人工耳蜗植入和助听器的补充资料

--------．一、人工耳蜗发展简史1800，意大利物理学家Alessandro用直流电刺激外耳道1855，法国Duchenne交流电刺激1936，俄国Gersuni认为耳蜗是主要的受刺激部位1965，美国Simmons，刺激部位与音调有关1968，美国Michelson，人工耳蜗植入的安全性1968，美国House，单导人工耳蜗1975，奥地利Hochmir，单导人工耳蜗1977，奥地利Hochmir，多导人工耳蜗1978，澳大利亚Clark，多导人工耳蜗19803M单导人工耳蜗临床应用于儿童1981，澳大利亚Cochlear公司成立，产品Nucleus1989，奥地利MED-EL公司成立，产品COMBI40/40＋1991，奥地利1993，美国ABC公司成立，产品Clarion1994年，法国MXM公司成立，产品Digsionic80年代初开始，中国开始研制自己的人工耳蜗80年代中，澳大利亚Cochlear进入中国1997，奥地利MED-EL进入中国1999，MED-ELTEMPO+言语处理器问世二、人工耳蜗植入的基本原理三、人工耳蜗植入术前的评估（一）对病人是否适合人工耳蜗植入术的全面评价十分重要·人工耳蜗只是一种交流工具，而不是治疗毛细胞损害的手段。·无论采取哪种方法来恢复听力，术前的期望值都会大大影响术后的满意度。·交流障碍具有多因性，通常必须进行多个方面的康复，尤其是听觉、发声和理解能力都欠缺的儿童，这一点需要提醒注意。·患者应具有学会使用并保持装置达到最佳效果的愿望和心理特征（或患者的家属。（二）人工耳蜗植入术前评估的内容·听力评估·耳科学及其他医学评估·全身健康状况评估·心理评估四、人工耳蜗植入术9岁以下儿童适应症双耳重度或极重度感音性聋，纯音听力测验的三个频率50010002000Hz失大于80d（即S3Fs≥80d。18个月（美国FDA通过岁。3～6月合适助听器听力康复训练后听力改善基本无效或微效。·5岁以下患儿不能建立有效的听觉交流能力。·5岁以上患儿，开放式言语认知≤50%。·2kHz及以上频率的助听听阈在言语频谱范围之外。无手术禁忌症，如急慢性中耳炎发作期和其他全身器官不适合手术。父母及家人对儿童改善听力具有强烈的愿望。良好的家庭支持和良好的家庭聆听环境。对人工耳蜗有正确的认识和适当的期望值。针对儿童患者需要一套完整的听力语言康复教育计划。五、助听器和人工耳蜗使用者的异同（一）助听器和人工耳蜗使用者的相同处听觉学习的顺序一致；都存在明显的个体差异；元音比辅音先获得；均受到背景噪声影响。（二）助听器和人工耳蜗使用者的不同处人工耳蜗植入者可以显著地改善高频声的察觉；人工耳蜗者容易察觉人类的言语频谱范围；快过程短；“”和再次听”。六、儿童人工耳蜗术后听力语言康复成功手术是儿童重新获得听觉的基础；有效康复训练是儿童回归主流的必要手段。（一）听觉训练阶段和理解四个阶段。（二）词汇积累阶段（三）语言训练阶段语言训练的范围：韵母、声母、字、句、文章、谈话、电话交谈、沟通技巧。语言训练的方法：鼓励聆听；一对一单独训练；听和唇读结合语言训练的六个方针Rubbin，199：整体化识别及发音目标。将识别和发音整合到活动中去，将听和说结合在一块进行。创造一个对话环境，胜过教师个别辅导。强调真实世界中的通用言语技能使用交流停顿法。倾听，做好意外的准备听力训练和发音训练使用成对的相互比较内容。实现交流能力的目的。言语技能的单独发展没有意义，应实现交流的能力。家长参与的重要性：重要性、教育决定等。保证耳蜗正常工作。积极参与听力语言康复和教育。七、儿童人工耳蜗术后言语感知能力的影响因素（引自Nipako等，2003）童的言语感知能力好。人工耳蜗植入术时的年龄：如果单考虑小于3年龄对人工耳蜗植入术后的效果影响就不明显了3岁前发生耳聋的儿童术后言语识别能力没有区别。因此，越早进行人工耳蜗植入术，效果越好。语识别能力也越来越高。参考文献：Nipako,J.K.,Kirk,K.I.,&Mello,N.K.等主编，王直中，曹克利等译．人工耳蜗植入原理与实践．北京：人民卫生出版社，2003．93页：图El人工耳蜗装置示意图，其中包括了图6-2装在耳背式佩戴装置上。韩德民主编．人工耳蜗．北京：人民卫生出版社，2003．助听器的增益控制图2。不严重。输入2输出4性放大两种。线性放大是助听器按照1：1的关系放大，即输入增加10dB，输出也增加10dB。受制于最大输出值，当输入声达到一定程度时（一般为90dB）,图2。不严重。输入2输出4防止因突然的难以忍受的大音量而损害和自AGC峰（Clipping,PC）当输出图1线性方是放大，超过某一点时，输UCL这样可以防止重振患者因部分过大的音量PC又分为硬削峰和软削峰。（一）硬削峰（hardpeakclipping）peaklimitin(linearP)见

31000赫兹处的无削峰（withoutPC）最大饱和输出是120dB(with将最大输出限制在图3（二）软削峰（softpeakclipping）（rounding，也称曲线压缩（curvilinearcompression）（compression、修饰性削峰或削峰修饰（modifiedPC。所谓圆峰，就是当输出限制时，会产生某种形式的输出压缩，使得峰（见图4（电路中需要2个二11个可变电阻）至少又三降低增益（1）起效时间是渐进的；2）因对称形削峰而失真，但AutomaticGain

AGC）56AGC起作用时，在输入和输出之间就会建立起新的线形关系（即压缩比不。56控制系统就会自动调校并改变增益值，使输出信号不超过预设的最大声输出。起效的标准，才能作出是否压缩的决定。AGC）降低增益，使得输入声压级InputSP）因此保证低失真（5左）降低输出信号的动态范围，以更好地与患耳地听觉动态范围匹配（见图5右。AGC助听器I/O（见图6左）级的增加导致相同的输出声压（output输）输入声压级的增加不导致输出声压级的明显增加。:1压缩拐点compressingknee,CK;AGCkn级，又称压缩阈compressionthreshol2dBCK将输入－输出的直线和曲线两部分的交界处（）压缩比compressionratiC，压缩控制工作时所减少的放大量dBSP，等于输入变化量）和输出变化量）之比3起效时间attacktim，当一个较大输入信号进来时，反馈电路确定新增益（dB以内）释放时间当一个较大输入信号消失时，反馈电路降低增益（益改变在4dB以内）恢复道正常放大水平所需要的时间。通过自动增益控制的作用，使重振患者按的患者都适用。AGC的优点：1）避免了削峰的失真；2）音质好；3）有AGC的助听器不会影响言语的清晰度；3）在噪声环境下信噪比和原来的输入信号一样(压缩可减少言语和噪音的增益)。AGC的缺点第二节 助听器的选配三、单耳（monauralfitting）还是双耳选配（binauralfitting）助听器（一）双耳听觉生理优势1．双耳静噪效应（binauralsquelcheffect。提高信噪比。2．双耳融合作用（binauralfusio3（binauralsummatio6-10dB双耳听阈也可改善3d4．双耳定向作用（binaurallocatio。双耳作用依赖双耳对其间的强度、时间、相位和频率之差的辨别能力。（二）双耳配戴助听器的好处声源定向。立体声效应，有利于分辨声源，提高声源定向能力。累加效应。整合效应好，听声音的响度增加。改善噪声中的言语辨别力。“。预防听觉剥夺或退化在一定程度上改善音质易听（easeoflistening）最大限度发挥听觉系统的能力静噪效应好。在噪声较大的环境中能提高选择性听取声的能力和提高言语辨别能力。双耳掩蔽级差缩短老年患者的助听器适应期耳鸣减低回响效应15.频带分离放大（split-bandamplification）16.患者和选配师的态度四、双耳选配的禁忌症退化作用（degradation耳蜗声音放大可能导致好耳的信号在听觉通路传输过程中失真。整合或融合作用中枢听觉功能减退者双耳听觉可能不如单耳听声致功能退化。动态范围一侧动态范围过窄，一般选配动态范围宽的一侧。复听(diplacusis)双耳交替听同一个纯音时感觉为不同的音高。此时，双耳选配应慎重。不适阈一侧不适阈很低，该侧动态范围小。一般选配不适阈高和动态范围宽的一侧。心理因素患者心理上拒绝双耳选配。生理原因年老或因疾病操作不灵活。五、助听器选配的处方公式（一）线性放大助听器的增益/频响处方公式1．1/2增益公式助听器要达到MCL1/2。同时增加10-15dB的保留增益。1/2（halfgainLibby公式1/3250Hz5dB，500Hz3dB。适用于第一次使用助听器者。Lybarger公式500Hz1/3，1000-4000Hz1/24．Skinner公式选择助听器的频率增益特性使放大的言语声位于动态范围的中部。适用于徒降型听力图（ski-slope患者。为了使500-1000Hz2000-4000Hz15dB。Pogo（prescriptionofgainandoutpu）公式针对65dB以上的听力损失对增益进行了补充，将听力损失超过65dB部分的一半作为附加增益。频率(Hz)真耳插入增益频率(Hz)真耳插入增益饱和声压级SSPL90=[(UCL@500+1000+2000)/3]+42501/2HL+1/2(HL-65)-105001/2HL+1/2(HL-65)-510001/2HL+1/2(HL-65)20001/2HL+1/2(HL-65)30001/2HL+1/2(HL-65)40001/2HL+1/2(HL-65)Berger公式其原则是助听器既能将大声言语放大声言语放大无失真，又不能超过患者的不适阈UCBerger推荐的方法是用脉冲纯音测定500H1000H2000Hz和4000Hz的不适阈，然后将HL转换成SP。这被称为最大允许饱和声压级maximumpermissibleSSP将高强度言语声放大而无失真时的声级成为最小理想饱和声压级（maximumdesirableSSP。当最小值超过最大值时，使用最低的数值设定助听器的输出。NAL-R（NationalAcousticLaboratoriesByrne&Tonnisson，Byrne&DillonNAL-R采用1/3增益原则，适用轻度到中度听力损失患者以帮助他们达到MCL水平。（二）非线性放大助听器的增益/频响处方公式（已有商用软件）FIG6处方公式计算输入声级和增益；低频带压缩比；高频带压缩比；助听器的耦合腔的测试参数DSL[i/o]公式NAL-NL1LGOB公式IHAFF公式第三节 耳膜二、耳模的声学特性、气闸（也称阻尼的不同，都有其不同的声学特性，可以改善助听器的频率响应，适合患者的不同需要。（一）耳膜的类型（二）声孔(soundbore)声孔指耳模耳道部分的传声孔。长度和直径（内径一般2mm）会影响助听器的声学特低频移动；声孔短且直径大，频率响应曲线向高频移动。声孔的类型：号角声孔：较好的高频