无创通气临床应用基础

无创通气临床应用基础机械通气的概念机械通气基本原理：建立气道口与肺泡间的压力差可分为正压通气、负压通气

以是否气管内插管分为有创与无创通气noninvasivepositivepressureventilation

采用涡沦供气系统，送气流速足够高空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道无创机械通气的基本工作原理机械通气的发展最早关于人工呼吸的描述圣经公元前1300年中医公元2世纪前后，人工呼吸1800年前，胸廓按压术

（一）早期阶段1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气在英国皇家慈善协会（RoyalHumanneSociety）的支持下，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏，并在欧洲被广泛接受早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，直至进入20世纪历史（二）负压通气阶段苏格兰内科医生John-Dalziel在1838年首先发明“身体”通气（bodyventilation），并制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿的工程师Philip.D在1928年研制成了第一台电动呼吸机：“铁肺（ironlung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世纪50年代正压通气的再次崛起历史（三）正压通气阶段在二十世纪30和40年代陆续发明“胸甲”式呼吸机、呼吸“夹克”、“摇摆床”（rockingbed）、“充气带”（pneumaticbelt）等1947年，Woollam首先提出间歇正压通气（IPPV）的概念，并于60年代用于治疗COPD、神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭1984年，法国人Rideau提出了经鼻罩正压通气方式治疗肌营养不良症历史（三）正压通气阶段1989年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面）罩双水平呼吸道正压BiPAP通气机，从而揭开了无创正压通气的新篇章20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan教授首次使用经鼻面罩持续正压通气（CPAP）成功治疗OSAS，被认为是无创通气复兴的标志90年代初期，美国的Sanders教授报道用双水平持续气道正压（BiPAP）技术治疗OSAS，由于BiPAP较CPAP在模式及功能上更趋完善，从而被广泛应用于临床历史（三）正压通气阶段机械通气的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰上世纪有创通气得到了长足的发展，随着对有创通气的深入了解，特别是在不良反应及社会经济效益方面，无创通气的诸多优点越来越受到重视，甚至有人预测本世纪将是无创通气的世纪

历史早期（15~19世纪中叶）15世纪，达•芬奇认为空气是通过胸廓风箱式的作用进入肺内的1543年，Vesalius首次对猪进行气管切开置管1667年，Hooke首次应用风箱技术进行正压通气1792年，Curry首次在人进行气管插管19世纪初，风箱技术在欧洲用于溺水病人的复苏历史事件回放近代（19~20世纪中叶）1846年，Morton在美国用乙醚麻醉成功，标志现代麻醉学的开始1858年，Snow用乙醚气管内麻醉兔成功1869年，Trendelburg首次在人实施气管内插管麻醉，由此，人工气道技术得以不断完善1893年，Fell设计手工驱动风箱1907年，Draeger设计自动供氧人工呼吸器，1912年改进为全空气制动和压力限制1914年，Trendelburg设计线形活塞驱动通气机，40年后成为Engstroem呼吸机的雏形1928年，铁肺首次用于脊髓灰质炎呼吸衰竭患者的治疗1934年后，麻醉期间，间断挤压麻醉气囊给手术病人加以正压通气的方法得以推广1946年，Bennett生产间歇正压呼吸机已具有现代呼吸机的基本结构历史事件回放现代（20世纪50年代至今）1950年，瑞典的Engstroem推出定容型呼吸机1967年，Sjoestanel提出高频通气模式1967年，Ashbaugh首次在ARDS病人用PEEP1971年，Gregory首次在新生儿RDS用CPAP1973年，Bows首次在撤机过程中用IMV1981年，Siemens和Engstroem开发出PSV70年代，Respironics研制成功BiPAP1992年，Anderson首次介绍PRVC历史事件回放历史事件回放机械通气发展的展望使不良影响降到最低发展确保疗效的无创通气方式使机械通气对呼吸功能的作用更全面医用呼吸装置分类（ISO1972)1、肺通气器：呼吸机2、复苏器：手动、气动、电动3、吸入治疗通气器4、体外式通气器:铁肺、胸甲式、带式5、摇动器6、电刺激器7、高频通气器呼吸机的分类（动力来源）电动气动电控电动/气动呼吸机的分类（基本模式）控制型辅助型控制/辅助型呼吸机的分类（切换方式）定压型定容型定时型混合型呼吸机的分类（通气频率）高频通气高频正压通气高频喷射通气高频振荡通气常频通气呼吸机的分类（使用对象）婴儿呼吸机早产儿到四岁左右或体重<15Kg小儿呼吸机10-30Kg的小儿成人呼吸机30Kg以上的成人呼吸机的分类（使用途径）胸外型铁肺胸内或气道内加压型目前市场所有呼吸机呼吸机的分类（连接方式）以有创通气为主的呼吸机以无创通气为主的呼吸机

有创通气与无创通气的主要区别————————————————————————

有创通气无创通气————————————————————————建立机械通气复杂简单病人界面人工气道鼻（面）罩人工气道并发症：有无出血````

感染````

气管坏死````

喉头水肿````气压伤可发生无呼吸肌肉萎缩可发生无呼吸机依赖可发生无撤机复杂简单护理工作量很大较小带机时间长短费用昂贵经济—————————————————————————呼吸机的一般结构动力——气动、电动、电-气动空氧混合器：平衡阀、配比阀、安全装置主机联接部分通气管路：单管路、双管路湿化器感受器：呼吸参数、温度输出控制阀：螺旋管阀、气动阀、比例阀、气膜阀安全阀：呼气安全阀、窒息安全阀BiPAP呼吸机工作面板工作面板工作面板－西门子工作面板BiPAP®Synchrony™BiPAP®Vision™近心端压力监测管工作面板－－天马主机结构外壳主机结构

主板数据电缆线主机结构绝缘和隔音层主机结构

送风机步进式马达主机结构风扇铁肺负压通气－－胸甲肺负压呼吸机（负压泵）正压呼吸机无创正压呼吸机功能组件LVT呼吸机有创/无创组件摆动床技术noninvasivepositivepressureventilation2000年由美国胸科协会、欧洲呼吸病学会和欧洲危重病学会共同召开的世界无创通气大会对NIPV实施的合理性、重要性及存在的问题达成共识，并为它的发展提供指南。NIPV的临床应用地位不断提升。

目前围绕NIPV研究主要为两大焦点：其一为NIPV技术的完善，如通气机技术、人机界面或通气模式等方面的改进；另一方面为临床应用的研究，包括实施策略和临床疗效等。

治疗性NIPV应用

COPD呼吸衰竭和急性心源性肺水肿的治疗中，NIPV已成为首选其它类型的低氧性呼吸衰竭治疗研究中，也证实了NIPV的有效性

NIPV自身存在一些缺陷，如人机界面的密闭性问题，病人气道并未开放，而产生了分泌物引流和气道保护问题，或鼻面罩压迫并发症等问题，限制了它的应用

NIPV作用机理

1．通过应用NIPV，解除了膈肌等呼吸肌的疲劳程度；2．通过复张萎陷肺泡，改善肺脏顺应性；3．保障通气量，避免高碳酸血症；4．改变胸腔压力，减轻心脏前后负荷；5．其它：如通过改善呼吸情况，调节植物神经功能，减少交感神经冲动释放。

NIPV临床疗效

1．缓解症状；2．减少呼吸功；3．改善或稳定气体交换；4．提高病人的舒适度；5．良好的人-机同步性；6．并发症减少；7．避免建立人工气道；8．减少医疗费用，缩短住院时间。

临床回顾适用领域COPD,终末期疾病和急性发作神经肌肉疾病拔管后呼吸窘迫囊肿性纤维化

–移植的桥梁拒绝用机械通气的病人刚从有创通气脱离的病人心源性肺水肿；有急性呼吸衰竭的外伤病人；急性高碳酸血症或低氧血症；有急性呼吸衰竭虚弱的老年病人。无创通气的适用范围COPD呼吸衰竭重症哮喘ARDSOSAD（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）心力衰竭（肺水肿）预防呼衰：术后为主神经肌肉康复治疗有创与无创序贯治疗NPV临床应用的禁忌症1．心跳呼吸停止2．自主呼吸微弱昏迷3．误吸可能性大4．不合作。5．合并其它器官功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血／穿孔、严重脑部疾病等)6．面部创伤／术后／畸形无创通气相对禁忌症气道安全性不稳定：痰多、严重面部创伤频繁恶心呕吐、严重腹胀近期（1周内）胃部手术呼吸中枢驱动功能不全、呼吸停止无创通气相对禁忌症

病情不允许：如分泌物多、顽固性气道痉挛短时面罩通气不能快速纠正缺氧，明显精神症状、非CO2潴留引起神志改变严重心肌缺血和血流动力学不稳定者应慎用老年、昏迷、重度CO2潴留不是禁忌症

临床疗效分析NIPV对于各种疾病引起的呼吸衰竭的疗效并非100％

APCHE-Ⅱ评分和气道分泌物多少是NIPV成败的独立影响因素

Christophe、Girault

等在2003年报道了ICU中2年NIPV治疗的经验分析,，结果示总成功率为64％，多因素回归分析提示NIPV治疗1小时后的动脉血pH值及氧合指数是该治疗成功与否的独立预测因素

临床疗效分析年龄、疾病严重程度评分、牙齿有无、有否漏气、配合程度与NIPV治疗的成败与否相关

肺部感染控制与否是影响NIPV治疗成功的重要因素

NIPV实施“最佳治疗窗”的概念（NIPV研究的焦点之一）

NIPV治疗ARF还有一种策略为“序贯性治疗”，它是指经人工气道机械通气的病人，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用NIPV

NIPV预防性应用原发病的性质、既往病史、全身一般情况、年龄和手术部位、手术时间、麻醉类型，还有术后的疼痛等，都会引起肺部多种病理生理的改变Gust等在心脏手术后应用NIPV治疗，减少了病人肺脏血管外液体量

围手术期应用NIPV治疗的意义最终还是要归结于促进病人手术后的恢复，如是否降低术后人工气道建立率、降低术后并发症或死亡率、或减少了医疗费用等如何实施无创通气了解上呼吸道解剖了解机械性能熟悉操作技巧了解病人病理生理情况病人状况评估通气后严密监测分析临床资料判断下一步通气策略脸形与面罩关系鼻腔与口腔有无畸形或阻塞、出血等等头颈气道夹角问题气道开放困难？分泌物情况有无绝对禁忌症？！、、、、、选择最合适病人的鼻/面罩大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备）鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张面罩通气应用技术呼吸机触发和工作性能呼吸同步性：与压力和流量传感器灵敏度、压力触发滞后等有关新的触发方式：Auto-trak选择流量触发2L/min，多以压力支持模式工作比例辅助通气（PAVorPPS）是近年的重要进展面罩通气应用技术鼻面罩性能：材料、气垫充盈度、固定方法与通气的密闭性、舒适度有关鼻面罩应用注意漏气、鼻面部皮肤糜烂、死腔、湿化、吸氧、消毒等问题头带、头帽松紧度调试

——参考漏气量机械通气的基本要求——人机同步病人每次呼吸努力程度变化很大时当病人有不同通气需求时保持人机同步是非常困难的在漏气情况下保持人机同步是非常困难的病人的呼吸节律频繁变化时病人日间和夜间通气状况不同时出现非预料之的漏气不断增大的管道漏气无创通气过程中的漏气是不可避免的人机同步性病人进行无创通气失败最可能的原因是:面罩太紧面罩选择错误不能与呼吸机同步

吸气灵敏度,压力上升时间和呼气灵敏度增加病人的舒适性和改善人机同步湿化器H2气道湿化无创呼吸机与患者的连接方式1、病人取坐位或卧位

2、选择合适的连接器

3、选择呼吸机

4、配带头带

(连接氧气）

5、开动和连接呼吸机

Spacer

Maskframe

Maskcushion

ExhalationsystemHeadgear面罩组成面罩、鼻罩、鼻塞水晶面罩和标准弯头水晶面罩Image3面罩快速搭扣安全翻片阀当呼吸机停止工作时，可让病人直接呼吸大气可脱卸鼻垫舒适系列鼻罩ComfortClassicTM可拆卸凝胶额垫两档高度选择360度旋转接口一体化静音漏气口双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性压力监测口或接氧口ComfortSelectTM双层两点硅胶额垫多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口360度旋转接口舒适系列面罩最小与最大的鼻/面罩SimplicityTM一体化静音漏气口柔软硅胶鼻垫延长管360度旋转接头固定搭扣TotalFaceMaskTM内置漏气口内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气压力监测口快速脱卸带其他附件头带、软帽管道：一次性、多次性漏气接头:一次性漏气接头静音漏气接头WhisperSwivelII平台漏气阀PEV氧气接入口OxygenEnrichmentPort下颌带快速搭扣滤膜：一次性、多次性细菌过滤器：一次性、多次性湿化器：室温、加温量鼻器头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带呼吸机管道多次性灰管多次性黄管一次性白管如使用BiPAP®呼吸机，则需使用以上专用管道Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发漏气接头一次性漏气接头WhisperSwivelII静音漏气接头PEV平台漏气阀漏气接头的漏气量漏气量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳滤膜一次性滤膜多次性滤膜每次开机前均应检查如病人长期使用呼吸机，则每3-5天即检查一次一次性滤膜完全变色，即需更换多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗后晾干待用细菌过滤器为一次性，表面完全变色，即应更换更换病人即应更换一个也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障消除气孔流速设置KS330的设计;如果选择的漏气设定值非常适合于使用的面罩，就会显示漏气值为“0”PB以外的面罩可能会显示正的漏气值此时漏气设定值需调整正确的漏气设定

=正确的潮气量

VT,漏气值和吸气触发不同的气孔不要互换使用！！消除气孔流速设置面罩漏气 面罩类型 漏气值设定

Adams 2 Breeze 3Companion 5

Softfit 5Sullivan型 6氧气连接部位1）面罩上2）面罩连接管3）呼吸机送气端4）呼吸机内（可调式）BiPAP®Vision™控氧模块连接高压氧气，氧浓度精确可调（21%--100%）在较高送气流速和大量漏气时，氧浓度不受任何影响如未连接高压氧气，可以将低流量氧气直接连在管路上，而氧气浓度设置为21%BiPAP

®Vision™如何连接氧气？不同机器稍有区别本机为KS－330型O2增补

O2可达

15LPM增O2

接口无创通气的给氧方法和氧浓度的调控IPAP(cmH2O）EPAP(cmH2O）24681012227.9

427.827.5

628.327.126.7

826.426.426.325.8

1027.225.826.525.425.4

1225.326.126.125.525.225.11425.825.825.725.525.225.11625.325.125.124.825.025.11825.425.025.024.524.925.02024.024.023.924.024.024.0向BiPAP呼吸机输氧量5L/min咽部气体氧浓度测定（％）无创通气的面罩和插管准备面罩通气应用技术人机配合的应用操作（1）向患者讲清通气目的、方法和益处，消除紧张、恐惧心理（2）可试戴用鼻面罩呼吸或简易呼吸囊面罩加压辅助通气，帮助病人尽快适应（3）应用PSV后从小压力开始逐渐增加（4）观察病人呼吸频率和胸廓活动度吸气灵敏度以KS330为例：设定从

1-5设置

1是最灵敏设置

5是最不灵敏一些无创呼吸机没有此功能！！压力上升时间调节上升时间范围从

1-5

设置

1是使压力快速上升

最慢上升速度设置为

5

多数设为3，使病人感到舒适，是以一种适中的速度达到预设压力压力上升时间呼气灵敏度范围从

1-5设定

5是最不灵敏

KS330在从吸气切换到呼气前，流速有明显的减低增加吸气时间

=

可能增大

VT太长的吸气时间可能导致

=不同步设定为

1表示吸气终止较早减低吸气时间

=减小

VT可能会引发误触发呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度可通过对病人的评估进行调节如果观察到吸气时间似乎超过病人的吸气作功增加呼气灵敏度值并观察病人的舒适度如果呼吸看来是被过早地终止，就需设定一个较小的呼气灵敏度值

重新评估病人舒适性和对潮气量（

VT）的影响通气设置延迟升压功能

开启时，吸气和呼气压力降至“延迟升压”（Ramp)起始压力设定从0-30分钟，

5分钟为递增单位“延迟升压”时间时间从呼吸机开始升压到达预设工作压力“延迟升压”起始压力压力为延迟功能时压力的延续面罩漏气最重要的是对所使用的面罩选择正确的漏气设置可使KS330显示更精确的潮气量和漏气值对于竞争者的面罩与他们联络并得到面罩漏气指数然后通过操作手册上的表格来选择正确的漏气值设定无创呼吸机的通气模式容量控制通气（CMV）持续气道正压（CPAP）双水平气道正压（BiPAP）压力控制通气（PCV）比例辅助通气（PAV）：Vision呼吸机可选配PAV功能，呼吸机在吸气过程中随时监测自主呼吸容量和流量的变化，与患者呼吸成比例地进行压力辅助BiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力BiPAP呼吸机的参数吸气压力（IPAP）呼气压力（EPAP）模式后备频率呼吸斜率吸气周期触发灵敏度

通气的参数按照病人的具体情况来调节；辅助通气的压力必须从低水平开始。通常吸气相压力从6-8cmH2O开始，呼气相压力从2-3cmH2O开始；经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数。BiPAP通气的常用通气参数设定

按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次2－4cmH2O，使潮气量至8－10ml/Kg)，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步为目标。调节吸氧流量或吸氧浓度，至脉氧仪饱和度（SaO2）>90%。

模式多采用S/T模式

呼吸频率略低于病人的频率（12－20次/分）BiPAP通气的常用通气参数设定

呼吸斜率大约为0.1-1.5秒（每次调0.1秒）吸气周期通常为33％（20－80％）触发通常为流量触发检查漏气，必要时调整固定带的张力。需要时反复鼓励和检查病人。间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）

BiPAP通气的常用通气参数设定BiPAP通气参数的监测-------------------------------------------------------------------------------------------------

参数常用值-------------------------------------------------------------------------------------------------潮气量8-10ml/Kg呼吸频率12-30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40-60L/min吸气时间0.8-1.2秒吸气压力<30cmH2O呼气压力<15cmH2O-------------------------------------------------------------------------------------------------判断是否行无创机械通气可参考以下条件：◎呼吸衰竭一般治疗方法无效者◎pH7.30～7.35;PaO245～60mmHg◎呼吸频率25～35次/分◎

无血流动力学障碍◎神志清醒，能自主排痰◎

无明显头面部伤及胃肠胀气

应用指征

无创通气生效成功何时撤机

试停机3小时后呼吸平稳且符合指标：

●SaO2>90%（FiO2<40%）

●pH>7.35

●R<35/min

●血流动力学稳定

●无明显呼吸困难

●无神经精神压抑状况

注：如无撤机指标，可能延长无创通气机使用时间

应用指征

中断无创通气的标准：

◎不舒适或疼痛，不能耐受面罩

◎不能改善气体交换或呼吸困难

◎需要气管插管来处理分泌物或保护气道

◎

血流动力学不稳定

◎心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著的室性心率失常

◎

嗜睡、低氧血症应用30min后无改善应用指征

鼻面罩通气临床应用一、COPD呼吸衰竭：经鼻面罩机械通气是国际上90年代治疗COPD急性呼吸衰竭的主要进展，疗效