人工耳蜗救助方案申请表(江苏)

PAGEPAGE26人工耳蜗救助项目申请表照照片听障儿童姓名：出生日期：年月日填表日期：年月日江苏省残疾人联合会印制填报说明请。否则将被取消申请资格。三、此表由十五项内容组成，具体填写要求说明如下：（一第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】家庭总人口。（二实填写。（三）身份证、家庭收入证明【2】原件，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。（四第八至十三项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛行核对、确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。6查结果；十二、十三项要求提供3要求视为无效结果。（五第十五项由专业人员根据听障儿童实际情况填写并核对准确后签字有效。四、报送要求（一）“省残联推荐意见签章后方可上报，如有缺项视为无效申请。（二）任何一项将不予受理。——————————————【1收入、出租房屋收入、知识产权收入。④转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。【2和失业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）出具收入证明。知情告知内容，并签署知情同意书。1、您申请的人工耳蜗救助是 贫困聋儿人工耳蜗植入救助项目由国（省财政对个人资助人工耳蜗产（台）及人工耳蜗植入手术费。2、申报流程（省“畅听行动”项目）签署知情同意书填写申请表提交初筛查材料市、省审核定点医院复筛省确定受助资格家长与医院康复机构分别签协议手术、开机、调机康复训练（国家及启聪项目）签署知情同意填写申请表提交初筛查材料省审核推荐给国家项目办公室项目专家委员会审核定点医院复筛确定受助资格重点强调：在初筛、审核和复筛这三个环节中的任何1个环节未通过均不能接受救助。3、申请需要做好以下准备：提供真实有效的申请材料（明、各项检查结果等。家庭有能力承担与救助补贴之外的相关费用。要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次11地的收费标准交纳。要在术前选择确定康复机构。为了保障每位接受人工1的长期术后跟踪评估。不得以任何理由拒绝接受康复训练。家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构术后康复训练。家长在康复中的作用非常重要。家长要对术后康复效果有适当的期望值。术后康复效知情同意书产生的风险和申请的准备及要求。我自愿申请并做以下承诺：我承诺自愿承担人工耳蜗手术风险；准备；我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练；复效果如能达到预期目标有心理准备；我已自愿选择确定在（ ）接受至少一年的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估；流报告；我自愿申请人工耳蜗救助项目，遵守项目的有关要求，服从项目的审核、耳蜗产品、手术医院等内容的安排。听障儿童姓名（申请者： （申明人：签字日期： 年 月 日共同生活的家庭其他成员信息姓名共同生活的家庭其他成员信息姓名性 别与申请人关系职业一、听障儿童一般情况：听障儿童姓名听障儿童姓名性别出生年月日年月日民族身份证号码户籍所在地省（市）市（区/县）街道（乡镇）居委会（/）号(楼)单元室现居住地址省（市）市（区/县）街道（乡镇）居委会（//）号(楼)单元室通讯地址户籍所在地□现居住地址□居住地住宅邮 编电话二、家庭基本情况：是否单亲：是□否□父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话听力状况：母亲姓名职业文化程度听力状况：工作单位联系电话家庭经济状况：家庭总人口数 人，家庭年人均收入 元（家庭年人均收入=上年度家庭总收入÷家庭总人口数）家庭承担能力家庭无力承担耳蜗产品之外的任何费用 □家庭仅有承担耳蜗产品之外调机、设备维护费用 □家庭有能力承担耳蜗产品之外其他所有费用 □三、病史询问 （以下内容由专业人员协助填写）（一）耳鼻咽喉科及口腔科检查情况耳廓：左耳：正常□ 畸形□； 右耳：正常□ 畸形耳道：左耳：正常□ 畸形□； 右耳：正常□ 畸形鼓膜：左耳：正常□ 穿孔□充血□；右耳：正常□ 穿孔□充血耳科手术史：有□无□唇裂：有□ 无腭裂：有□ 无（二）孕产史及生长发育史母孕期：早孕感染史：有□ 无□用药史：有□ 药物名称: 无□长期接触噪声史：有□ 无□ 经常桑拿史：有□ 无长期接触有毒物质史：有□ 无□ 外伤史有□ 无□个人史：足月产□ 早产□ 顺产□ 难产□ 助产□引产□剖腹产出生时缺氧有□ 无□ 体重 g生长发育是否正常是□ 否□（ 既往疾病史：传染病史有□ 无□ 其他疾病史有□ 无□遗传性耳聋史：有□（与患者关系： ） 无□其它发育障碍：无□ 有□（□自闭症□智力□视力□肢体 □其它 ）（三）助听器使用情况耳聋确诊时间：是否佩戴助听器：否□ 是□ 配戴耳：左□ 右选配年龄： 岁 个月；助听器配戴时间：<3个月□ 3—6个月□ 6—12个月□ 〉12个月助听器类型：模拟机□ 数码编程机□ 全数字机□助听器功率：中功率□ 大功率□ 特大功率助听器品牌型号：左耳 ；右耳(四)目前康复状况及语言能力患者目前康复方式机构康复康复时间 个月）家庭训练□未接受康复康复起始时间： 年 月至 年 月现在所在康复机构名称：家长评价申请者目前语言能力：简单交流□ 能说几个词□ 无任何语言□（五）家庭康复认识及术后期望值家长是否接受过康复培训：是□ 否□家长对手术植入风险和术后康复的重要性的认识：有□ 无□家长对人工耳蜗植入后的期望值：能听到声音□ 能简单交流□ 能正常交流家庭中是否有专人陪伴康复：有□（与儿童的关系 ） 无□四、拟选术后康复机构 ：听障儿童法定监护人签字： 专业人员签字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日五、听障儿童、听障儿童法定监护人及家庭其他成员户口簿复印件文件粘贴处核对人签字： 核对日期：六、听障儿童法定监护人身份证复印件（二代身份证正反两面均需复印）文件粘贴处核对人签字： 核对日期：七、听障儿童家庭经济收入证明原件文件核对人签字： 核对日期：八、行为测听：裸耳和助听听阈测试报告单原件文件粘贴处核对人签字： 核对日期：九、听性脑干反应（ABR）测试报告单原件（附图）文件粘贴处核对人签字： 核对日期：十、耳声发射（OAE）测试报告单原件（附图）文件粘贴处核对人签字： 核对日期：CT报告单原件（报告中必须描述内耳发育状况）文件粘贴处核对人签字： 核对日期：十二、听觉言语能力评估报告患者姓名： 测试日期： 年 月 日评估人：林氏六音觉察阈测试有察觉反应或能复述均在相应□中打√: m□ a□ u□ i□ sh□ s□听觉整合问卷（父母问卷）项目 1项2项3项 4项5项6项 7项8项9项10项 总分数评估内容韵母识别语音识别声母识别

听觉能力评估（封闭项测试）测试记录（正确）－（错误） 最大识别得分双音节词识别平均识别率得分评估内容语法能力（模仿句长）理解能力（听话识图）交往能力（主题对话）

言语能力评估（封闭项测试）测试记录 语言年龄（岁）平均语言年龄（岁）发音水平:发音清晰□能发音□不能发音□十三、学习能力及精神行为发育测试报告儿童姓名： 出生日期： 年月 日评估日期： 年月 评估机构： 评估人：测试项 智龄学习年龄 测试结果 得分希穿珠︱记颜色内辨认图学 联想

中位数智龄百分位数习 折纸能 短记忆力力 摆方木 智商／学习能力测 完成图验测试项 智龄（月） 发育商格雷 运 动费斯 手眼协调智力测验 操 作总 计★说明：以上两项测试根据受试者年龄选做其一克氏孤独症行为量表得分Conner多动症评价量表得分Rutter儿童行为问卷得分行为观察描述：十四、复印件粘贴处：此页粘贴检查结果复印件，内容如下：1、裸耳测听报告单复印件2、助听听阈评估报告单复印件2、听性脑干反应（ABR）测试报告单复印件（附图）3、耳声发射（OAE）测试报告单复印件（附图）4、颞骨CT报告单复印件5、听觉言语能力评估报告单复印件6、学习能力及精神行为发育测试报告单复印件核对人签字：核对日期：十五、推荐评分表儿童姓名： 总分：（一）听力评估（满分30分，得分： ）1、裸耳听力：纯音测听纯音测听【好耳】)(dBHL)听性脑干反应阈值(dBnHL)>9010分≥10010分85—903分90—995分<850<9002、助听听阈评估：配戴时间配戴时间(月)【好耳】(Hz)≥65分250—10005分＜6～＞33分250—20003分＜31分250—30000分未戴0（二）内耳发育（满分10分，得分： ）内耳发育内耳发育正常10分异常(大前庭导水管扩大除外)0分（三、学习能力及精神发育测（满分15分，得分： ）1、学习能力及精神发育测试（2择1）希内学习能力测试 希内学习能力测＞84分 ＜84分10分 0分2、三项行为量表：

格雷费斯精神发育测试＞86分10分

格雷费斯精神发育测试＜86分0分正常正常5分异常0分★ConnerRutter儿童行为问卷三项其中一项得分异常，判定为异常。（四）儿童听觉言语康复状况评（满分20分，得分： ）1、听觉言语识别能力（满分10分）3岁以上：听觉言语平均识别率听觉言语平均识别率【（%）20-70＜20或＞70分值10分0分3岁以下：林氏六音察觉阈分值

六音无反应5分

Umai12分

UmaisSh六音均有反应0分听觉整合问卷听觉整合问卷（IT-MAIS父母问卷分值＜20分5分≥20分0分2、言语能力（满分10分）年龄≥3周岁：四级（1岁语言年龄水平）及其以上10分

未达四级（1岁语言年龄水平）0分2、年龄＜3周岁模仿发音能力能模仿不能模仿10分0分（五）听障儿童术前康复现状（满分5分，得分：）在康复机构或接受机构 在康复机构或接受康复指导 机构康复指导6个月以上 6个月以下在家里自行康复未接受任何康复5分 3分1分0分（六）家庭教育能力评估（满分10分，得分：）是家庭中有专人陪伴康复 4分接受过培训并具有初步康复家长接受康复培训 能力是家庭中有专人陪伴康复 4分接受过培训并具有初步康复家长接受康复培训 能力3分家长对术后康复有正确认识及 能了解、有认适当的期望值 3分否0分能力0分不了解、无认识0分15个月及以上01岁—2岁2岁1个月—3岁3岁1个月—4岁4岁1个月—5岁10分8分6分2分评分人员签字：日期： 年 月 日贫困聋儿人工耳蜗植入救助项目审批表儿童姓名 出生日期 年 月 日推荐总评分省残联推荐意见单位盖章： 负责人签字： 日期：项目专家组审核 签字： 日期：意见通过 未通过 未通过原因终审意见 ○ ○定复 通过未通点筛○ ○

未通过原因注 备贫困聋儿人工耳蜗植入救助项目救助对象筛选条件和筛查标准救助对象的筛选根据其年龄、听力学评估、医学评估、智力测试、家长期望值、家庭经济条件和支持度等内容进行综合评定。筛选一般条件——城乡低保家庭及低保边缘家庭（家庭人均收入低于当地低保标准200%以内，听力损失重度以上有康复需求的14下(14周岁听障儿童。城乡低保家庭的重度听障儿童优先实施救助。——听力损失为重度聋以上、耳蜗发育正常、无脑性麻痹、无蜗后病变、精神、智力及行为发育正常。——医学检查无手术禁忌症。——家长对人工耳蜗有正确的认识和适当的期望值。——接受一年的康复训练或康复训练指导。——家庭有能力承担术前评估及术后各项检查、术后调机、长期的康复训练以及耳蜗设备长期维护等费用。筛查内容及标准：、耳声发射（DPOAE或TEOA：双侧均未引出反应；、听性脑干反应阈值（短声（nH）、小儿行为测听（视觉强化、游戏测听、纯音测听：2kHz4kHz均≥85dB（HL）2k、4kHz≥60dB（HL）听器至少≥3个月；复筛时必须配戴助听器，否则定点医院不予复筛。——听觉言语能力评估：1、听觉能力测试：(1)林氏六音察知(2)听觉整合问卷-父母问卷（IT-MAIS）(3)韵母识别声母识别双音节词识别。注：申请者必做；年龄小无法配合完成（（）必做（2）项。33推荐。2、言语能力测试：(1)语法能力（模仿句长）(2)理解能力（看图说话）(3)交往能力（主题对话）注：3岁以上申请者其语言能力评估平均语言年龄达1岁以上（含1岁）水平方可推荐。——影像学评估：颞骨高分辨薄层CT报告，必需描述内耳发育情况。填报申请表时只提供CT报告单，复筛时必须携带CT影像片。——精神、智力、行为评估：1、希-内学习能力测试评分（适合3岁以上）＞842、格雷费斯精神发育测试评分（适合3岁以下或不能配合完成希-内测试的申请者）＞863、自闭症、孤独症测试：ConnerRutter。1、23项必做。编号姓名性别出生日期术后拟选康复编号姓名性别出生日期术后拟选康复机构名称家长姓名（监护人）联系填报人填表说明：1、如实填写表内各项内容，不得误填、漏填。2、“家庭年人均收入”一项，根据申请者家庭申请前12个月家庭收入总和及家庭人口确