2018年伊犁州直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

伊犁州直基本医疗保险定点医疗机构服务协议（个人账户业务）甲方： 社会保险管理局乙方： 保):法和准入退出实施细（试行等基本医疗保险相关政策法律法第一章总则第一条甲方为医疗保险经办机构，乙方是为甲方参保人提供医疗服务的定点医疗机构。第二条乙方为参保人提供医疗服务的范围：门诊医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目，为参保人所提供的医疗服务应属于基本医疗保险政策规定范围。第二章 准入和退出管理第三条乙方准入州直医保定点范围，须如实提供以下申请资料：（一）（二）相关材料；（三）及执业证书及复印件（四）上一年度医疗收支情况门诊，门诊诊疗服务量（可承担的医疗保险服务能力；（五）构科室设置情况联系电话；（六）医疗保险管理人员名单及医务人员花名册；（七）格的证明材料；（八）聘用人员的社保缴费凭证和签订的劳动合同书。主管部门合格证明报甲方建电子档案。第四条除外情形：申请定点的医疗机构一年内存在严重违恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的医疗机的法定代表人或负责人第三章 基础管理第五条 甲方及时向乙方通报有关基本医疗保险政理指导，受理乙方政策、业务咨询。第六条 乙方要严格执行自治区自治州关于药品治疗检查项目和收费标准等相关规定和标方向参保患者提供的药品诊疗项目收费标准严格执行物价部门制定的医疗服务项和药品价格规定。第七条 乙方应在显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌；乙方主动接受参保人政策咨询投诉在，显要位置公示“甲方咨询投诉电话”。第八条甲方应对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查，甲方应严格保密。第四章 就诊管理乙方应坚持“以病人为中心”和因病施治的原执行首诊医师负责制，合理减轻参保患者个人负担。第十条（一乙方为参保人提供医疗服务时目的内容必须与处方（二2004）名称书写；（三证号码、诊断、检查部位及名称；第十一条 乙方应对就医的参保患者身份进行验现无（发票并附费用明细清单（发票）存根等单据留存备查。检查报告单等病历资料一致第十二条 乙方应严格执行《处方管理办医疗保险政使用要求和药品目录限定范围使用药品。乙方医师接诊参保人时53由开具超常处方的医师提出警告，拒付其开具的医疗费。第五章 用药管理第十三条乙方应严格执行国家、自治区关于医疗保险用药管理的有关规定以上；专。第十四条 乙方医师用药时应按照先甲类后乙口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。第十五条（含未定等级药品费用占门诊总费用比例不超过7天药量；急诊处方一3天药量；第十六条乙方应严格执行卫生行政部门核准的执业科目，不得超范围执业，同时符合物价收费规定。病历中记载的各种；第六章费用结算第十七条参保人持卡在乙方就诊，从参保人个人医疗帐户划帐时,需打印《医疗保险定点医疗机构明细单》一式两存。参保人现金支付时,乙方要开具现金收据。第十八条按医疗保险政策由医保基金支付的费用，乙方应于每月5日前申报上月医疗费用结算资料，甲方在接到乙方医疗费用申报后20个工作日内完成费用审核结算。第七章 信息管理第十九条 甲乙双方应确保参保人在各自信息系统中基础信息的准确性。乙方须遵守医疗保险定点医疗机构信息安全管理作，为参保患者提供准确的医疗保险记账服务。第八章变更及续签乙方在分管领导质（级别、类别等、所有制形式、乙方服务条件（（诊疗科目等（3030乙方法定代表人或负责人变更的（公立医疗机构除解除服务协议，重新申请签订服务协议。乙方法定代表人（或负责人变更应自变更之日起3030第九章 监督管理第二十一条甲方应遵循“公平乙方应积极配合医疗保险核查，并及时提供相关资料,不得期限内按相关部门提出的要求积极配合检查，做好自查整改。第七章 违约责任第二十二条 乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款行为的，甲方除追回违规金额、拒付相关费（分别做出如下拒付或追回其违约违规金额甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请上一级社会保险行政管理部门督促整改：（一）发生医疗保险政策及管理制度、操作规程等变化情况的，未及时告知乙方的；（二）未按协议规定及时进行医疗费用结算的；（三）为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；（四）检查时不亮明身份或到药店提出无理要求的；（五）检查时工作人员态度蛮横粗暴有不文明行为的。未造成医疗保险基金损失的整改等违约处理：（一）未在机构醒目位置安装“甲方投诉电未对参保人维护合法权益以处理的；（二未按规定向参保人提供相关收据定留存相关票据、检查单据的；（三（四）的。第二十五条【乙方违约责任二】甲方发现乙方有下列行为医保费用拒付或追回：（一）未按相关规定书写医疗文书和就诊记录的；（二围、禁忌症、注意事项等要求使用的；（三开具治疗（四为参保人开具药品处方品进行医保刷卡的（五医保医师签字开具药品处方并进行收费的；（六）自试剂过期之日起第二十六条【乙方违约责任三】乙方发生违规违约行为有下列行为之一的，或存在主观故意、违规情节特别恶劣，对医保基止协议处理。（一）暂停网络结算1、不能建立真实、有效的会计记账和财务管理制度的；2、没有出具正规结算收据（发票）的；3、上传费用信息和实际发生情况不一致，且未按要求操作备份的；4、因违规行为造成医疗保险基金损失，存在主观故意的行为、情节恶劣、检查过程不配合的；5、检查过程中拒不配合检查，应提供而不能提供处方、病历、药品和耗材的购销存原始凭证及台帐等检查所需材料的；价（其差价部分应予追回），拒付或追回相关医疗费用。拒绝为参保人提供修改密码和个人账户余额查询等相关医疗保险服务工作的，中止服务协议；（二）中止或解除协议1、受到药监、物价、卫计委等部门处罚的；2、年度内发生重大医疗事故；相关医疗费用；4、其他违规违约行为可能威胁到医保基金安全的行为；提供刷社会保障卡（医保卡）购药服务时，多记多收疗费用；为参保人提供刷社会保障卡（医保卡）购药服务时，帐户资金的，拒付或追回相关医疗费用；经营的，拒付或追回相关医疗费用；阻碍或拒绝配合甲方医疗保险核查工作的；其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的。乙方在暂停网络结算限内按相关部门提出的要求积极配合检查，做好自查整改。年内不得申请签订服务协议（负责人两年内不得代表任何医药机构申请签订服务协：（一）受到药监、物价、卫计委等部门处罚的，并严重违大影响的违规行为；（二）药、劣药、过期失效药品，以“物”代“药”或以“药”换“药”等不关医疗费用；（三）疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的；（四）为参保人提供刷社会保障卡（医保卡）购药服务（如无蓝帽标识保健品、化妆品、生活用品等（30）套取医疗保险基金的，拒付或追回相关医疗费用；（五）违约行为严重并拒绝整改的；（六）被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的；（七）年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；（八）其他造成严重后果或重大影响的违规行为；第八章 附则第二十八条协议执行期间，遇国家、自治区、自治州法律第二十九条必须提前30天通知对方。甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当请行政复议或提起诉讼