临床系列“三乙”评审达标资料排序及内容要求

临床系列“三乙”评审达标资料排序及内容要求使用说明：1.各科室装档原则上按照一卷一个盒子，有分卷的如果内容较多可以一个分卷一个盒子，内容较少的可以各分卷合装；护理卷宗按照护理部要求装档，以下卷宗目录去掉了护理内容；2.目录里面所有涉及到登记表格的内容，xxxx年10月以前的登记册记录保留，新的表册各科室全部使用各职能部门统一的表格；各职能部门相符配合，能共用的就资源共享，如“培训记录”、科室检查整改记录等全院各科室使用统一的记录（护理除外）。医疗的各种表格在内网桌面下医务科文件夹内有，没有的请直接与创建办联系及时补充），其他职能部门科室登记表格以相应部门下发的为准；3.在使用此目录装档或准备资料过程中有任何问题与建议请直接与创建办联系.4.科室质控小组对科室督导整改（非院部督导）包含医务、药剂、院感、设备、后勤等（护理部有特殊要求的按照护理部执行）记录统一使用《科室医疗质量控制检查整改记录》表格第一卷：科室基本情况1.科室简介及专家介绍2.科室及专家荣誉证书、专委会任职证书3.组织机构图4．科室布局平面图及建筑面积（项目办统一复印下发）5．科室人员名单及资质情况登记表（使用古蔺县人民医院医务科医、技人员资质登记表）6．科室人员执业证书、资格证书、进修证书及资质相关证明复印件第二卷：医疗卫生法律法规（2015版已印制下发、xxxx版于12月印刷下发）第三卷：医院管理制度1．医院工作制度及人员岗位职责（2015版已印制下发、xxxx版于12月印刷下发）2.其他制度（各条线）第四卷：医疗质量管理第一分卷；质量管理工作1.统一装科室质量管理手册（医务科下发）含：质控小组人员组成、职责分工质控小组工作制度科室质量与安全指标科室质量与安全持续改进记录相关主管部门质量检查反馈记录等2.科室日常管理运行资料（如：各类申请、请示报告、请假条等）第二分卷；病案质量管理医院病案质量管理相关制度、文件、规定环节病历质量评价标准住院病历质量评价标准护理文书评分标准科室对环节病历及终末病历的检查记录、分析及整改医务科、质控办对环节病历及终末病历的检查反馈记录及持续整改报告第三分卷；临床用药管理《国家基本药物处方集》（药剂科下发）《国家基本药物临床应用指南》（药剂科下发）古蔺县人民医院处方集（药剂科下发）抗生素临床应用指导原则（药剂科下发）抗菌药物、国家基本药物、药品比例管理等相关文件（药剂科下发）肠内、肠外营养、激素类药物、血液制剂及肿瘤化疗药物应用指南与操作规范（药剂科下发）科室使用评价记录及不良反应处置预案，医务科监管记录科室医师抗菌药物权限☆（核心条款）、毒麻精神类药品权限、激素使用权限、化疗药物使用权限登记表单（药剂科文件下发）药讯（近效期药品公示、销毁情况）（药剂科下发）药剂科对临床用药及处方的监管记录（药剂科每季度下发）科室的反馈记录，科室监管记录，对用药缺陷完成的原因分析及实施整改的报告、实施整改后的效果评价。重点监控药品使用指南（药剂科下发）第四分卷；临床输血管理1．临床用血法律法规及本院输血相关制度（中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范、输血相关制度）2．输血全过程检查（临床用血管理计划、临床输血质量检查标准、输血全过程检查记录）3．科室输血培训及考核（培训目录、考核记录、输血相关文件及通知）4．输血简报第五分卷；核心制度管理核心制度目录及具体内容2.医院执行核心制度需填写的各种表单及知情同意书的模板3.核心制度执行记录本包括死亡病例讨论记录本、疑难危重病例讨论记录、科室会诊登记本、医师交接班记录本、术前讨论记录本（手术科室）4.核心制度执行的具体佐证材料（从病历中提取相应资料）5.科室及医务科的监督资料及对执行缺陷的持续整改报告第六分卷；临床路径管理1.医院临床路径管理组织、制度、措施2.科室临床路径实施小组、职责、制度3.科室临床路径目录及实施方案4.入径患者的知情同意制度及程序5.科室培训与考核资料6.临床路径开展记录、统计分析、持续改进资料第七分卷；重点专科建设（重点专科建设科室做，资料装订按重点专科建设要求）第八分卷；诊疗指南汇编第五卷：感染管理1.医院感染委员会文件2.医院感染组织构架3.医院感染管理制度职责汇编4.传染病管理制度与流程汇编5.医院感染管理质量控制及培训手册6、医院感染管理目标责任书7.院科两级感染知识培训、考核记录 8.相关职能部门检查反馈记录9.手卫生、各种监测记录10.传染病管理：传染病管理小组名单、职责、制度；自查记录、检查反馈、整改落实记录；传染病报告册、食源性疾病报告登记册、死亡登记册；院科两级感染知识培训、考核记录11.各种消毒记录（另册）第六卷：设备设施管理1.固定资产档案2.设备设施使用说明书3.仪器设备专人检查维护记录4.仪器设备质控监测记录5.设备维修、积压、报废申请单6.急救设备档案7.急救仪器使用后消毒处置记录8.急救设备调用流程9.计量器具档案10.设备物资借用记录11.危化品清单及危化品储存使用检查记录12.安全简报、消防安全检查记录（备注：管理范围包含医疗器械、空调、电视、消毒设备、呼叫系统）第七卷：患者安全管理第一分卷；应急管理1.医院应急手册（2015年已下发，xxxx版于12月印刷下发）2.行业对各科室要求的各种应急预案（可与应急手册不同，因应急手册多只列了应急程序）3.科室参加医院（院外）各种应急队的人员名单4.科室相应培训、考核资料5．科室各类应急演练及参与医院甚至院外的演练记录（需做演练计划、实施方案、演练的简报，最后附图像资料）6.每次演练的总结分析，不断修改应急预案（需保留老版本）、相关人员必须知晓第二分卷；医疗技术管理1.医院医疗技术管理相关制度和医疗技术风险处置、损害处置预案、中止实施诊疗技术的相关规定、医疗技术风险预警机制、手术安全核查及手术部位标识制度等（医务科医疗制度汇编）2.本科室开展的医疗技术清单及医疗技术管理要求3.科室手术或有创操作分级与分类目录4.科室高风险技术操作（手术、麻醉、介入、腔镜）目录5.科室诊疗技术资格许可授权考评组织、考评和复评标准、主管部门审核情况6.科室医疗技术项目操作人员技能及技术档案：姓名、年龄、学历及获取时间、职称及获取时间、执业资格及获取时间、手术分级授权权限☆（核心条款）、高危操作权限☆、（核心条款）新技术、新项目的申报制度、程序7.新技术、新项目申报档案（重点是二、三类技术及新技术、新项目的学术论证、伦理论证、应急预案、追踪材料）8.职能科室（医务科）的监管意见9.科室开展的手术缺陷及根因分析及持续改进工作情况记录第三分卷：特殊药品管理1.医院关于麻醉药品、医用毒性药品、药品类易制毒化学品（如麻黄碱）的管理制度2.医院关于高浓度电解质、听似、看似易混淆药品的管理制度3.以上涉及科室常用药物的清单4.以上药物科室保管、存放的管理（标识、管理人员、钥匙）5.以上药物使用的医生授权名单（麻醉类、精神类）6.静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案7.处方转抄严格核对的程序（药剂科下发）8.按照《用药错误、药品损害事件监测制度》（药剂科下发）及患者用药错误应急处理程序要求及时上报药物不良反应事件，同时做好记录☆（核心条款）9.对相关人员进行以上制度和患者用药错误应急处理程序的培训、记录10.职能部门的监管意见（医务科、药剂科）11.科室整改措施（如标识、双人双锁）第四分卷；危急值管理1．危急值的管理制度、处理流程（医院下发的，附有危急值内容）2．科室培训、考核记录（流程培训、人人知晓）3．科室执行记录（临床科室危急值记录本及记录于病历中的危急值分析、处理、复核的佐证材料）4．危急值内容的更新记录(包括医技科室提出的更新内容及医务科组织讨论的会议记录、新版本、保留老版本)5．院科两级监管记录及持续改进报告第五分卷；医疗安全（不良）事件管理1.相关制度（重大医疗过失行为和医疗事故报告制度、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程等）及医务人员报告医疗安全（不良）事件的便捷途径（包括直接或匿名书面、电话报告、QQ医师群、护理群报告等）2.科室对员工进行相关知识的教育、培训及考核记录。知晓率100%3.科室常见医疗安全（不良）事件的防范措施及相关记录（包括护理缺陷、差错事故登记；输液、输血反应记录；安全隐患报告记录；压疮报告记录；急救、毒麻药品交接记录；毒麻、精神药品使用记录；医嘱查对记录；转科交接记录的统计分析、处理意见及持续改进记录）4.科室医疗安全（不良）事件报告记录，统计分析和改进意见5.鼓励不良事件无责呈报（器械、药物、医疗、护理不良事件报告制度，里面均有文字叙述）的激励措施，实施奖励的记录6.科室对重大不安全事件的根因分析、预防处理措施及专项整改报告7.各相关部门的监管记录第六分卷；投诉管理1.医院医疗投诉管理办法（制度）及投诉及处理流程2.科室接受的投诉记录及处理、持续改进资料3.党办、医务科、护理部等相关职能科室反馈到科室的投诉及处理、改进资料，与绩效考核（扣款）、医师考核（年终考核）和职能部门工作评价结合的资料第八卷：医院行政文件（医院下发的相关红头文件、通知）第九卷：培训考核记录（包括培训计划、培训资料、培训签到、培训记录、考核试卷及结果统计、效果评价、整改措施）培训内容包括：医院及科室相关制度、流程；科室人员岗位职责；操作常规；诊疗指南；应急管理、消防管理、院感管理、药事管理、医院文化、医德医风、应知应会、仪器设备使用、岗前培训、医疗纠纷类培训如医疗纠纷防范、医疗纠纷处理预案、医疗纠纷案例教育、医患沟通、医疗风险防范、知情告知义务、投诉相关制度及处理流程等）第十卷：科研、教学、论文第一分卷；科研成果应用（有的科室就要装档）1.医务科关于科研的相关制度、文件2.科研项目清单（包括已结题、在研项目，如内三科、神经外科、骨科）3.科研成果清单（论文、省、市、县、院、获奖级别、人员）4.科室专利申请相关资料5.科研成果推广的相关资料第二分卷；继续教育1.医院继续教育相关制度（科室、医院“三基”培训制度及实施方案）2.科内医护人员年度继教情况记录（有项目的附资料）3.医务科“三基”培训计划、总结分析4.科室医护人员“三基”培训计划、每年参加的医护人员名单及考核成绩记录、总结分析5.科内医护人员业务学习、培训记录6.本科接纳轮转医生名单、授课资料、出科考试成绩、评语7.科室内部讲座资料（月度、季度、年度的继续教育计划）8.科室医护人员外出参会、短期培训、进修学习记录（人员、地点、会议或培训内容、进修回科后的讲座资料及记录）9.外出讲课资料（人员、地点、内容、简报、图片）第三分卷；临床带教（仅限有实习生、进修生带教的科室做）1.临床教学相关制度2.科内带教（包括医护进修生、实习生）人员名单、资料（医务科统一下发进修、实习生登记表）3.科内进修生、实习生管理规定，带教计划、讲课资料、出科考试资料4.临床带教工作总结、效果评价、持续改进第十一卷：医德医风管理相关制度：医德医风学习教育制度、医德医风考核评价制度、医德医风奖惩制度及标准、医德医风档案制度、考勤管理办法、廉政谈话制度、廉洁行医实施办