颈椎病的临床诊治

颈椎病的临床诊治颈椎病概述

颈椎病是一种多发病、常见病。多见于40～60岁的中老年人，男性略多于女性，以活动最多的颈4、5，颈5、6多发。本病又称为颈椎综合征。1颈椎病的命名

20世纪80年代，关于颈椎病的命名问题国内仍有争论，如颈肩臂综合征，颈性眩晕，颈椎间关节综合征，颈椎间盘突出症等。90年代后大家分歧逐渐减小，目前大家都已习惯使用颈椎病这一名词。2百度搜索百度百科：颈椎病

颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，引起一系列症状和体征。3360搜索：颈椎病

颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患，主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出，韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳，松动；髓核突出或脱出；骨刺形成;韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓，椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。4专著，文献：颈椎病

颈椎病是指由于颈椎后部受牵拉应力，前缘受压缩应力，而产生在颈椎间盘退变的基础上引起颈椎失稳、骨质增生，导致颈椎内外平衡失调，继而产生一系列临床症状的综合症。5

教材：颈椎病颈椎病是因颈椎间盘退行性改变并因劳损或感受外邪加重退变，导致颈部软组织和椎体动、静力平衡失调，产生椎间盘突出（或膨出）、韧带钙化、骨质增生，从而刺激或压迫颈部肌肉、神经根、脊髓、血管而出现一系列症状和体征的综合征。本病属于中医“项痹病”、“颈肩痛”、“痹症”、“痉证”、“痿证”、“眩晕”等范畴。6定义

由于颈椎间盘退化，进而发生椎体骨质增生硬化、边缘骨赘形成、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等病理改变，刺激神经、血管或颈脊髓而引起各种临床症状的疾病。7颈椎病（CervicalSpondylosis）定义

（由2008年第三届全国颈椎病专题座谈会修订）继发病理改变累及其周围组织结构颈椎椎间盘组织退行性改变出现与影像学改变相应的临床表现者神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等8解剖复习

颈椎共有七个，除第1、2、7颈椎因结构有所差异。颈椎椎体较小，呈长方形或椭圆形，横径大于矢径，高度为前部高后部低。颈椎椎骨9寰椎和枢椎

第一颈椎无椎体，承托头颅，又名寰椎。第二颈椎椎体上面有齿突，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎.10椎体

颈3~7，椎体的横径大约为矢径的二倍，椎体的上、下面均呈鞍状，使相邻椎体更加稳定。12C3C711椎体椎孔棘突横突孔上关节面钩突颈椎上面观12椎体上关节突钩突下关节突颈椎前面观13上关节突下关节突棘突颈椎左侧面观14颈椎的横突

横突略短有横突孔，其中通过椎动脉、椎静脉和交感神经椎动脉丛。横突孔周围结构的改变可影响横突孔大小，尤其钩突增生，更易压迫椎动脉.1615关节突

颈椎的关节突呈短柱状，位于横突之后，上关节面朝向上后方，枢椎的上关节面近似水平位，而下部颈椎的上关节突与椎体约呈40-45度。1716椎间孔

椎间孔是神经根离开椎管时的骨性管道，位于关节突关节和钩椎关节之间，上下是相邻颈椎椎弓根之切迹.正常的椎间孔为椭圆形，如有间盘退变、椎间隙变窄、椎体滑移、关节突及钩椎关节增生等，则椎间孔变狭小，以致压迫神经根。椎间隙变窄时，椎间孔上下径亦变小。1817颈椎的椎管

颈椎椎管呈椭圆形或三角形，正中矢状径低于11一13mm，则为椎管狭窄，脊髓易受到压迫.1918椎管根据测量C4，5椎管最小，C2最大。C4前后径1.19cm，C2位1.4cm。C5前后径1.18cm。颈脊柱屈伸时，颈椎管的长度有所改变。完全屈曲时，椎管的前缘可被拉长1.5cm。其内的脊髓也被牵长变细且紧张。后伸时椎管变短，脊髓松弛而变粗2-3cm，易于受到压。19颈椎椎骨的连接椎体间连接椎弓间连接寰枕关节和寰枢关节钩椎关节2120椎体间的连接

(1)椎间盘：椎体间的主要连接结构。椎间盘的构造分软骨板，纤维环和髓核三个部分。

(2)前纵韧带：前纵韧带位于椎体前面，有限制脊柱过伸的功能。

(3)后纵韧带：后纵韧带位于椎体后部，与椎体间有空隙，有椎静脉通过。2221颈椎间盘

第一颈椎与第二颈椎之间无间盘，为环枢关节；故共有6个椎间盘。椎间盘由软骨板、纤维环和髓核组成，无神经、血管，故损伤后无修复能力。2322软骨板

椎体的上下软骨板，作为髓核的上下界，与椎体的松质骨相接，并与纤维环融合，将髓核密封其中。只要软骨板保持完整，髓核不容易向上下椎体的松质骨内突出。2423纤维环

纤维环为纤维软骨组织，位于椎间盘的周缘部，质地坚韧而富有弹性，将上下两个椎体紧密连结。2524髓核

髓核是一种有弹韧性的液态胶质物质，含水量很高。椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系。随年龄的增长，髓核含水量逐渐下降，其弹性和张力减退。如纤维环退变，则髓核易于向狭窄薄弱的后纵韧带处突出或脱出。2625前纵韧带

前纵韧带很坚韧，是人体中最长的韧带。上起枕骨的咽结节，向下经寰椎前结节及各椎体的前面，止于第１或第２骶椎的前面。前纵韧带张力和弹性较大，因此有限制颈椎过度伸展的作用。2726后纵韧带

后纵韧带细而坚韧，位于椎管的前壁，起自颈2，向上移行至枕骨，向下依次沿椎体后缘达骶管。2827椎弓间连接

关节突关节：关节突关节属于平面关节，由相邻两椎骨的上、下关节突构成。关节突之关节面覆有透明软骨，周围包有关节囊。韧带：主要由黄韧带，棘突间韧带和棘上韧带构成。2928关节突关节颈椎的关节突关节上关节面朝向上方偏向后方，枢椎的关节面近于水平位，而下部颈椎的倾斜度大于水平面呈40o角。关节突关节构成椎间孔的后壁，其前方与椎动脉毗邻。29关节突关节

关节突关节的神经支配为脊神经后支。后支分为后内侧支和后外侧支，两支均有小分支到关节突关节的关节囊，这些小分支受压或由于骨的移位，神经受到牵扯.均可引起疼痛！3130横突孔颈椎的横突部有横突孔，其中有椎动脉、静脉和交感神经通过。椎动脉为两侧锁骨下动脉的分支，一般由颈6横突孔进入，在寰枕关节入颅腔，在颅内合成椎基底动脉至小脑及内耳。椎骨活动时，横突孔壁能使其内部的组织结构受到牵拉或挤压，特别是椎间不稳定时，更易影响椎动脉与其周围的交感神经。31黄韧带

由弹力纤维构成有弹性的坚韧的黄色韧带组织.位于相邻的两个椎板之间。上缘起自上位椎板下缘的前面，止于下位椎板上缘的后面，外缘止于关节突。颈椎的黄韧带薄而较宽。在正常情况下黄韧带有限制脊椎过度前屈的作用.3332棘突间韧带和棘上韧带

棘突间韧带在颈椎不发达。但棘上韧带发育形成项韧带。项韧带为三角形的弹性纤维膜，基底部向上方，与寰椎后结节及下6个颈椎棘突的尖部相连，其后缘肥厚呈游离状，为斜方肌的附着部。具有参与支持头颅的功能。3433钩椎关节的解剖特点起源及其形成过程胎儿颈椎中不存在钩椎关节。大约在4-5岁时骨性钩突形成。一些学者认为该关节只不过是延伸至椎体边缘的椎间盘组织因退变而形成的裂隙。日本学者林浩一郎报道钩椎部位在16岁时有关节腔存在，18岁时有滑膜组织存在。3435钩椎关节钩突与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节即钩椎关节。钩椎关节具有类似滑膜关节的结构，起限制颈椎侧方滑动的作用。此关节和相邻的椎体部分构成椎间孔的前壁，而其侧方与动脉毗邻，发生骨刺时，向后方能挤压椎间孔内的组织结构，向侧方能影响椎动脉和其周围的交感神经。36钩椎关节图3837钩椎关节的生物力学形成机制钩椎关节在颈椎的解剖中处于特殊的位置，它的内侧为椎间盘，外侧为横突孔，后内侧为椎管，后外侧组成椎间孔的前壁，在关节囊壁内有交感神经的脊膜返支，因此，钩椎关节的退行性改变常会影响到周围的组织结构，引起一系列的病理及临床表现。退变主要表现为钩椎的增生肥大，骨赘形成。38颈部的肌肉

颈是头与躯干之间的部分，在解剖上，将颈部划分为前后两部分。在斜方肌前线后方的部分为后部，称为项部。在斜方肌前线前方的部分为前部，即普通所谓的颈部！403940胸锁乳突肌

胸锁乳突肌位于颈部两侧，大部分为颈阔肌所覆盖，是一对强有力的肌肉。具有维持头部端正的姿势。一侧收缩时使头部向同侧倾斜，面向对侧倾斜。两侧同时收缩头后仰.由副神经支配！4241斜方肌和肩胛提肌

斜方肌和肩胛提肌能使肩胛骨上提而帮助上肢上举，是抗重力的肌群.颈痛患者在重劳动工作后症状加重，与此肌群的作用有密切关系。4342菱形肌

菱形肌位于肩胛提肌的内侧，斜方肌的深部.起于颈椎棘突上部的肌束称为小菱形肌.起于胸椎1-4棘突的肌束称为大菱形肌。菱形肌产生痉挛，可使背部产生压迫感和剧烈疼痛。4443123颈部的神经系统颈脊髓颈脊神经颈部的交感神经44脊髓颈3-胸2为颈膨大，C6最粗。脊髓内出现病变时，首先出现上肢症状，然后出现下肢神经功能障碍；脊髓外病变时，下肢先出现神经功能障碍症状，后上肢才被累及。45颈脊髓和颈脊神经图4746颈脊神经根前根和后根：在椎管内的排列是前根在前，后根在后；在椎间孔中部却呈上下排列，后根在上方，前根在下方。骨刺靠近椎管时压迫前根，或出现驰缓性麻痹而无感觉障碍的神经压迫症状。在椎间孔中部时则压迫后根，前根可不受累，只有感觉障碍而无运动障碍。47颈1－4神经的前支组成颈丛——支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛。48颈5－胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。49颈部的交感神经

颈交感神经位于颈椎的前外方，颈血管鞘的后方，椎前筋膜的深侧，左右各一条，颈交感神经干有三个节，分别为颈上，颈中、颈下神经节。5150交感神经颈段脊髓无交感神经元，颈部交感神经来自胸段脊髓上部，其末梢神经纤维分布头、颈部及上肢，也分布到胸、腹部内脏。颈交感神经直接分支分布至心脏，通过交通支分布到咽部。颈内动脉周围的交感神经伴随动脉支分布到眼部，支配散瞳肌和上睑的平滑肌51椎动脉

发自锁骨下动脉，伴行有交感神经丛和椎静脉丛.由第六颈椎横突孔向上穿行于上位的所有横突孔。当钩椎关节病变时，易压迫或刺激该处椎动脉，影响脑部的血液供应。椎动脉进入颅腔后，构成脑的椎基底动脉，小脑下后动脉和脊髓前、后动脉。

535253椎动脉走行示意图5554椎动脉的解剖特点与颈椎病的关系头部的旋转运动头部的旋转运动有一半以上由环枢关节完成，头颈旋转可引起椎动脉在C1、2处狭窄或梗阻。头向一侧扭转可使对侧椎动脉扭曲。55骨赘的影响椎动脉Ⅱ段的前外侧就是钩椎关节，增生的钩突可压迫椎动脉并刺激椎动脉丛，使椎动脉痉挛、移位，结果导致狭窄或闭锁。C4.5、C5.6水平也可因钩椎关节增生压迫椎动脉。56椎动脉变异正常情况下，一侧椎动脉扭曲可通过对侧椎动脉代偿完成向头部供血。当一侧椎动脉变异而管腔过细，它就不能代偿对侧椎动脉扭曲或狭窄而发生的椎动脉供应不足，这样就容易导致椎动脉型颈椎病。有报道，一般右侧椎动脉的变异（38%）远比左侧多见（12%）。57血管病变当椎动脉有附壁血栓、硬化或炎性增生时，容易发生血运障碍而产生供血不足症状。58损伤和劳损外伤造成的颈椎间盘突出、椎体滑脱、横突骨折可直接刺激和压迫椎动脉。劳损除可导致骨赘发生而对椎动脉影响外，劳损还可致椎间盘变性、变薄、椎间隙变窄，使椎动脉相对变长而扭曲，以致使其易受外界压迫和刺激，影响椎动脉血流量。59易患因素

年龄该病中年以上人群的常见病，以40-60岁人群更多见，但是目前有年轻化趋势。就连一些青少年都患有颈椎病了，60职业Jackson（1958）通过8000例颈椎病调查指出该病好发于长期低头伏案工作之人。综合国内外资料，会计、电脑工作人员、教师、缝纫工、仪表、装配人员患病率明显较高。61外伤头颈部外伤是引起颈椎病的病因之一。一些病人因颈椎骨质增生、颈椎间盘膨出、椎管内软组织病变等使颈椎管处于狭窄临界状态中，颈部外伤常诱发颈椎病的症状的产生。ackson报告8000例颈椎病患者中90%与外伤相关。曹英山报道运动员颈椎病发病率明显高于一般人群。日本学者调查交感型颈椎病70%有外伤史。62生活习惯如躺在床上看电视、看书、高枕、坐位睡觉等;睡着时肌肉保护作用差，刹车时易出现颈部损伤，导致颈椎病的发作。习惯用头顶物如印度、非洲大陆、巴尔干半岛人以及我国朝鲜族妇女颈椎病患病率明显高于常人。63风寒湿风寒湿因素也是颈椎病的原因之一。外界环境的风寒湿因素可以降低机体对疼痛的耐受力，可使肌肉痉挛、小血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍，继之产生无菌性炎症。因此，风寒湿因素不仅是诱因，也可作为病因引起病变产生症状。68

病因学

一、颈椎的退行性变

颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。

69椎间盘退变7岁30岁70岁70椎间盘变性

由髓核、纤维环和椎体上、下软骨板三者构成的椎间盘为一个完整的解剖形态，使上、下两节椎体紧密相连结，在维持颈椎正常解剖状态的前提下，保证颈椎生理功能的正常进行。当椎间盘开始出现变性后，由于形态的改变而失去正常的功能，进而影响或破坏了颈椎运动节段生物力学平衡产生各相关结构的一系列变化。因此，我们将颈椎间盘的退行性变视为颈椎病发生与发展的主要因素。

71其退变多始于20岁以后，早期为纤维组织的透明变性、纤维增粗和排列紊乱，渐而出现裂纹甚至完全断裂形成肉眼可见的裂隙。其病变程度与职业特点有关，有些工作常需要埋头于屈颈位，尤其是持续时间较长者，以致髓核被挤向后方而增加该处的压应力。对纤维环的早期变性如能及早去除致病因素，则有可能使其中止发展或恢复。反之，在压力持续作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而难以恢复，从而为髓核的后突或脱出提供病理解剖基础。纤维环72此种富有水分与弹性的粘蛋白组织多在前者变性的基础上而继发变性。一般多在24岁以后出现，亦有早发者。由于粘蛋白减少和椎间盘内水份含量之间具有线性关系，以致引起水分脱失和吸水功能减退，并使其体积相应减少，渐而其正常组织为纤维组织所取代，此时髓核变得僵硬，并进一步导致其生物力学性能的改变。髓核

73在局部负荷大、外伤多和劳损的情况下，由于椎间隙内压力的增高而使其变性速度加快。如此，一方面促使纤维环的裂隙加深；另一方面，变性的与硬化的髓核也可穿过后纵韧带裂隙而进入椎管内。在早期，此种突出之髓核为可逆性，经有效的治疗而还纳；如一旦突入椎管并与椎骨内组织形成粘连，则难以还纳。74

退变出现较晚。在变性早期先引起功能改变，以致作为体液营养物交换的半透明膜作用减少。当软骨板变薄已形成明显变性时，其滋养作用则进一步减退，甚至完全消失。如此，加剧了纤维环和髓核的变性与老化。

以上三者为一相互关连、相互制约的病理过程，当病变进入到一定阶段，则互为因果，并形成恶性循环而加速颈椎病的发展。软骨板

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二、颈椎其他部位的退变

颈椎的退变并不局限于椎间盘以及相邻近的椎体边缘和钩椎关节，尚应包括：小关节多在椎间盘变性后造成椎体间关节失稳和异常活动后出现变性。早期为软骨浅层，渐而波及深层及软骨下，最终形成损伤性关节炎。最后由于局部的变性及其他继发的关节间隙狭窄和骨刺形成而致使椎间孔的前后径及上下径变窄，以致容易刺激或压迫脊神经根，并影响根部血管的血流及脊脑膜返回神经支，从而在临床上出现一系列症状。

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前纵韧带与后纵韧带其退行性变主要表现为韧带本身的纤维增生与硬化，后期则形成钙化或骨化，并与病变椎节相一致。此种现象不妨将其视为人体的自然保护作用。由于韧带硬化与钙化后可直接起到局部制动作用，从而增加了颈椎的稳定性，减缓了颈椎病的更进一步的发展与恶化。77

椎管矢状径及容积减小

由于前述之诸多原因，首先引起椎管内容积缩小，其中以髓核后突、后纵韧带及黄韧带内陷、钩椎关节和小关节松动及增生为主，这些后天继发性因素在引起椎管内容积缩小的同时，也使椎管矢状径减少，从而构成脊髓及脊神经根受刺激或受压的直接原因之一。此时如再有其他局限性致病因素。例如，髓核脱出、椎节的外伤性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神经受累症状。

78三、慢性劳损

所谓慢性劳损是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动。因其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，因此易被忽视，但其对颈椎病的发生、发展、治疗及预后等都有着直接关系，此种劳损的产生与起因主要来自以下三种情况：

791．不良的睡眠体位人的一生大约有1/3到1/4的时间是在床上渡过的。因此不良的睡眠体位因其持续时间长及在大脑处于休息状态下不能及时调整，则必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。张力大的一侧易因疲劳而造成程度不同的劳损，并由椎管外的平衡失调而波及椎管内组织，从而加速了颈椎的退变进程。所以在临床上常可发现有不少病例的初发症状是在起床后出现的。802．不当的工作姿势大量统计材料表明某些工作量不大，强度不高，但处于坐位，尤其是低头工作者的颈椎病发病率特高，包括家务劳动者、刺绣女工、办公室人员、打字抄写者、仪表流水线上的装配工等等。除因长期低头造成颈后部肌肉韧带组织的劳损外，在屈颈状态下，椎间盘的内压也大大高于正常体位，甚至可超过一倍以上。此外，由于同样的原因，某些头颈常向一个方向转动的职业，如手术室护士、交通警及教师等亦易引起颈部劳损。813．不适当的体育锻炼正常的体育锻炼有助于健康，但超过颈部耐量的活动或运动，如以头颈部为负重支撑点的人体倒立或翻筋斗等，均可加重颈椎的负荷，尤其在缺乏正确指导的情况下。此外某些民间的头颈部练功法，例如当前流行的练功十八法等，对颈椎已有退变者不应提倡；否则，不仅可加重颈椎的退行性变，甚至可发生意外，尤以脊髓已有受压症状者，应避免增加头颈部活动量及频率的锻炼活动，以延缓颈椎的退行性变化。82

病理生理

颈椎病源于椎间盘的退变：椎间盘蛋白多糖的减少，椎间盘脱水退变，椎间隙狭窄钩椎关节或关节突关节超负荷韧带松弛骨赘增生小关节退变压迫颈神经根关节突关节剪力增加，继发前后向位移刺激神经根韧带附丽处炎症、增生、肥厚、骨化椎体间异常活动增加，颈椎失稳纤维环破裂，颈椎间盘突出压迫脊髓压迫脊髓颈肩痛压迫神经根压迫椎动脉压迫神经根压迫交感神经83临床分型一、颈椎病的分型颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型食管受压型混合型84临床最常见类型颈型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病85颈型颈椎病

多见于青壮年，偶见于中老年。可出现颈部酸、胀、痛，不适.自觉有头部不知放在何种位置好的感觉。颈部活动受限或强迫体位，肩背部僵硬。部分患者可反射性地出现短暂上肢感觉异常.咳嗽、喷嚏时疼痛加重，麻木不加重！8786神经根型颈椎病：

在颈椎病中发病率最高（50%-60%）。是由颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。颈肩及上背部疼痛，多为持续性隐痛或酸痛，后疼痛可沿神经根分布区由上肢放射至手部，可有烧灼样、针刺样或触电样疼痛。头颈后伸、侧弯或咳嗽时疼痛加重，重者影响工作和睡眠，颈部僵硬，活动受限。患肢有沉重、无力感！手的握力减弱，皮肤感觉迟钝.

8887患侧颈部肌肉痉挛，头偏向患侧，且肩部上耸。上肢肌萎缩。在横突、斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。88神经根疼痛部位感觉改变部位肌力减弱腱反射减弱或消失颈5肩部及上臂外侧上臂外侧三角肌、肱二头肌、冈上下肌肱二头肌腱反射颈6前臂桡侧拇指肱二头肌、肱桡肌、腕伸肌肱桡肌腱反射颈7前臂背侧示、中指肱三头肌、腕屈肌、指伸肌肱三头肌腱反射颈8前臂尺侧环、小指指屈肌

颈神经根损害的症状和体征89支配肩胛部肌肉的神经根神经根肩胛部肌肉颈3-4提肩胛肌颈5菱形肌颈5-6冈上下肌颈6-7背阔肌90上肢牵拉试验压头试验91脊髓型颈椎病占10%-15%。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带。下颈段椎管相对较小，脊髓受压也易发生在下颈段发病年龄多在40岁以上，起病缓慢，病程长。颈部肌肉发紧，发僵且后伸时症状加重。行走困难，步态不稳，有“踏棉感”、胸腰部“束带感”，一侧或两侧上肢麻木、疼痛，手无力，持物不稳，精细动作困难。92脊髓型颈椎病临床表现复杂，多为中央型颈椎管狭窄表现。典型病人主诉多，如：步态不稳，如踩棉花，步行特别是上坡时易打软腿，出现病理反射。上肢症状为握力减退，慢性麻木，手精细动作颤动，Hoffman’ssign(+)。可存在泌尿生殖系统功能障碍，注意与该系统原发疾病鉴别。93

脊髓型

脊髓受压者，可出现上肢或下肢，一侧或两侧的麻木、酸软无力、颈颤臂抖，甚至可表现为不同程度的不完全痉挛性瘫痪，如活动不便、步态笨拙、走路不稳，以至卧床不起，甚至呼吸困难，四肢肌张力高，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，出现病理反射等感觉或运动障碍。94颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生可直接刺激或压迫椎动脉椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等椎动脉型颈椎病95眩晕本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性。头部活动时可诱发或加重。头痛椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛、也可放射到颞部。多为发作性胀痛。视觉障碍为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。临床表现96猝倒是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状上述诸症常因头部转动或侧弯到某一位置而诱发或加重。临床表现97颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交感神经节的白交通支相连。颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：交感神经型98交感神经兴奋症状：头痛、头晕，有时伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍交感神经抑制症状，主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降、胃肠胀气X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似99食管型颈椎病食管型颈椎--病主要表现为咽喉干涩、咽喉部疼痛、明显异物感、吞咽困难、声音嘶哑等咽喉、食管症状。X线侧位片出现颈椎生理曲度变直、反张、前曲度加大、椎体移位、椎体前缘增生。颈椎椎体前有鸟喙样增生压迫食管。常有食管后壁粘膜炎性渗出、不同程度的溃疡、憩室形成等。100混合型颈椎病

在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病102101影像学检查（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）影像学检查方法及其评价X线CTMR血管成像（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）颈椎X线正位、侧位、斜位片及动力位片102正常颈椎CT103正常颈椎CT104颈部

CTA105正常颈椎MRI106（2）颈椎CT平扫

多层螺旋CT薄层扫描、MPR、3D重建

脊髓造影后CT扫描（CTM）

椎管多层螺旋CT仿真内窥镜成像(CTVE)显示骨质结构优于MRCTM有助于了解脊髓及神经根的受压情况106颈椎CT平扫、MPR重建107（3）MRI平扫及增强

MR脊髓水成像（MRM）

颈椎屈伸位动态MR扫描显示椎间盘比CT敏感增强主要用于鉴别诊断可更客观真实了解脊髓受压情况有助于选择手术方式MRM可获得较高质量的类似脊髓造影的图像108MRI矢状位、横断位109突出的变化C5/6椎间盘突出前屈位和后伸位均较自然位加重中立位过屈位过伸位110

椎动脉数字减影血管造影（DSA）

椎动脉血管造影三维成像（CTA）

MR血管成像（2D或3D-TOFMRA）

三维对比剂增强MR血管成像（3DCE-MRA）

椎动脉彩色多普勒超声血流显像（CDFI）

经颅多普勒超声检查（TCD）DSA是诊断椎动脉病变的金标准MRA无创性敏感性俱佳，具有很好的应用前景MRA、CDFI、TCD能观测椎动脉血流速度的变化DSA、CTA、MRA、CDFI从不同角度直接或间接反映了椎动脉是否存在痉挛、狭窄和折曲等受累情况111椎动脉CTAMPR曲面重建112椎动脉CTA3D重建113椎动脉3D-TOFMRA椎动脉变细114颈椎病的影像学表现1颈椎生理曲度异常2颈椎不稳定

3颈椎韧带退变

4椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变5颈椎间盘退变

6椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄

7横突孔及椎动脉异常1151颈椎生理曲度异常颈曲变小、变直、反弓多采用Borden氏测量法正常C值7.6~12.2mm116颈曲变小变直反弓1172颈椎不稳定主要指下颈椎不稳颈椎椎前缘、椎后缘及棘突后缘连线连续性中断，台阶征。下颈椎不稳可测量颈椎水平和角度位移李家顺认为国人下颈椎不稳的X线诊断标准：水平位移>3mm或角度位移>10°118屈伸运动MR，C3椎体移位不稳1193颈椎韧带退变前纵韧带、后纵韧带及项韧带钙化或骨化影

黄韧带肥厚或钙化MRI横断面呈结节型或V字型，T1WI等信号,T2WI低信号正常颈椎黄韧带厚度小于1.5mm。（3~5mm？）120韧带退变121动态MR黄韧带的变化1224颈椎椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变椎体骨赘X线椎体的前后缘、上下缘呈唇样、刺状或骨桥形成CT、MRI椎体后缘的骨赘椎管狭窄及颈髓受压椎体前缘的骨赘食管食管受压1235颈椎间盘退变（变性、突出）椎间盘变性

（1）髓核改变：可见椎间盘高度变扁早期T2WI信号减低，晚期T2WI呈高信号（2）纤维环改变：纤维环撕裂T2WI呈高信号。（3）终板改变：终板退变分为三型X线仅可显示间接征象，表现为颈椎椎间隙变窄。CT表现为椎间隙变窄、椎间盘内气体影。MRIⅠ型终板内裂隙形成、邻近骨髓内富含血管的纤维组织形成。T1WI为低信号，T2WI为高信号。Ⅱ型骨髓内脂肪替代，T1WI和T2WI信号均增高

Ⅲ型广泛骨质硬化，T1WI和T2WI信号均降低124髓核T2WI信号减低125椎间盘突出

CT、MRI表现为退变椎间盘呈局限性软组织块影突出或呈盘状超出椎体边周缘，并可见脊神经根或脊髓受压。中央型旁中央型（外侧型）侧方型（远外侧型）膨出型脱出型前突型许莫氏结节按照突出的部位分为：膨出、脱出及许莫氏结节可认为是椎间盘突出的一种特殊类型。髓核与母体分离，形成游离体小结节，多位于硬膜外间隙，偶尔位于硬膜下。前突型并不少见，由于纤维环前侧较厚和前纵韧带较宽关系，这种突出程度并不严重椎体椎体上、下缘出现半圆形缺损影，X线及CT可见其边缘骨质硬化，T1、T2MRI信号与椎间盘相似。126椎间盘突出、硬膜囊前后受压127MRI、CT椎间盘突出128颈椎间盘突出脊髓受压时，MRI可见受累颈髓弯曲、变形，向后移位，其内出现斑点状异常信号，提示脊髓水肿、囊性变等。颈椎间盘突出等原因向后压迫脊髓前中央动脉时，可出现脊髓梗塞，MRI可表现脊髓前2/3范围T2WI呈高信号。有人称为脊髓前中央动脉受压型颈椎病，其确切含义及其影像学表现有待进一步研究。脊髓异常信号129脊髓受压，T2WI高信号130椎间盘层面高信号脑脊液的腹侧，出现弧形充盈缺损压迹，脊髓或马尾神经根受压移位，蛛网膜下腔部分阻塞，神经根袖出现移位、变形、截断、消失等征象。椎间盘突出伴黄韧带肥厚，使造影柱呈串珠样改变。MRM表现(颈椎间盘突出时)1316椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄颈椎间盘突出后纵韧带、黄韧带肥厚钙化椎体后缘、椎板骨质增生椎管比值＝颈椎椎管矢径(毫米)／颈椎椎体矢径(毫米)国人颈椎正常椎管比值为大于0.75，小于0.75为椎管狭窄椎管矢径小于10毫米绝对狭窄

10.1~12毫米为相对狭窄

12.1~14毫米为临界椎管大于14毫米为正常椎管狭窄

132椎管狭窄133侧隐窝狭窄

CT及MR显示正常人侧隐窝矢状径一般在5mm以上，如果小于2~3mm，临床有症状者，即可诊断侧隐窝狭窄。可因前、外、后三侧骨性结构如椎体边缘、椎板、钩椎关节与上、下关节突的增生，椎间盘偏侧突出等造成侧隐窝空间缩小。134椎间孔狭窄

X线斜位片及CT三维重建均可显示正常人第4~7颈椎椎间孔的前后径平均为6.5毫米土1.0毫米椎小关节、钩椎关节退变及骨刺形成，可使椎间孔变形、变小。个体差异及体位摆放不甚精确、组织结构重叠及放大效应，椎间孔X线测量的准确性较低。通过目测，与上、下相邻的椎间孔或对侧椎间孔对比。135双斜位椎间孔136CT3D显示C6-7椎间孔狭窄1377横突孔及椎动脉异常椎动脉型颈椎病，可表现~~横突孔异常主要为变形、变小，陈兆秋等提出以5mm作为国人横突孔直径的正常下限。椎动脉DSA、CTA、MRA、CDFI主要表现为椎动脉的受压、移位、迂曲、狭窄、闭塞等改变依据尸体椎动脉外径测量的结果，平均为4.0±0.7mmCDFI及TCD均能测得椎动脉血流速度减慢138椎动脉MRA显示受压、迂曲横突孔变形变小139五、颈椎病的影像学诊断影像科医生仅凭颈椎的影像学改变，不能作出颈椎病的诊断，而只可根据影像学表现作出颈椎退变，椎间盘变性、突出及颈部周围组织受累（如椎管狭窄、脊髓受压、黄韧带肥厚等）等诊断意见。颈椎病的诊断应该由临床医生作出。140诊断诊断患者年龄一般偏大存在颈椎间盘退变，但不一定出现颈项疼痛临床症状及体征X线摄颈椎正侧位、左右45°斜位、颈椎过伸过屈侧位片CTMRI141临床特点发病年龄一般偏大，但有年轻化趋势症状表现复杂多变经常是两种以上类型的症状同时存在，患者主诉较多反复发作，进行性加重与某些内科疾病症状相似，需仔细鉴别142颈椎病的诊断标准一般原则1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。2、具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病。3、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。可对X线平片上的阳性表现进行描述。

143颈型颈椎病诊断要点1.颈部、肩部、枕部疼痛，头颈活动受限。2.颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。3.X线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片显示椎间关节不稳与松动，X片呈双边双突征象。4.应除外颈部其它疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛）144神经根型（1）具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。（3）影像学所见与临床表现相符合。（4）脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点封闭无显效。（5）除外颈椎外病变所致以上肢疼痛为主的疾患。145X线表现（1）椎间隙狭窄；（2）椎体上下缘骨刺形成；（3）椎体终板下方骨质硬化；（4）钩椎关节部骨刺形成；（5）项韧带骨化；（6）椎管矢状径狭窄；（7）颈伸屈侧位可见颈椎不稳。（8）侧位可见颈前凸曲线的改变，椎间隙前后方高度之变化。146鉴别诊断：1.尺神经炎2.胸廓出口综合征3.颈背部筋膜炎4.肌萎缩型侧索硬化症5.锁骨上肿瘤6.腕管综合征7.心绞痛8.颈椎结核9.类风湿性脊柱炎147脊髓型颈椎病诊断要点1.自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差。胸腹部有束带感。2.步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍物。3.腱反射亢进，肌张力增高，hoffmann征阳性，可出现踝阵挛和髌阵挛，重症babinski

征可能阳性，感觉减退。4.X线示椎间盘狭窄，椎体后缘增生。5.MRI示脊髓收压呈波浪形压迹，或念珠状改变。148X线表现与神经根型相似149脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。150MRI检查水平面状面156151鉴别诊断

1.脊髓肿瘤

2.肌萎缩型侧索硬化症

3.脊髓空洞症

4.后纵韧带骨化症

5.颈椎过伸伤152椎动脉型颈椎病诊断要点（1）曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。（2）旋颈试验阳性。（3）X线片示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。（4）多伴有交感症状。（5）除外眼源性、耳源性眩晕。（6）除外颈动脉Ⅰ段（进入颈、横突孔以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。（7）手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）。153鉴别诊断1.耳源性眩晕2.眼源性眩晕3.颅内肿瘤4.内耳药物中毒5.神经官能症6.锁骨下动脉窃血综合征154交感神经型诊断要点

临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状X线片有失稳或退变椎动脉造影阴性。155食管型

颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管钡剂检查证实）等156颈椎病的特殊体格检查头后仰压颈试验椎间孔压缩试验提颈试验臂丛牵拉试验仰头旋颈试验头过伸、过屈试验157

鉴别诊断鉴别要点颈型根型落枕压痛颈棘突部不固定固定肌肉扭伤处脊神经根症状一般无有无X线改变轻较明显主要为生理弯曲消失对局部封闭疗法无显效无显效明显对牵引疗法有显效有显效加重肌肉痉挛一般无一般无明显颈型或根型颈椎病与落枕的鉴别158脊髓型颈椎病与侧索硬化症的鉴别鉴别要点脊髓型颈椎病侧索硬化症年龄多大于45岁年龄不定感觉障碍有无起病速度慢，多有外伤等诱因快，少有诱因发展速度慢，外伤后加快均较快对非手术疗法有一定疗效无效肌肉萎缩情况轻，与节段一致重，可超过颈4平面植物神经症状多伴有多无椎管矢状径多较狭窄多正常159椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断能引起眩晕的疾病眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性及神经官能性等。颈椎病所致的眩晕属脑源性耳源性：1.美尼尔综合征：发作多与情绪变化有关，前庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异常。2.链霉素致内耳前庭功能损害，在用药后2-4周出现眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端发麻。无眼震。眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病眼时，眩晕可消失。160胸廓出口综合征胸廓出口综合征(thoracicoutletsyndrome，TOS)是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂的临床症候群，又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱等。本病是肩臂痛的常见病因之一。161颈椎病的治疗168颈椎病的治疗169颈椎病病机复杂，受累组织不同，临床症状繁多，治疗方法有多种，总体可分保守疗法和手术疗法。162基本原则非手术疗法是颈椎病治疗的基本方法。非手术疗法是手术疗法的基础。它既是术前的必经阶段，又是术后获取康复的主要措施。任何非手术疗法均应符合颈椎的生理解剖学基础，切忌粗暴。正规的非手术疗法应有目的、有计划，并按一定程序进行。如多种方法并用，交替更换疗法时应有规律性163（一)非手术疗法

颈椎病大多采用非手术疗法缓解病情。病变椎间盘及受累的组织主要为非特异性炎症反应，出现水肿、渗出，日久则发生粘连。因此非手术疗法的主要作用是加速消除这些炎症反应，减轻症状。171164非手术疗法适应征轻度颈椎间盘突出征及颈型颈椎病早期脊髓型颈椎病颈椎病的诊断尚未肯定，边治疗边观察全身情况差无法耐受手术者手术恢复期患者神经根型颈椎病165治疗方法颈部制动：围领、颈托、支架颈椎牵引疗法：坐式、卧式、携带式理疗推拿按摩药物治疗166急性期：（1）建议患者注意休息，防止受凉，纠正不良生活工作习惯，特别注意枕头高低软硬及睡眠姿势。167168（2）颈部制动：缓解肌肉痉挛引起的疼痛，减轻压迫，利于炎症水肿的消除。常用的方法有颈托、围领、支架。（3）局部适当热敷，缓解痉挛，扩张血管，消除炎症水肿。169中药治疗辩证论治：寒湿痹阻——蠲痹汤加减肝肾不足——左归丸加减气血亏虚——黄芪桂枝五物汤加减痰湿阻滞——二陈汤加减瘀血阻络——化瘀通痹汤加减中药外用：中药热敷，中药熏蒸，中药浴等。

170牵引法原理解除肌肉痉挛.调整关节位置·减缓对脊髓的压迫，改善脑脊液和颈髓的血液循环。178171牵引：重量：成人以5-15kg为宜；时间：30min；角度：病变在上颈部牵引角度后仰5°-20°，病变在C4、5牵引角度为0，病变在C5、6牵引角度前屈5°-10°，病变在C6、7牵引角度前屈15°，病变在C7、T1牵引角度前屈20°-30°。还应根据患者对牵引后的反应进行调整。172牵引法方法牵引角度：以自觉舒适为度。牵引重量：以稍有牵拉力为度。牵引时间：每次不少于30分钟.180173推拿正脊疗法解除肌肉痉挛，恢复脊柱内外平衡.松解局部组织炎性粘连。纠正椎间关节紊乱。改善局部血液循环。调节神经系统，减轻疼痛。181174针灸拔罐等治疗：风池、大椎、风门、身柱、天柱、肩井、天宗、曲池、列缺、后溪、病变颈椎旁的夹脊穴等。175物理治疗

可采用超声药物导入、红光、偏震光、超短波等在患处进行治疗，以达到改善局部血液循环，解除肌肉痉挛的目的.183176穴位注射：常选用大椎、风池、肩中俞、天柱、阿是穴、颈部夹脊穴等。每次2-4穴。药物：维生素B12、腺苷钴胺注射液等，每穴0.5-1ml，1日1次，2周一疗程。小针刀治疗：适用于颈型及神经根型颈椎病。177西医治疗药物治疗：（1）消炎止痛药：双氯芬酸钠，布洛芬等。（2）神经营养药：维生素B1，维生素B12，甲钴胺片等。（3）激素药：地塞米松、曲安奈德等。178阻滞疗法：（1）颈胸神经节阻滞：用于交感神经型及椎动脉型颈椎病。（2）硬膜外阻滞：适用于伴有颈椎间盘突出、多数神经根症状，以及部分脊髓型颈椎病。常选用C6、7，C5、6间隙为穿刺点。（3）神经根阻滞：适用于神经根型颈椎病。（4）局部浸润阻滞：适用于颈型颈椎病压痛点明确或局限性肌肉痉挛者。常用局麻药加少量激素。179手术治疗的基本原则严格手术适应证客观评价本单位之设备与技术条件，不应勉强施术。根据病情决定手术途径、施术范围与固定方式。以减压彻底、损伤小和不破坏颈椎稳定性为原则。180手术治疗适应征：适应症（1）颈型：原则上不需手术。（2）神经根型：1、正规而系统非手术治疗3-6个月以上无效，或非手术治疗有效但反复发作，且症状较重，影响正常工作或生活；2、有明显神经根刺激症状，急性剧烈疼痛，疼痛严重影响生活；3、由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者。181（3）脊髓型：确诊而