病毒性肝炎的病理及诊治

病毒性肝炎EBVCMVHSVRV能引起肝功能损害的病毒HAVHBVHCVHDVHEVHGVTTVSEN-V

嗜肝病毒非嗜肝病毒致病性？√乙肝病毒的研究简史1965年美国Blumberg发现澳大利亚抗原1967年发现其与肝炎相关，称为肝炎相关抗原1970年Dane发现HBV完整颗粒1972年WHO将澳大利亚抗原命名为乙肝表面抗原（HBsAg）1979年GaLibert完成了HBV基因测序1976年HBsAg的发现者Blumberg获得诺贝尔医学奖1973年由Feinstone等采用免疫电镜首次从病人粪便中观察到HAV颗粒HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒——1989年克隆成功并命名，1991年在免疫电镜下观察到HCV颗粒乙肝流行现状

HBV感染呈世界性流行，据WHO报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化、肝癌。乙肝在全世界死亡率中排第七位我国是乙肝大国，我国从HBV感染“重灾区”→“中危区”的转变2006年流调表明，我国1--59岁一般人群HBsAg携带率7.18%，推算我国有慢性HBV感染者9300万人，其中慢性乙肝2000万。2014年我国CDC对1---29岁人群流调显示1--4岁、5--14岁和15--29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。丙肝流行现状丙型肝炎呈全球性流行，WHO统计全球HCV感染率约为2.8%。估计约1.85亿人感染HCV.每年因HCV感染导致的死亡病例约35万。丙肝在全世界死亡率排第十位我国丙肝感染4千万，近年来HCV感染人数呈上升趋势2006年我国流调显示，我国1--59岁人群HCV流行率0.43%，在全球属HCV低流行区，推算HCV感染者约560万。甲肝、丁肝、戊肝流行现状过去甲肝和乙肝尤其高发，如92--95年流调显示全国9.7亿人感染过HAV（13亿人口）由于甲肝疫苗应用，目前临床不多见。我国丁肝发病率比较低，HBsAg阳性的人群中占1.15%，主要在蒙古、西藏、青海、黑龙江等地区我国是戊肝高流行地区，至今已发生11次流行讲课顺序安排：第1部分各型病毒性肝炎的病原学特征第2部分血清标志物的意义和判定第3部分发病机理第4部分病理特点和临床表现第5部分诊断与鉴别诊断第6部分并发症及预后第7部分治疗第8部分预防传播途径致病机理：尤其是HBV临床表现的异同点：尤其是急重肝的早期治疗原则HBV血清标志物的意义和判定难点重点病原学

●为20面体球形颗粒，无囊膜。

●电镜下可见实心和空心两种颗粒

●单股正链RNA病毒

●可分为7个基因型

1.1生物学特性——HAV

甲肝病毒形态结构1.1生物学特性——HAVHAV示意图正20面体+sRNA27nm1.1生物学特性——HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统目前唯一体外培养成功的嗜肝病毒抵抗力——较强低温下可长期存活100℃加热5分钟可使病毒灭活1.1生物学特性——HAVHBV形态结构

大球形颗粒（Dane颗粒）1.1生物学特性——HBV小球形颗粒：HBsAg不含核酸管形颗粒：小球形颗粒串连成

(为完整的病毒颗粒，具传染性)1.1生物学特性——HBV空心汤圆

1.1生物学特性——HBV嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属电镜：3种形态Dane颗粒（完整的病毒）形态Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）HBV基因结构半开环，不对称；长为负，短为正。3.2kbdsDNAHBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码preCSPCXpreS1preS2preS1preS2HBsAgHBxAgHBcAgHBeAg主蛋白中蛋白大蛋白DNAP1.1生物学特性——HBV1、根据S区不同抗原亚型决定簇分为10个亚型2、S区可整合入肝细胞DNA中持续表达HBsAg3、HBsAg有抗原性而无传染性preCSPCXpreS1preS2HBsAgHBxAgHBcAgHBeAgDNAP1.1生物学特性——HBV1、HBcAg主要存在于肝细胞内或Dane颗粒核心2、HBeAg分泌至血液中，HBxAg与肝癌有关3、相应部位的变异致相关抗原不能表达、复制缺陷HBV的基因结构S区前S1区:前S1蛋白调节机体免疫应答前S2区:前S2蛋白PHSA-R入侵肝细胞桥梁S区:HBsAg病毒复制指标之一C区pre-C区:HBeAg复制活跃传染性强标志C区:HBcAg于受染肝细胞和Dane颗粒内P区：DNA聚合酶X区：HBxAg激活病毒复制和癌基因表达HBV血清学分型HBsAg抗原复杂抗原决定族“a”、“d/y”、“w/r”分十个亚型，主要为adw、ady、ayr、ayw四型，我国长江以北adr为主，长江以南adr和adw混存。血清学分型与基因分型不一致HBV不同基因型和血清型的地区分布基因型血清型主要地区Aadw2,ayw1北欧、西欧、非洲、美洲Badw2,ayw1东南亚、中国、日本Cadr,ayr,adw2东亚、中国、日本、波利尼西亚等Dayw2,ayw3南欧、地中海、印度Eayw4西非Fadw4,adw2,ayw4美国土著人、波利尼西亚、中南美Gadw2美国、法国H?尼加拉瓜、墨西哥、美国HBV的变异S区变异

前C区变异P区变异preCSPCXpreS1preS2HBsAgHBxAgHBcAgHBeAgDNAP

生物学特性——HBV1、HBcAg主要存在于肝细胞内或Dane颗粒核心2、HBeAg分泌至血液中，HBxAg与肝癌有关3、相应部位的变异致相关抗原不能表达、复制缺陷HBV的变异S区变异：HBsAg与抗-HBs共存HBsAg阴性的慢性乙型肝炎

乙肝疫苗免疫失败乙肝免疫球蛋白预防无效

HBV的变异前C区变异：HBeAg阴性/抗-HBe阳性但HBVDNA阳性。C区变异可致抗HBC阴性乙肝C区前C区信号肽HBeAg1896G-A,形成终止密码子HBcAgHBeAg不能产生，血清中出现抗-HBe。HBcAg的产生不受影响，病毒继续复制。乙肝病毒前C区突变外界抵抗力很强自然环境中长期存活耐受60℃4h及一般浓度消毒剂煮沸、高压蒸汽、甲醛、过氧乙酸等能灭活1.1生物学特性——HBV1.1生物学特性——HCVHCV黄病毒科丙肝病毒属为单股正链RNA病毒，含三个编码区C区E区(易变)非结构区（M）基因型：基因分6型我国主要为1b型1.形态结构HCV,EM1.1生物学特性——HCV1.1生物学特性——HCV36～62nm9.4kb+sRNA

HCV基因结构图

结构蛋白编码区

非结构蛋白编码区5’NCCE1E2/NS1NS2NS3NS4NS5

3’NC

ORF1.1生物学特性——HCVHCV黄病毒科丙肝病毒属为单股正链RNA病毒，含三个编码区C区E区(易变)非结构区（M）基因型：基因分6型我国主要为1b型1.形态结构3’CNS1.1生物学特性——HCV核心蛋白C非结构蛋白包膜蛋白EHCV有6个基因型1--6型，我国以Ⅰb和2a型为主血清及肝组织中HCV病毒颗粒量少其5’高度保守，E区易变异，尤其是E/NS1区基因的多变异性与逃避机体免疫，导致慢性化有关同时也给制备疫苗，治疗带来困难与肝癌关系密切E5’E/NS1对外界环境抵抗力强尤其在血制品中干热80℃72h或加变性剂才能灭活1.1生物学特性——HCV1.1生物学特性——HDV

HDV是一种缺陷RNA病毒，需HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。形态学：球形，直径35～37nmHDV基因为单股环状闭合负链RNAHBs抗原RNAd抗原1.1生物学特性——HDV

单股负链环状RNA病毒直径35～37nm，核心为HDVRNA和HDAgHDV为缺陷病毒，必须依赖HBsAg作外壳，协助组装、成熟、分泌和释放对外界环境抵抗力同HBV1.1生物学特性——HDVHEV:呈球型，直径27－38nm.单股线状正链RNA病毒对外界环境抵抗力碱性环境下较稳定对高热、氯仿敏感1.1生物学特性——HEV

流行病学甲、戊-----患者及隐性感染者

发病前2周～发病4周粪便排出病毒有黄疸者，黄疸前期传染性最强乙、丙、丁----患者和病毒携带者

乙肝发病前数周至HBV-DNA阴转前慢性病人和携带者长期具有传染性1.2传染源甲、戊肝不存在病毒携带者HB~DV复制的强弱反映出传染性的强弱甲、戊-----消化道传播1.3传播途径水源污染引起暴发流行乙、丙、丁-----红色传播：指经输血和血制品传播白色传播：指经破损的皮肤和黏膜暴露，包括静脉吸毒黄色传播：指性传播，包括体液传播无色传播：指母婴传播，但HCV-Ab(+)母亲将HCV传播给新生儿的危险性较低其他：侵袭性操作等1.3传播途径HCV主要途径母婴传播是我国HBV感染的主要模式1.4易感人群易感者儿童成人感染后免疫HAV6m以上儿童和青少年隐性感染多持久HEV普遍易感显性感染多不持久HBV普遍易感免疫耐受多为慢性感染对同一HBsAg亚型持久HDVASC者HCV普遍易感持续时间不详1.5流行特征甲肝6m以上儿童、青少年易感隐性感染为主水源污染引起暴发流行感染后免疫力持久传染性高于HEV戊肝水源污染引起暴发流行秋冬季高峰隐性感染多见，成人主要发生显性感染慢性HBV感染或晚孕感染者病死率高抗HEV短期内消失，少数持续1年以上1.5流行特征乙肝有地区、性别差异无明显季节性以散发为主，有家庭聚集现象婴幼儿感染多见，且以免疫耐受为主丙肝以散发为主母婴传播相对几率小丁肝与HBV重叠感染多见我国西南地区感染率较高第2部分血清标志物的意义和判定2.1HAV血清标志物抗HAV-IgM出现早，发病后数天是急性感染、早期诊断的标志消失快，起病后3～6个月降低或消失抗HAV-IgG：是保护性抗体是产生免疫力的标志双份血清抗体4倍以上升高是诊断依据单份血清阳性是过去感染的标志抗HEV-IgM3月内消失有早期诊断价值

抗HEV-IgG持续时间短，少数1年以上可用于流行病学调查HEVRNA明确诊断临床不用2.2HEV血清标志物HBsAg——抗-HBs最早出现：感染后2周存在于各种体液中有抗原性无传染性急性感染血中持续1～20周HBV存在的间接指标是保护性抗体进入恢复期的标志最迟出现的标志物2.3HBV血清标志物HBeAg——抗-HBe出现较HBsAg晚，消失早病毒复制和传染性的标志preC区变异时表达不出HBeAg消失后出现标志着病毒复制减少传染性降低2.3HBV血清标志物HBcAg——抗-HBc一般血清中检测不到是复制、传染性的标记免疫原性最强较HBsAg晚3～5周出现非保护性抗体IgM—近期或急性发作IgG—感染后可长期存在2.3HBV血清标志物HBVDNA病毒复制和有传染性最直接的证据直接反应病毒复制HBV感染最直接、特异、灵敏的指标2.3HBV血清标志物是治疗选择和考核抗病毒疗效的主要指标之一窗口期：急性感染后HBsAg消失，HBsAb未出现前，血中仅有HBcAb血清转换：HBeAg→抗-HBe的转化HBeAg阳性慢乙肝/肝硬化HBeAg阴性慢乙肝/肝硬化2.3HBV血清标志物2.4HCV血清标志物抗HCV非保护性抗体，治疗有效后抗HCV短期不会消失HCV-RNA病毒复制及传染指标是治疗选择和疗效评估的依据HDAg：是病毒感染的直接标志HDV-RNA：复制及有传染性的指标抗HDV：非保护性抗体抗HDV-IgM：早期感染标志抗HDV-IgG：既往感染标志2.5HDV血清标志物课程中总结一1、HBV为DNA病毒，其余均为RNA病毒2、甲戊肝传播途径相同，为：3、乙丙丁传播途径相同，为：4、乙肝的基因组结构最为复杂5、乙丙肝均存在病毒变异问题6、与肝癌关系密切的病毒是：7、反映HBV传染性强的标志：8、反映HCV有传染性的标志：9、感染后可有持久免疫力的是：第3部分发病机理和病理特点3.1甲肝发病机理目前认为以细胞免疫反应为主发病早期:HAV在肝细胞中大量增殖

CD+8细胞毒性T细胞发病后期:感染后期体液免疫参与

即免疫复合物致肝细胞破坏3.2乙肝发病机理乙肝病毒感染、复制的过程HBV进入肝细胞的过程肝细胞PHSA受体HBVPHSAPHSA乙肝病毒复制过程中的特点细胞核中形成cccDNA形成前病毒逆转录过程DNAP缺乏校正功能3.2乙肝发病机理

HBV进入人体后迅速由血流到达肝脏HBV可在肝细胞内复制，还可感染肝外组织HBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答强度有关，故乙肝的临床表现多样化。HBV感染的免疫应答HBVIL-12活化DCTh1DCCTLCD4CD4IL-12NK/NKTHepatocyteIFNIL-2IFNIL-12再活动期ALTHBV-DNA免疫耐受期免疫清除期低复制期复制活跃组织学无异常复制下降组织炎症坏死血清转换组织学缓解主要见于围产期婴幼儿期感染者青少年成人期病变仍有可能进展病变仍有可能进展机理不清楚免疫耐受免疫正常免疫低下不完全耐受病毒变异病毒携带急性肝炎慢性肝炎肝硬化免疫超敏反应重型肝炎HBV复制宿主免疫应答3.2乙肝发病机理3.2乙肝发病机理免疫状态不同，导致临床表现各异：HBV携带者：免疫耐受急性肝炎：机体免疫状态正常慢性肝炎：免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫产生、HBV基因突变免疫逃避等。重型乙肝：免疫应答过强（超敏反应）HBV复制肝脏炎症宿主免疫应答3.2乙肝发病机理组织学恶化炎症坏死纤维化肝硬化疾病进展肝衰竭肝癌死亡肝移植3.2乙肝发病机理HBV复制是导致疾病进展的首要原因

肝细胞病变的程度取决于机体的免疫应答

乙肝慢性化机制：免疫耐受——关键因素之一免疫功能低下遗传因素病毒变异年龄等3.3丙肝发病机理第1周：血液、肝细胞RNA+第2周：抗体+3.3丙肝自然史HCV感染后的自然史很难评估RNAP缺乏校正功能：高变异性慢性化率高：60-85%慢性化率与年龄呈正相关肝硬化、肝癌是主要死亡原因3.3丙肝发病机理引起肝损伤的机制：直接杀伤作用免疫损伤合并自身免疫性疾病细胞凋亡3.3丙肝发病机理引起慢性化的机制：HCV高度变异性HCV肝外细胞的泛嗜性血液中病毒含量低，免疫原性弱Ⅱ型HCV感染时易导致慢性化3.4丁肝发病机理目前尚不清楚：直接损伤免疫因素3.5戊肝发病机理可能与甲肝相似细胞免疫是肝损伤的主要原因第4部分病理特点和临床表现病理的基本病变肝细胞的变性：气球样变和嗜酸性变肝细胞坏死：单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死炎症细胞浸润：间质再生:肝细胞再生:病毒性肝炎中多见急性肝炎急性无黄疸型：急性中多见急性黄疸型慢性肝炎重型肝炎急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭淤胆型肝炎肝炎肝硬化临床类型五种病毒均可引起急性肝炎HCV—重型肝炎少见HB、C、DV—慢性感染多见HA、EV—不引起慢性肝炎相同的临床结局病理特点、临床表现基本相同黄疸型与无黄疸型者病理表现基本相同后者相对较轻病理特点：肝细胞水肿气球样变和嗜酸性变性为主可有点状坏死和灶性坏死4.1急性肝炎急性肝炎组织学嗜酸性变Kupffer细胞4.1急性肝炎病原体：均可，但HAV和HEV多见多为自限性，自然病程2～3个月临床分为黄疸型和无黄疸型4.1急性肝炎4.1急性肝炎—黄疸型疸黄黄疸前期黄疸期恢复期发热等自觉症状明显无临床体征肝酶学升高平均1W热退黄疸现消化道症状↓肝病表现突出平均3W症状缓解一般4W左右甲戊肝：起病较急，80%有畏寒、发热甲肝：1、隐性感染多于显性感染

2、临床病例无黄疸型多于黄疸型戊肝：1、黄疸前期较长，症状较重

2、晚孕、老年、重叠感染时病情重或病死率高乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：临床上较黄疸型多见，尤其是丙肝整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型临床症状、体征及肝功能损害程度较轻4.1急性肝炎—无黄疸型急性丙肝临床较轻，无黄疸型占2/3以上慢性肝炎分级、分期标准炎症活动度（G）纤维化程度（S）级汇管区及周围小叶期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周几小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶机构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，多小叶坏死4早期肝硬化4.2慢性肝炎炎症活动度（G级）纤维化程度（S期）0011223344轻度中度重度慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。4.2慢性肝炎病程超过6个月尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据主要见于HBV、HCV和HDV感染临床可分为轻、中、重度●轻度表现可不典型，轻度乏力、纳差、肝区不适，肝功轻度异常。●中度症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。●重度症状明显如乏力、食欲不振、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病病容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT、AST反复或持续升高，白蛋白降低、球蛋白明显升高。4.2慢性肝炎病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征急性重型肝炎——大块状坏死，肝细胞再生不明显亚急性重型肝炎——亚大块状坏死、可有肝细胞再生，形成再生结节慢性重型肝炎——慢性肝炎或肝硬化基础，亚大块状坏死或大块坏死4.3重型肝炎亚急性肝坏死起病2W内出现极度乏力，明显消化道症状肝浊音界缩小Ⅱ度以上的肝性脑病凝血酶原活动度＜40%者急重肝亚重肝起病15天-26w以上出现上述表现者慢加急重肝慢性肝病+急性肝功能失代偿4.3重型肝炎慢重肝肝硬化+慢性肝功能失代偿重型肝炎分期早期：①极度乏力；②黄疸进行性加深（总胆红素≧171μmol/L）；③有出血倾向PTA≤40%；④未出现肝性脑病或明显腹水。中期：肝衰竭早期表现基础上①出现Ⅱ度以上肝性脑病和（或）明显腹水；②出血倾向明显20%<PTA≦30%晚期：肝衰竭中期基础上出现以下之一者：①难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③严重出血倾向PTA≦20%常见并发症：肝性脑病上消化道出血肝肾综合征感染4.3重型肝炎总病死率仍在30%～50%出现HRS或Ⅲ期以上HE者，病死率在90%以上炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微有明显毛细胆管扩张胆汁淤积和胆栓形成可见于各型肝炎病毒感染4.4淤胆型肝炎肝功能损害程度与消化道症状不成正比PTa

＞60%4.4淤胆型肝炎●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。4.5肝炎后肝硬化4.5肝炎后肝硬化肝炎肝硬化肝脏炎症活动临床+肝组织学活动性静止性代偿性ChildA级失代偿性ChildB、C级4.5肝炎后肝硬化4.5肝炎后肝硬化4.5肝炎后肝硬化病理生理一、黄疸二、肝性脑病：氨中毒学说氨基酸失衡学说假性神经递质学说三、出血四、急性肾功能不全五、肝肺综合征六、腹水第5部分诊断及鉴别诊断诊断流行病学资料临床资料实验室病前是否到流行区饮食、饮水输血、不洁注射史、血液透析等家庭成员是否感染及接触史冶游史、性伴是否为感染者等5.1流行病学资料急性、慢性、LC、LF、淤胆1、现病史病程长短症状伴随症状体征2、既往史5.2临床资料5.3实验室检查—一般检查血像肝功能AFPPT、PTaWBCPLTALB/GLODB/TBAST/ALTAKP、GGT肝衰竭肝癌有助于预后的判断ALT和AST:其升高提示肝细胞有损伤，

ALT升高程度与损伤程度不平行；AST缺乏特异性;

“酶胆分离”现象胆红素其水平与胆汁代谢、排泄程度有关升高主要原因：肝细胞损害、肝内外胆道阻塞和溶血急性或慢性肝炎时胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高，肝衰竭时超过171μmol/L。胆红素是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标ALT升高程度与肝损伤程度不平行总胆红素水平可反应肝细胞损伤程度PT和PTa敏感地反应肝损害的严重程度，提示预后白蛋白水平——肝脏储备、合成功能球蛋白——慢性化有关白/球比例：需综合分析AKP、GGT与胆汁淤积有关5.3实验室检查—一般检查胆碱酯酶:由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。血氨：肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎、肝性脑病患者。血糖：重型肝炎患者有血糖降低。胆固醇：肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。肝纤维化指标：HA(透明质酸酶)、

PⅢ(Ⅲ型胶原)、CL-Ⅳ(Ⅳ胶原)、LN（层粘连蛋白）等，对肝纤维化诊断有参考价值。5.3实验室检查—血清学检查5.3实验室检查—血清学检查窗口期5.3实验室检查—血清学检查慢性乙肝存在窗口期吗？5.3实验室检查—血清学检查5.3实验室检查—血清学检查5.3实验室检查—血清学检查抗HAV-IgM：诊断甲肝最可靠、最敏感的方法抗HAV-IgG：主要用于流行病学调查HBsAg：感染但并不能肯定有传染性抗-HBs：是保护性抗体HBeAg：是病毒复制、有传染性指标阴性者不能否定有病毒复制抗-HBe：应结合HBVDAN检测。抗HBc-IgM：提示急性感染或慢性感染再活动抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性单凭此不能判断目前HBV的感染状态HBVDNA：病毒感染、复制、有传染性的直接证据课程中总结二抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值持续阳性预示慢性化或重症化HCVRNA：感染和有传染性的直接证据HDAg

和HDVRNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：用于早期诊断诊断慢性HDV感染的敏感指标课程中总结二病理学检查：肝穿刺活检术其他检查：B超、CT、MRI等5.3实验室检查—其他病原学诊断甲型肝炎：乙肝肝炎：丙型肝炎：丁型肝炎：戊型肝炎：临床诊断急性肝炎慢性肝炎重型肝炎（肝衰竭）淤胆型肝炎肝炎肝硬化慢性乙肝诊断⒈慢性HBV携带者⒉HBeAg阳性慢性乙型肝炎⒊HBeAg阴性慢性乙型肝炎⒋非活动性HBsAg携带者⒌隐匿性慢性乙型肝炎⒍乙型肝炎肝硬化5.4鉴别诊断从以下角度进行鉴别：黄疸肝损害腹水第6部分并发症及预后肝炎并发症多发生于HBV和HCV肝硬化原发性肝癌脂肪肝6.1重型肝炎并发症主要有肝性脑病上消化道出血肝肾综合症感染HAV：预后良好无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见6.2预后HEV：暴发流行较多见黄疸发生率高于甲肝临床症状及肝损害程度较甲肝重老年人及孕妇感染后易发展为重肝，病死率高HBV：婴幼儿期感染：90%转为慢性成人感染：60%-90%可痊愈

10%-40%为慢性三部曲：肝炎—肝硬化—肝癌HCV：慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%30%～50%慢性感染者发展为肝硬化肝癌发生率也明显高于乙肝6.2预后HDV+HBV易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV基因组

RNA

DNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液消化道慢性化否是否血清学抗HAV-IgM抗HAV-IgG

HBVM抗-HCVHDAg抗HDV-IgM抗HDV-IgG抗HEV-IgM抗HEV-IgG五种肝炎病毒比较第7部分治疗以休息、营养等一般治疗为主避免滥用药物不需要抗病毒治疗急性丙型肝炎需抗病毒治疗60-80%慢性化7.1急性病毒性肝炎的治疗7.2慢性病毒性肝炎的治疗慢性肝炎治疗一般治疗药物治疗改善和恢复肝功能抗肝纤维化免疫调节剂抗HBV药物7.2慢性乙肝抗病毒治疗目标最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续病毒学应答、HBSAg消失、并伴有ALT复常和肝组织学的改善慢性HBV感染的治疗时机7.2慢性乙肝抗病毒治疗适应症HBVDNAALT治疗根据血清HBVDNA、ALT和肝脏疾病严重程度综合评估，对HBeAg+患者，发现ALT水平升高后，可以考虑观察3--6个月，如未发生自发性HBeAg血清转换，建议抗病毒治疗。

HBeAg阳性者：HBVDNA≥20000IU/ml(相当于105copies/ml)

HBeAg阴性者：HBVDNA≥2000IU/ml(相当于104copies/ml)ALT持续升高≥2×ULN如用干扰素治疗：ALT应≤10×ULN血清总胆红素应≤2×ULN慢性乙肝抗病毒治疗适应症--特殊考虑存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗ALT持续正常（每3个月一次），年龄>30，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝活检或无创性检查，明确肝纤维化情况后给予抗病毒治疗ALT持续处于1--2×ULN于，特别是>30岁者，建议行肝活检或无创性检查，明确肝纤维化情况后给予抗病毒治疗明显肝脏炎症（2级以上）或纤维化（2级以上）建议抗病毒治疗抗病毒治目前抗乙肝药物种类

核苷（酸）类似物

-恩替卡韦-替诺福韦酯-替比夫定-阿德福韦酯-拉米夫定干扰素类-普通干扰素-聚乙二醇干扰素目前抗乙肝病毒药物特点比较α干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久无耐药变异问题需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化干扰素治疗禁忌症治疗的绝对禁忌证妊娠或短期内有妊娠计划精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）未能控制的癫痫失代偿期肝硬化未控制的自身免疫性疾病伴有严重感染视网膜疾病心力衰竭和慢性阻塞性肺部等基础疾病治疗的相对禁忌证甲状腺疾病既往抑郁病史未控制的糖尿病高血压治疗前中性粒细胞计数<1.0×109/L和（或）血小板计数<50×109/L抗病毒治疗推荐意见--HBeAg阳性CHB对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或Peg-IFN对于已经开始服用LAM、LDT者，如果治疗24周后HBVDNA>300拷贝/ml,改用TDF或加用ADV治疗。对于已经开始服用ADV的患者，如果治疗24周后HBVDNA较基线下降<2logIU/mL,改用ETV或TDF抗病毒治疗推荐意见--HBeAg阴性CHB对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN对于已经开始服用LAM或LdT的患者，如果治疗24周后HBVDNA>300拷贝/ml,改用TDF或加用ADV治疗。对于已经开始服用ADV的患者，如果治疗24周后HBVDNA较基线下降<2logIU/mL,改用ETV或TDF目前国际公认的药物：INF-

●宜大剂量、长疗程（6～12个月）

●疗效与利巴韦林合用已成为标准治疗方案7.2慢性肝炎的治疗—抗HCVHCV基因结构图

结构蛋白编码区

非结构蛋白编码区5’NCCE1E2/NS1NS2NS3NS4NS5

3’NS

ORF7.3重型肝炎的治疗重肝的治疗一般和支持促肝细胞再生防治并发症肝细胞、肝干细胞干细胞移植肝移植人工肝支持系统抗病毒药物病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力——强调早发现、早治疗7.3重型肝炎的治疗在急性或慢性肝炎的基础上，出现：①黄疸迅速升高：每天上升17.1mol/L以上②乏力及消化道症状进行性加重③酶—胆分离④PT进行性延长，PTa降低病毒携带者：密切随访、可行肝穿刺淤胆型肝炎：依据不同病原给药肝硬化：抗病毒+对症治疗7.4其他第8部分预防

管理传染源切