三阴三阳辨证,实为辨方证;《 伤寒论》 论外感,更可治杂病

三阴三阳辨证,实为辨方证;《伤寒论》论外感,更可治杂病赵进喜;张立山;刘宝利;刘宁;汪伯川【摘要】三阴三阳辨证方法,俗称六经辨证,出自《伤寒论》,在中医辨证论治体系中占有重要的地位.三阴三阳辨证方法的内容丰富,实质上在三阴三阳各系统病病变基础上,参照患者的体质类型所进行的方剂辨证,即"辨方证",具有辨体质、辨病机的内涵.学习《伤寒论》三阴三阳辨证方法,需要在临床实践中逐渐体悟.既要掌握细节,探究三阴三阳辨证的具体方法;又要由博返约,以指导临床实践为目标.集思广益,才能加深对三阴三阳辨证临床普适性的认识,并有效指导现代临床.【期刊名称】《环球中医药》【年(卷),期】2018(011)009【总页数】3页(P1373-1375)【关键词】伤寒论;三阴三阳辨证;六经辨证;辨方证;仲景学说【作者】赵进喜;张立山;刘宝利;刘宁;汪伯川【作者单位】100700;100700北京中医药大学东直门医院针灸科;100700北京中医药大学东直门医院呼吸科;100700北京中医药大学东直门医院中医内科教研室;100700北京中医药大学东直门医院中医内科教研室【正文语种】中文R249张仲景《伤寒论》首创三阴三阳辨证方法，但对三阴三阳辨证方法的具体理解，后世医家仁智各见。《伤寒论》三阴三阳辨证具体包括哪些内容？我们应该如何学习三阴三阳辨证方法？在临床中又该如何去指导现代临床实践以提高疗效？本次铿锵中医行就如何学习《伤寒论》三阴三阳的辨证方法以提高临床疗效，组织专家展开了热烈讨论，谨总结如下。刘宁副主任医师：少阴、厥阴。一般就治法来说，太阳病是以辛温发汗、解表为主；阳明病是以清法和下法为主；少阳病是以和解法为主；太阴病是以温中为主；少阴病是以温阳或育阴为主，厥阴病是以寒热并用、攻补兼施为主。《伤寒论》以三阴三阳分篇，具体每一篇中又有大量的条文来阐述具体的辨证选方，以三阴三阳辨证统摄辨证选方，而为理法方药完备之书，足见三阴三阳辨证在《伤寒论》具有重要地位。赵进喜教授：从《伤寒论》整本书来看，张仲景非常强调辨证，重视脉象、腹证等，形成了一套完备的辨证论治体系。《伤寒论》的每个章节都有非常具体的条文，理法方药环环相扣。后世伤寒学者也大多由此入门，以至于一般提起来太阳病就会想到麻黄汤、桂枝汤，阳明病就想到白虎汤、承气汤，少阳病就会想起小柴胡汤，太阴病就想到理中汤，少阴病就想到四逆汤、黄连阿胶汤，厥阴病就想到乌梅丸等。其实，这些认识并不一定可靠。因为从《伤寒论》原文所在来看，小柴胡汤并不仅适用于少阳病，四逆辈才是太阴病当温之的代表方。但应该指出的是，如果离开了三阴三阳辨证，仅罗列一系列方证，那就会使《伤寒论》显得杂乱无章，令学者在临床上无所适从。所以我们说三阴三阳辨证为纲，方证为目，纲举才能目张。刘宝利副主任医师：最近中医界在做相关疾病的中医临床指南，也有很多人提出疑义，认为与之前国家级的中医路径并无太大差别，且意义有限，施行困难。首先，我认为指南和路径是比如说从上海来北京，指南就是告诉我们一定要向北走，路径是指我们可以采取火车、飞机等出行方式。由此我们再来看《伤寒论》，它既有许多具体的路径，但更重要的是指南作用。《伤寒论》的指南就是六经辨证方法。虽然后世医家认识《伤寒论》的具体路径不同，但都受到六经辨证指南的影响。赵进喜教授：古今医家对三阴三阳理解各有不同，但为什么各名家都能取得良好疗效？其中最重要的原因就是经方用之得宜，就能有效。三阴三阳辨证，实质上就是在辨三阴三阳六系统病变基础上，参照患者体质类型，所进行的方剂辨证，也就是辨方证。辨方证被胡希恕先生称为辨证论治的尖端，强调有是证用是方，最能体现中医个体化治疗的优势，所以临床上常有卓效。什么是三阴三阳？不论是张仲景的三阴三阳，还是经络学说的手足三阴三阳，实际再用三分法分为三阴三阳。三阴三阳是生理六系统，生理情况下，各有各的功能，病理情况下，即可表现为三阴三阳六系统病变。同时，生理情况下，人体三阴三阳进一步再三分，即为三阴三阳十八类体质。如太阳体质，有卫阳充实的，卫阳不足卫阳不足的用桂枝汤。《伤寒论》所谓辨方证，本身就有辨病因、辨体质的内涵。另外，辨方证表面上是基于脉证，强调“有是证用是方”，但实际上方证背后一定存在所谓形成方证的病机。因此有人如于文明局长就提出过辨方机的概念。实际上，辨方机与辨证有相类似的内涵，强调的是病机，所以有人称之为辨证审机。如《伤寒论》379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”，然而桂枝汤也有呕而发热的临床虽然说经方按照《伤寒论》原文应用，常会有效，但也不是说一定都能药到病除。因为辨方证本身就有辨病机的内涵，所以我们不能死搬教条，应该重视抓住每一个方证背后存在的病机。刘宁副主任医师：三阴三阳辨证体现了“辨体质”的思路。如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶对多种疾病临床都有指导意义。刘宝利副主任医师：对于《伤寒论》三阴三阳辨证的具体理解,争议很大，最近我又学习到了两种不同的认识。山东一位专家，不说每一经都有表里，认为每一经都有虚实。比如太阳病的中风就是虚证，伤寒就是实证。还有一位云南的中医师，认为太阳病就是外感表少阳病有些偏于正气不足，所以往来发热；太阴病是正气彻底不足，基本见不到发就好像战后的伊拉克，完全是无政府状态，全是民间小的抵抗组织。本人跟张立山师兄的观点一样，基本倾向于胡希恕胡老先生六经八纲的体系。胡老认为三阴三阳辨证的本质就是先分阴和阳，然后再分表、半表半里、里。现在临床看病，就是先分阴阳来定性，然后再定位，比胡老更加简单。张立山教授：今夜中医又铿锵，大论三阴与三阳，上溯《内》《难》法仲景，阴阳离合有纪纲。我们的中医知识都是出自于中医经典，我们要求大道，不能仅仅满足于小术。什么是道？“一阴一阳谓之道”，大道不外乎一阴一阳，我们往往把中医的知识弄复杂了。比如淳朴的农民治疗效果就会很好，而事物繁杂的知识分子治疗效果可能就会不太满意。古人说见素抱朴，最简单、最朴素的道理最接近大道，执简驭繁的方法还是要从阴阳入手。阴阳是最简单的。《内经·阴阳应象大论》指出“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，指出阴阳重要性，所以看病也是看阴阳、辨阴阳。随着时代的发展，典型的阴证阳证已经发生了变化，病证大多也是阴证阳证混杂在一起，有上热下寒、里热表寒、寒热错杂，阴阳难断，所以阴阳一分为三就是三阴三阳，相对复杂一些，同时也更精准一些，只是掌握起来就要困难一些。张仲景创立了三阴三阳辨证，后世立法开方大多尊崇仲景之意。但其中各个学派医家对三阴三阳的认识又不尽相同，有脏腑说、经络说、标本中气说等，都从不同的侧面丰富了三阴三阳辨证的学说。如果问哪一个是最完美的，很难有定论。刘渡舟刘老在《伤寒论诠解》中是用脏腑经络来解释伤寒。当然刘老也讲方证，但还是比较复杂的。很多中医人常常从外象去推论内因，推完了再正过来阐释外象，往往推也正如他的学术特点，越朴素的方法越能解决疑难问题，看似简单实际能够很好的指导临床。在我们北派伤寒里面，刘老和胡老是两位大家，并且都讲究方证，我们需要把两位大家的学术精华结合起来，综合学习，才能更接近张仲景三阴三阳辨证方法的实质。刘宝利副主任医师：现在临床看肾病，定位或在表、或在里、或在半表半里，然后再分阴和阳，所以越来越简单，可能具体脏腑没有那么精细、没那么丝丝入扣，但主要是要用对地方。张仲景和李东垣这两位医家备受推崇，因其生活的年代不远，所处的方剂就有很大仲景用附子、干姜治的是三阴三阳的三阴，李东垣虽然没有说辨三阴三阳，但是党参、黄芪治的也是偏于阴证，都是针对阴证。所以把李东垣对阴证的认识也可以划在三阴证之中。那么临床上如何确定是阴证呢？比如少阴病更多是肾阳虚，太阴病大便不成形、脉沉细等。遇到这些症状就把它直接辨作阴证，用温的方子或温药去治疗，治疗后症状也确实有好转，所以中医的理论还是要通过实践来验证。张立山教授：临床上我们需要加深对经方的内外机制的理解，然后再不断的临床实践。如曾治疗一五十多岁男性，主诉是项背不适，后背灼热。患者是一个商人，经常喝酒，形体丰厚，大便稀溏，大便有黏腻不爽，小便不利有泡沫。项背不适的问题我们可以用葛根证，那到底是葛根汤还是桂枝加葛根汤?但是他后背灼热，舌苔腻和大便稀溏也很矛盾。按照胡老的六经八纲的理论，背痛在表位，小便不利有里证，是表里合病。太阳阳明太阴合病，当然因为舌苔腻，病位主要就是阳明，阳明有湿，在此基础上我们就可以辨为苓桂术甘汤证。病人项背不适的病位在阳明，用葛根芩连汤。按照胡老六经八钢的辨证，最后开了葛根芩连汤合苓桂术甘汤，一共七味药，服用一周好了百分之八十。所以我们要在临床中不断实践验证，才能体会到三阴三阳辨证的精要所在。赵进喜教授：其原因，是因为没把最简单的道理阐释清楚告诉大家。当然，我们强调辨方证，也要注意不要走入忽略中医理论的倾向，还是要探寻选方用药背后的道理。没有了中医的理论支持，可能会走上废医存药的歧途。我们知道两个客观的事在一起往往是真理，比如《伤寒论》54条“脏无他病，时发热自汗出而不愈者，先其时发汗，用桂枝汤则愈”，这就是真理，但是你要去解释它，到底是营卫不和还是营强卫弱，还是感受风寒，可能都不太精确。再如小柴胡汤是胆热犯胃，还是半表半里，还是半在里半在外，还是少阳郁热，也很难确定那一种是一定正确的。而如果遇到小柴胡汤证的主症，投方就会有效，这是客观事实。所以我们首先要先记诵《伤寒论》原文，然后在临床中不断实践，如此才能执简驭繁，逐渐掌握张仲景三阴三阳的辨证方法。结语三阴三阳辨证在《伤寒论》中具有非常重要的地位，正确认识三阴三阳的辨证内涵是学好《伤寒论》的前提。《伤寒论》作为一部理法方药完备的著作，其三阴三阳辨证方法实质上就是辨三阴三阳六系统病变基础上的辨方证。辨方证不仅属于辨证范畴，还应包括辨病机、辨体质等复杂内涵。三阴三阳的分类详实而具体，我们在学习时又应注意执简驭繁，谨察阴阳，学者应以经典原文为轨范，融汇百家之长，如此才能有利于临床疗效提高。赵进喜教授简介博士研究生导师，博士后工作站指导老师。师从中医内科学家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。北京中医药大学东直门医院内科教研室主任。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。国家第三批名老中医药专家吕仁和教授学术继承人。张立山教授简介博士，教授、硕士研究生导师，国家中医药管理局第四