中医内科学-心系病证

第二单元心系病证心悸心悸的概念心悸：病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。心悸的病因病机（一）病因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当。（二）病机基本病机—气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神，心神不宁。病位—心，与肝、脾、肾、肺密切相关。病理性质——虚—气、血、阴、阳亏损，心失所养；实—痰火扰心、水饮上凌、心血瘀阻，气血运行不畅。病理因素——气滞、血瘀、痰浊、水饮。阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。心悸的诊断与病证鉴别——诊断依据神情紧张，心慌不安，不能自主。胸闷不促，汗出肢冷，晕厥。等脉象。常由情志刺激（如惊恐、紧张）、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。心电图的改变。心悸的诊断与病证鉴别——病证鉴别1.惊悸与怔忡2.心悸与奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。鉴别要点——心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹（胃肠、游走）病证鉴别 心悸与怔忡心悸病因 多与情绪因素有关

怔忡久病体虚，心脏受损所致骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过极或过度紧张诱因 无精神性因素亦可发生诱发发作情况阵发性病势病情发病急、病情轻病理性质实证居多

持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重发病缓，病情重多属虚证或虚中夹实第1页第PAGE第2页间歇期状态预后

可自行缓解，不发时如常人

不发时亦可兼见脏腑虚损症状心悸辨证论治——辨证要1.辨虚实 2.辨脉象变化虚证—脏腑气、血、阴、阳—何者偏虚，实证—痰、饮、瘀、火—何邪为主。气短—血虚；盗汗潮热口干—阴虚；—水饮；心悸烦躁，口苦便秘—痰火。虚实夹杂者还要分清孰虚孰实。——虚证居多，虚实相兼（拓展）心悸的辨证论治——治疗原则治疗应分虚实。虚证——补气、养血、滋阴、温阳；实证——祛痰、化饮、清火、行瘀。虚实错杂为多，且虚实的主次、缓急各有不同，——相应兼顾。心悸以心神不宁为病理特点，心悸的辨证论治——证治分类心虚胆怯心血不足心阳不振水饮凌心阴虚火旺瘀阻心脉痰火扰心心虚胆怯细略数或细弦。证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、ft心血不足证候主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。加减：草汤；第PAGE第4页失眠多梦—合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神；热病后期损及心阴而心悸—生脉散—益气养阴补心心阳不振证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。加减：形寒肢冷—重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出—重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、ft萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服；兼见水饮内停—加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血——加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花；心阳不振以致心动过缓——加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝以温通心阳。水饮凌心舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方：苓桂术甘汤加减。加减：利水；兼见瘀血——加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸——重用温阳利水之品，如真武汤。阴虚火旺。证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸柏子仁、五味子、桔梗。加减：肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者——加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；阴虚而火热不明显——可单用天王补心丹；生地黄、五味子、当归身、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、白茯苓、远志、桔梗、辰砂朱砂安神丸：黄连、朱砂、生地黄、当归身、炙甘草阴虚兼有瘀热——加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。瘀阻心脉证候主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。治法：活血化瘀，理气通络。代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。加减：因虚致瘀——去理气之品，气虚加黄芪、党参、黄精；络脉痹阻，胸部窒闷——加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻——加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；胸痛甚——加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。痰火扰心苔黄腻，脉弦滑。证机概要：痰火扰心，心神不安。治法：清热化痰，宁心安神。代表方：黄连温胆汤。半夏陈皮竹茹枳实茯苓炙甘草大枣黄连（竹茹指示找二陈）加减：痰热互结，大便秘结——加生大黄；心悸重——加珍珠母、石决明、磁石重镇安神；火郁伤阴——加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；兼见脾虚——党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。心悸的转归预后主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈；【A1型题】治疗心悸心血不足证，应首选（A.天王补心丹C.桂枝甘草龙骨牡蛎汤D.归脾汤E.朱砂安神丸『正确答案』D【A1型题】下列何项不是惊悸与怔忡的鉴别要点（A.致病多由外因或内因引起B.诱因常与惊恐、恼怒或劳累有关C.全身情况较好或较差D.病性属实或属虚E.病位在肝或在心『正确答案』E【B型题】A.黄连温胆汤B.安神定志丸C.朱砂安神丸D.羚角钩藤汤E.苓桂术甘汤善惊易恐细弦。应选以上哪个方剂脉弦滑。应选以上哪个方剂『正确答案』1.B；2.A【A2型题】为（）A.气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安B.心血亏耗，心失所养，心神不宁C.肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神D.心阳虚衰，无以温养心神E.脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神『正确答案』B胸痹胸痹的概念胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。胸闷如窒，呼吸欠畅胸痛心痛彻背，背痛彻心（逐渐加重）胸痹的病因病机寒邪内侵——胸阳不展——心阳不振，寒凝气滞（寒凝心脉）饮食不节——脾失健运痰浊内生——痰阻脉络气机不畅（痰浊闭阻）胸痹的病因胸痹的病机主要病机——心脉痹阻。病位——在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。病性——本虚标实，虚实夹杂。发展趋势，由标及本，由轻转剧。轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气；第5页第PAGE第13页重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。胸痹的诊断与病证鉴别——诊断依据臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。中年以上时发病者。胸痹的诊断与病证鉴别典型心绞痛症状膻中及左胸膺部（心前区及胸骨后）突发憋闷而痛。疼痛性质有闷痛；刺痛；绞痛；灼痛；隐痛；可有紧压感，窒息样感。突然发病，反复发作，时发时止。1～315可伴有心悸，气短，自汗，喘息。经休息或服用芳香温通药物可迅速缓解。多见于中年以上，或有高血压，脂代谢失调，糖尿病等冠心病的易患因素。常因寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累过度而诱发。胸痹的诊断与病证鉴别——病证鉴别胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。胸痹与胃痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展。真心痛胸痹胸痛程度剧烈，濒死感不甚剧烈，紧压感窒息样感疼痛时间几小时至几天少于一刻钟芳香温通药物不能缓解可以缓解伴随症状汗出肢冷面色苍白心悸，气短，自汗，喘息唇甲青紫脉微欲绝病机关键心脉闭塞心脉痹阻病情轻重重常合并心衰心脱轻预后旦发夕死夕发旦死慢性反复发作西医诊断心肌梗塞（急性冠脉综合征）心绞痛胸痹的辨证论治——辨证要点胸痹总属本虚标实之证，故需辨别虚实，分清标本。气滞—闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，发病与情绪有关。苔薄白，脉弦。痰浊—胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，肢体沉重，恶心，头晕，苔腻，脉弦滑或弦数。血瘀—刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩。心阳不振—绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细。胸痹的辨证论治——治疗原则治疗原则标实当泻：尤重活血通脉治法气滞——疏理气机血瘀——活血化瘀寒凝——辛温通阳痰浊——泄浊豁痰本虚宜补：尤其重视补益心气之不足。胸痹的辨证论治——分证论治心血瘀阻气滞心胸痰浊闭阻寒凝心脉气阴两虚暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、降香、郁金。加减：瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等，加强活血理气之功；若血脉细弱或结代者，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。气滞心胸胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。（）苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散；便秘严重者加当归龙荟丸以泻郁火。痰浊闭阻乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。涤痰汤（涤痰汤里用温胆，制星人加石菖蒲）加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血；如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑ft因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重。寒凝心脉甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。当归四逆汤炙甘草大枣通草细辛当归桂枝芍药含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。气阴两虚舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归。收敛心气，养心安神。心肾阴虚薄或剥，脉细数或促代。证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。当归、芍药、阿胶。虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦，养血安神；酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓。心肾阳虚四肢欠温胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、ft萸肉、仙灵脾、补骨脂。加减：若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、40～605250～500胸痹的转归预后病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。胸痹的预防调护注意调摄精神，避免情绪波动。静、通风外，还要注意寒温适宜。酒等刺激之品，有碍脏腑功能，应禁止。睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静，正如朱丹溪所强调的“动而中节”。时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道通畅，并做好抢救准备。【A1型题】胸痹的主要病机为（A.气滞血瘀BCD『正确答案』E【B型题】A.疏调气机，和血舒脉B.滋阴清热，养心安神C.温经散寒，活血通痹D.补养心气，鼓动心脉E.补益阳气，温振心阳舌红少津脉细数。治宜（）『正确答案』B。治宜（）『正确答案』A脉促。治宜（）『正确答案』C真心痛真心痛的概念促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。真心痛的辨证论治——辨证要点血脉凝滞等因素有关。是标实。真心痛的辨证论治——治疗原则发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。缓解疼痛，并合理护理：卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定、大便通畅等。气虚血瘀淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。证机概要：心气不足，血行无力，心脉瘀滞。治法：益气活血，通脉止痛。代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减寒凝心脉迟缓或结代。证机概要：阴寒凝滞，心阳痹阻，心脉闭塞。治法：温补心阳，散寒通脉。代表方：当归四逆汤加味。常用药：当归、芍药、桂枝、附子、细辛、人参、甘草、通草、三七、丹参。加减：寒象明显，加干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；气滞加白檀香；痛剧急予苏合香丸之类。正虚阳脱情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。代表方：四逆加人参汤加减。常用药：红参、附子、肉桂、ft萸肉、龙骨、牡蛎、玉竹、炙甘草。加减：阴竭阳亡，合生脉散。并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50毫升，不加稀释直接静脉151100100510250不寐不寐的概念康。病因病机病理变化——总属阳盛阴衰，阴阳失交。病位——主要在心，与肝、脾、肾密切相关。病机有虚实之分：实证——肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入于阴。虚证——心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳。久病可出现虚实夹杂，实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，互相转化。临床以虚证多见，病程较长，难以速愈。不寐的诊断与病证鉴别——诊断依据轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。不寐的诊断与病证鉴别——病证鉴别不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。病因存在。不寐的辨证论治——辨证要点1.首辨虚实2.次辨病位虚证——多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证——邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。病位主要在心。与肝、胆、脾、胃、肾相关。急躁易怒而不寐——肝火内扰；脘闷苔腻而不寐——胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐——阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐——脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊——心胆气虚。不寐的辨证论治——治疗原则使其阳入阴，阴阳相通，水火既济具体治法：补养心脾滋阴降火养心安神益气镇惊安神定志清化痰热消导和中肝火扰心舌红苔黄，脉弦而数。证机概要：肝郁化火，上扰心神。治法：疏肝泻火，镇心安神。代表方：龙胆泻肝汤加减。加减：胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。痰热扰心证候主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。治法：清化痰热，和中安神。代表方：黄连温胆汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石。加减：不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤（半夏、秫米）交通阴阳，和胃降气；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，加神曲、焦ft楂、莱菔子以消导和中。心脾两虚华，舌淡苔