治法部位，而诊为肝病，如疝气、少腹痛、胁痛、梅核气、头痛等；有的是因为脏腑间生控制化的病机变化而定其病在肝者，如肝木犯胃、肝脾失调、肾虚肝旺等；有的同肝脏自己的病理变化而有各样不一样的肝病，如肝阳上亢之头痛、肝风上扰之眩晕、肝风内动之震颤痉挛、怒火上炎之目病等。又有肝与奇经八脉有关，所谓人脉隶于肝肾，而与许多妇科候表现，所以不可以一一列举，现仅略述其大体。至于治法，历代以来，对同一种肝病，便可有不一样的治法和方药，所以就更加复杂。此中好多好的经验，都值得我们很好地重视。现仅就个人管见，作一归纳。需要提出的是，我以为清·王旭高的《西溪书屋夜话录》对肝病治法，既有谈对肝病的治法。现归纳为以下几方面来讲：()肝气肝脏从生理讲，以血为体，以气为用。血属阴，气属变化，或外邪所引起。大概可归纳为以下两种：1、肝气郁结所谓肝郁不畅，常为肝脏本经的气分失调，其症状以下：气郁结则为胁肋胀痛。一般可用疏肝法，如柴胡疏肝散、逍遥散加减，王旭高对肝郁胁痛的治法有以下几个层次：①疏肝理气法，如香附、橘叶、苏梗、青皮、郁金。如ft若夹痰加半夏、茯苓。对胸胁作痛属气分者，我有时用吴鞠(香附、旋复花、苏子、陈皮、半夏、茯苓、苡)获取较好疗效。如一例病毒惹起的非特异性心包炎，症状以胸痛为主，可闻心包摩擦音，经用上方，胸痛遂即缓解。有一例结核性胸膜炎，长久高烧不退，胸痛，虽用链霉素治疗，效不显然，加用上方后，发热即退，症状亦减。无效，则此为久痛人络，由气分累及血分，当以和血通络之法。王旭高疏肝通络法用当归须、桃仁、旋复花、泽兰、新绛，其实《吴鞠通医案》中胁痛门，基本上是用这种方子如当归须、桃仁、降香、旋复花、苏子、青皮、郁金、香附、川楝子、新绛、桂枝等。叶天士《临证指南医案》中许多医案亦用此等方法，其实是一脉相承，祖方是张仲景治肝著的旋复花汤。我对胸胁痛久治不愈者，也常用此法加入太理想。用疏肝法而胁痛愈甚则宜用柔肝法，药用当归、枸杞子、柏子仁、牛膝，偏寒加肉桂、苁蓉；有热加天冬、地黄。我体会：肝气郁结不舒而胁痛，是因为肝血或肝阴不足者，此即()(熟地、ft药、ft萸、丹皮、茯苓、泽泻、五味子、当归、柴胡、白术、甘草)，或滋肾清肝饮(熟地、ft药、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、ft栀、枣仁、归身)。这些方子均可酌情采用。“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦时但欲饮热，旋我依据其意，对临床上遇到有些病人主诉胸间痞闷不舒、喜惋惜，常以手捶胸则较舒，这种症状，亦按肝著之意，从肝气失调为治。单用旋复花汤，药力较轻，我常合王旭高疏肝理气法及按胸痹之治用枳实薤白桂枝汤 (全瓜蒌、薤白、桂技、枳壳、厚朴)予以治疗，详细常用方如旋复花、制香附、青陈皮、苏梗、橘叶、郁金、全瓜蒌、薤白、桂枝、枳壳为主。若久病气虚，则加入党参；痛苦者加入归须、丹参、青翠。本方主假如疏肝理气解郁，兼通胸中之阳气。若气滞络瘀作痛，则再加入活血通络之法，也常常获取较好成效。梅核气：《金匮》称为“炙脔”；《赤水玄珠》称为“梅核气”。自觉咽中似堵，如同梅核在咽，吞之不下，吐之不()加全瓜蒌、橘必定疗效。(不属食道癌之噎膈证)，常由情志郁结所致。病人食饮不下，为治，常用旋复花、制香附、青皮、陈皮、白芍、橘叶、全瓜(沙参、丹参、茯苓、川贝、郁金、砂)加减。路，故少腹部痛苦，亦属肝病主症之一。一般少腹痛，有气分和血分不一样，属寒者多，属热者少，久痛不愈者，常由气分影响血分，故治疗常需疏肝调气兼以活血之法，此证特以妇女为多，治法常用方以下：川芎、肉桂、小茴、乌药、当归、丹参。干姜、蒲黄、五灵脂。能够酌加香附、乌药、柴胡等。③暖肝煎：张景岳治肝肾虚寒小腹痛苦。当归、枸杞、小茴、肉桂、茯苓、乌药、沉香 (或改用木香)。陈修园谓此方加细辛、防风、ft萸、桃仁，治肝虚胁痛。可作参照。乳房结块：乳头属厥阴，乳房属阳明，故乳病一般病属肝胃，如乳岩病为肝郁气结所致。对妇女乳腺增患病，乳房有肿块，隐约作痛，我常用疏肝和血调气兼以清阳明胃经ft慈姑、白芷、红藤、丹参、当归、郁金。如痛苦加玄胡或乳香、没药，亦常获效。疝气：亦为肝经之病，治疗方药许多，一般常用调理果服药后肠段回缩而嵌顿排除者。2、肝气横逆不一样，但有关系。肝气郁结，是为肝之本脏气郁，主要表现为肝经部位之痛苦胀满，而肝气横逆，是肝气乘克脾胃，主要为脾胃的一系列症状。其所说有关系者，乃是肝之性喜条达，不受遏抑，郁者经气逆而克犯脾胃，故肝气郁结转而为肝气横逆。临床上常有既有肝郁之证，又见逆犯脾胃之证。细分之，肝气横逆又有犯胃和犯脾之不一样。气、吞酸等。治法：①泄肝和胃法：此法治疗肝气盛而犯胃，但阴分未亏者。常用方为二陈汤或温胆汤加左金丸、金铃子散加白芍，甚则加牡蛎以去逆，乌梅之酸以敛肝气。②柔肝养胃法：肝气盛而犯胃，因为肝胃之阴损失，阳瓜、牡蛎等。③温胃泄肝法：肝气犯胃，而胃阳不足者，如脘部胀痛、嗳气、纳食脘胀，甚或呕吐清涎，脉缓舌白者宜用本法。党参、干姜、半夏、丁香、吴萸、白芍、川椒、豆蔻之类。部胀满，得食则甚，飧泄伴有腹痛。治法：培土泄木法：常用方子以下：脾，加吴萸、白芍以泄肝，对痛泻有必定疗效。方，以白术健脾，陈皮调气，白芍、防风以泻肝木。陈皮、茯苓、泽泻、防风、羌活、独活、柴胡、白芍、生姜、大枣。本方以健脾益气升阳，兼以痛泻要方土中疏木之法，其效比单用痛泻要方为好。如腹痛重而胃寒者，可加肉桂、吴萸。上边对肝气的治法，讲了两点，即肝气郁结和肝气横逆，治法对前者治以疏肝之法，后者治以泄肝之法。所以疏肝和芍一类是泄肝之剂。疏是坚达其郁结，泄是横泄其有余。泄肝。”其实所谓心疼，亦即胃脘痛，用金铃子、延胡、吴萸、川连，兼寒加椒、桂或再加白芍。盖苦酸楚三者，为泄肝之主法。对苦酸楚泄肝之剂，我以为张仲景之乌梅丸，其药物构成亦是苦酸楚之味，苦如黄连、黄柏；辛如细辛、川椒、干姜、桂枝；酸如乌梅。该方用以治厥阴肝病，气上撞心，心中疼热，呕吐蛔虫，又治久利。我常用以治疗慢性结肠炎之腹痛泄泻，便带黏液，有优秀疗效。我以为能够用泄肝作用予以解说，前者为肝气犯胃，后者是肝气乘脾。在乌梅丸的基础上，后代治痛呕不纳，躁扰不安用安胃丸(乌梅、川椒、附子、枝枝、干姜、黄连、黄柏、川椒子、陈皮、青皮、白芍、人参)。这种方对胃脘痛，呕吐酸苦者有效。叶天士对肝胃不睦之呕吐，多用此法治疗。王旭高谓苦酸楚三者为泄肝之法，乃出于《临床指南医以苦辛为主，以酸佐之”。故对泄肝和胃之法，可参阅华氏之论。()怒火苦。这方面就简单了。又如外因温热之邪，热甚而使肝风内动，所谓“热极生风，如小儿高热而惹起痉厥；热邪伤津，阴液被劫，邪入下焦肝阴伤而肝风内动，这都是怒火亢盛之故。对肝风一证，下边再讲。病因之二，为内因惹起之怒火，因肝胆内寄相火，故肝下”；王旭高谓，“怒火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能冲之头痛，眼目红肿，肝胆互为表里，胆火上涨，耳内作痛；怒火侮中，可见胁痛、脘痛、吞酸、喧闹、呕吐、醋心；肝火乘下，可见淋症、阴痒、睾丸红肿、妇女肝经湿热之白()浮躁不寐、癫狂、狂怒等。又怒火乘肺，即木火刑金，惹起之咳嗽气喘胁痛、咳血等。疗怒火总的治法来谈：对于怒火治法，王旭高提出六种方法。清肝法主要治怒火在上者，如头痛目晕、心烦、脉弦滑或数，口苦等。其方药如：羚羊角 (可改石决明)、皮、ft栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草，其余如菊花、桑叶。头痛重加入钩藤、蔓荆子。上方可治高血压病惹起之头疼，法”。泻肝法 怒火较重，清肝法效不著，则宜泻肝法以泻怒火。泻肝之剂常用者有以下几方：①龙胆泻肝汤：龙胆草、当归、生地、ft栀、黄芩、木通、车前子、泽泻、柴胡、甘草。本方对上中下三焦之怒火，皆同用之。若有人对高血压之头痛头晕，怒火较著者，成效较好。对怒火胁痛口苦、尿赤、舌黄者，淋症尿血，阴囊红肿而痛，或阴痒属肝经湿热者，又对肝经湿热惹起之阳萎，皆有必定成效。本方要点在治怒火以通小肠小腑，使火从小便而解。②当归龙荟丸：当归、龙胆草、芦荟、青黛、ft连、黄柏、黄芩、大黄、麝香、木香。愤怒，用本方加减，但用量较轻，也有必定疗效，症状减少。告也有必定疗效。我考虑此刻用青黛治疗慢性白血病有效，似较符合一致。以上龙胆泻肝汤和当归龙荟丸，皆为泻怒火之剂，但前者为通利小便，后者为通利大便。吴鞠通对当归龙荟丸和龙胆泻肝类方子，谓胆无出路，皆以小肠为出路，并谓泻心者必泻小肠，以极苦之剂泻心胆二经之火。防风。本方治肝经风热，目赤头痛发热便秘，多惊不可以安卧者，用清肝法无效时，可酌用本方。清金制木法 怒火上炎，用清肝法不效，可用本法。沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。反伤阴分，为滋清之法。特别对肺肝阴虚火旺之证，如咳嗽胁痛痰血或怒火鼻衄者宜之。泻子法即以泻心火之尖，治疗肝经实火。因木生连、ft栀、竹叶、连翘、木通等皆为清心火之药。虚则补其母。若肝之实火，用泻肝之法，效不好时可通地即是此意。治肝用补肾之法，方子甚多，一般能够采用以下方子：①六味地黄丸、左归饮、大补阴丸之类。②滋水清肝饮：此为高鼓峰之方：生地、ft萸、ft茯苓、泽泻、丹皮、ft栀、枣仁、柴胡、白芍、当归。()与本方相近结者之方。化肝法张景岳治肝经郁火惹起之胁痛、胀满、口火盛加黄芩，小便下血加木通，大便下血加地榆。而定。一般出血之症，可用犀角地黄汤；怒火惹起之尿淋尿血，可用龙胆泻肝汤，妇科月经过多，实用丹栀逍遥散者。我再介绍清·费伯雄《医醇媵义》两个方子：夏枯草、丹皮、黑荆芥、薄荷炭、茜草、牛膝、白茅根、藕节。此方费伯雄用以治鼻衄，以为鼻衄是由“怒火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血上行，故血从鼻出” 。并谓本方治鼻衄，无不该手而效。我常用此方治慢性活动性肝炎、早加人生地、元参、天冬、白芍、阿胶等，不单对鼻衄成效较好，且对肝功能之改良也有必定帮助。丹皮、羚羊角、沙参、白芍、藕、茅根。雷之火冲激胃经所致。也可本方加秋石。临床运用也有必定疗效。()肝风肝为风木之脏，内寄相火，故肝风之病因：①若肝气郁结，郁则生热，热则肝风内动。②或因精血损失，肾水不可以修养肝木，肝阳易亢，则为阳化内风。或因血虚，血不养肝，肝血不足，血燥生热而肝风易生。以上为内因所致。③又有痫抽搐或中风者。旁走四肢，而为肢麻、抽搐、痉厥、震颤等症。小儿稚阳之体，阴分未充，故当高热之时而易生风而抽搐、发痉；老人精血损失，不可以养肝，而肝风内动而为震颤。旁走者血虚多为。然内风多以火出，以气有余即是火。多，寒证为少。寒证多为中虚而下焦阴寒之气上逆，而为眩晕。肝风治法，王旭高有五种：凉肝法 又称和阳熄风法。羚羊角、丹皮、甘菊、法，则严寒药许多，如黄芩、ft栀、连翘；而凉肝法例以平肝阳之药为主。凉肝和清肝仇家眼花晕头痛之症，能够互用。滋肝法 别名熄风潜阳法。若肝风上冒，惹开端目昏眩、头痛，用凉肝法无效时，阳气上涨太甚，则宜在前面基础上加人滋肝肾之阴以配阳，同时加入介类潜阳之法。方如：前面加入生地、白芍、女贞子、阿胶、牡蛎、龟板等。养肝法若由肝血不足而惹起肝风旁走四肢，经络牵掣或发麻震颤者，如老年人手足震颤，或手足发麻。药如：成效更好。缓肝法 别名培土宁风法。本法主要用于肝风乘胃，中虚纳少，且头领昏眩，则用以滋阳明、泄厥阴，又肝苦急，急食甘以缓之。药如：人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹、小麦、金橘饼、大枣