心血管病人手术的麻醉

心血管手术的麻醉

福建医科大学省立临床学院麻醉系雷立华手术室里的监护仪心血管病人手术风险术前病情重，复杂，合并症多手术创伤大体外循环的影响麻醉的影响术前麻醉评估的重要性第一节

麻醉前评估心功能分级

级别1级234屏气试验>30s20-30s10-20s10sEF>0.550.5—0.40.30.2CIL/min.m2>2.52.52.01.5

临床表现体力活动无体力活动后轻微活动后不能平卧心悸气短心悸气短心悸气短端坐呼吸临床意义心功能正常心功能较差心功能不全心功能衰竭麻醉耐受良好正确处理充分准备延迟手术

1、2级病人耐受好或较好,3级病人耐受差,4级病人极差劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩大。心力衰竭心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件二.危险因素：Goldman术前有充血性心衰11分术前准备后可改善六个月内发生过心梗10分延期手术室早≥5次/分7分术前准备后可改善非窦性心律或房早7分术前准备后可改善年龄＞70岁5分急诊手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分术前准备后可改善合计53分

Ⅰ级良好0—5分 Ⅱ级较好6—12分

Ⅲ级差13—25分

Ⅳ级极差＞26分(死亡病人半数在此级)

Goldman评分根据计分多少分为4级三.常规和特殊检查心电图和动态心电图

超声诊断影象学检查X线CTMRI同位素检查冠脉造影检查心电图和动态心电图

心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“RonT”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器心电图或动态心电图房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性Ⅱº房室传导阻滞、Ⅱº莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备)心电图或动态心电图对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验心电图或动态心电图

静息时：约半数病人正常发作时：

ST段压低>0.1mVT波低平或倒置

ST段抬高：见于变异型心绞痛超声诊断超声诊断心脏各瓣膜病损程度及血管发育腔室大小,心肌肥厚及运动状况心内分流EF,LVEDP等压力测定左房血栓X线（透视、胸片）检查心脏大小，肺动脉，肺血情况,心胸比值＞0.7属于高危征象同位素检查正常心肌断层显像左心室间隔壁供血障碍心导管检查心导管检查疑难病例心内复杂畸形心内分流肺血管发育冠脉造影检查提示左室射血分数(EF)<0.4，左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg，心指数

(C1)每分钟<2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7亦是高危的征象.肺血管发育状况提示可否手术及预后.

四.心脏病的病情特征先天性心脏病瓣膜性心脏病冠心病慢性缩窄性心包炎紫绀型（cyanotic)比非紫绀型的危险性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同分流小,风险不大，分流大+严重肺高压(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。

有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后致漏斗部痉挛→心停。

先天性心脏病（congenitalheartdiseases)

室间隔缺损

VentricularSeptalDefect（VSD）室间隔缺损

血流动力学示意图

HemodynamicsFigureofVSDPVSVCRAPAIVCRVPVLAAOLV肺静脉上腔静脉右心房肺动脉下腔静脉右心室肺静脉左心房主动脉左心室VSDmurmur室间隔缺损小室缺

可无血流动力学变化SmallVSD

nohemodynamicschanges

大室缺

大量左向右分流

LargeVSDLargeleft-to-rightshunts动力型肺动脉高压

DynamicPH梗阻型肺动脉高压

ObstructedPH艾森门格综合征

EisenmengerSyndrome肺动脉高压PulmonaryHypertension(PH)房间隔缺损

Atrial

SeptalDefect（ASD）PVLAPALVPVSVCRAAOIVCRV肺静脉肺静脉上腔静脉右心房主动脉下腔静脉右心室左心房肺动脉左心室房间隔缺损

血流动力学示意图

HemodynamicsFigureofASDASDmurmur上、下腔静脉血

肺静脉

右心房（扩大）

左心房

右心室

（增大）

左心室（血量

减少）肺血流量明显增加（肺充血）肺小动脉痉挛、增厚

体循环供血不足

右向左分流

（消瘦、乏力、心悸、气短等）

艾森门格综合征

(少数病人晚期）ASD房间隔缺损

动脉导管未闭

Patentductus

arteriosus(PDA）PVSVCRAPAIVCRVPDAPVLAAOLV肺静脉肺静脉上腔静脉下腔静脉右心房主动脉肺动脉右心室左心房左心室动脉导管未闭

血流动力学示意图

HemodynamicsFigureofPDA动脉导管PDAmurmur右心室血流

体循环

舒张压肺动脉

主动脉

供血减少

脉压增宽肺血流量

肺动脉高压

艾森门格综合征左房、左室扩大

（差异性紫绀）

（右心室肥大）

PDA动脉导管未闭

1、非直视下手术一般均未发展至重度肺动脉高压或心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。

2、注意在必要时降低血管内压力，控制性降压（采用ATP、硝酸甘油、硝普钠，钙阻滞剂），建立好快速静脉通道避免动脉导管的破裂、出血。

3、PDA病人血容量高于正常人，应注意防治导管结扎后的高血压。

4、对年龄大、重度肺动脉高压患者，或并发假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并心内畸形者，宜在体外循环下施行手术。麻醉处理法洛四联症TetralogyofFallot

（TOF）法洛四联症法洛四联症(tetralogyofFallot,TOF)是婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病,约占所有先天性心脏病的10%.1888年法国医生EtienneFallot详细描述了该病的病理改变及临床表现,故而得名.法洛四联症

●右室流出道梗阻●室间隔缺损Ventricularseptaldefect

●主动脉骑跨Overridingoftheaorta●右心室肥厚Rightventricularhypertrophy以上四种畸形中仅室间隔缺损及右心室流出道狭窄是必须存在,室间隔缺损必须足够大使左右心室的压力相等;右心室流出道狭窄是决定患儿的病理生理,病情严重程度及预后的主要原因.而且,狭窄可随时间推移逐渐加重.PVSVCRAPAIVCRVPVLAAOLV肺静脉肺静脉上腔静脉右心房肺动脉下腔静脉右心室左心房主动脉左心室法洛四联症

血流动力学示意图

HemodynamicsFigureofTOFTOFmurmur右

心室（肥厚）

左心室

肺动脉狭窄

主动脉

（血流量

、扩张）

肺血流量减少（肺野清晰）

混合血进入循环

（青紫、发育落后、乏力血氧合不足

（杵状指趾等）

蹲踞、阵发性昏厥）分流分流法洛四联症

TOF

●青紫：本病最突出的症状●气促和缺氧发作●蹲踞症状●心脏体征LSB2-4闻及2-4/6级收缩期喷射性杂音●杵状指趾TOF临床表现杵状指

Clubbingoffingers杵状指趾

ClubbingoffingersandtoesXRayofTOFX线检查

右室大、心尖上翘呈靴形，肺动脉段凹陷，肺野清晰瓣膜性心脏病麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄>主动脉瓣关闭不全的病人危险性更严重二、心脏瓣膜病手术的麻醉

（一）二尖瓣狭窄病理生理正常二尖瓣口面积4-6cm22.6-1.5轻度狭窄1.5-1.1中度狭窄小于1.0重度狭窄瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰特点：左室充盈不足CO↓左房压↑,容量负荷↑肺动脉高压右室功能障碍致右心衰房颤、血栓形成(1)在血流动力学方面的要求：①从各方面避免心动过速；②控制输液、保持合适的血容量，严密监测；③避免加重肺高压。(2)术前已有房颤者，洋地黄类药应继续使用至术前。(3)及时而有效地控制心率增快（入室时因焦虑紧张，给吗啡、吸O2，洋地黄等，术中：β受体阻断剂，术中新出现的房颤可用电复律等）。(4)对肺动脉高压的加重应积极处理，如PGE1、NO、米力农等。(5)对低血压的处理：补充血容量+及早使用正性肌力药物。（6）术后心肌正性肌力药与血管扩张药的应用麻醉处理（二）二尖瓣关闭不全病理生理特点左室容量超负荷（收缩期）左房扩大多伴房颤右心衰、肺水肿麻醉处理防止心动过缓，增加返流维持低的体血管阻力可减少返流，但应避免血压过低