2022年家庭医生制度实施方案

20222022为加快发展社区卫生服务，发挥好社区卫生服务机构居民健康“守门人”作用，结合我区实际，特制定本方案。一、指导思想以“ ”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻新时期卫生作方针，把建立家庭医生制度作为“保基本、强基层、建机制”的重要措施，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。二、基本原则坚持政府主导、社会参与，体现社区卫生服务的公益性，注重卫生服务的公平、效率和可及性；坚持突出重点、全面覆盖，以老人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，逐步覆盖到全体居民；坚持充分告知，引导自愿签约；坚持公共卫生和基本医疗并重，满足群众健康服务需求；坚持因地制宜、探索创新，增加服务内容，创新服务方式。三、服务规范（一）队伍建设。各社区卫生服务中心深化全科团队服务内涵，建立由全科医学、临床医学、公共卫生、护理学、中医药学等专业技术人员组成的家庭医生队伍，并进行相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育，提高团队的服务能力。要对全科服务团队服务的区域进行合理分片、分区、分户，各团队分片（社区）、分区（楼栋）、分户（家庭）开展工作，按照每名家庭医生签约服务户左右的标准，建立家庭医生包干责任制。家庭医生以户为单位，与居民签订书面服务协议，为群众提供健康管理和寻医问药为主要内容的社区卫生服务。（二）工作任务。家庭医生是全科服务团队的一员，并作为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签约对象的健康信息，主动加强与签约家庭的沟通联系，认真履行服务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约家庭健康服务需求。全科服务团队其他成员应积极协助签约家庭医生履行服务协议承诺内容。各全科服务团队应明人为团队长，负责团队服务的协调和管理同时负责与居委会以及服务区域内相关医疗卫生机构的沟通协调。（三）服务内容。家庭医生为签约家庭提供以下健康服务：1、免费建立健康档案和对档案进行维护；2、有针对性地提供健康教育和健康促进服务；3、对 岁儿童提供健康管理、咨询指导服务；4、对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；5、对 岁以上老年人提供健康管理服务；6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务；8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导；9、对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；10、为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务；11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务；12、根据社区居民需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。（四）服务管理。各社区卫生服务中心要广泛开展面向群众的宣传发动，引导居民根据自身健康需求，选择具体所需的服务项目，并按照居民自愿原则，与愿意接受签约服务的居民签订服务协议。协议原则上为一年一签，期满后可根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。家庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。（五）工作制度。各社区卫生服务中心要制定管理制度和工作程，要统一家庭医生的文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱等），统一、规范地提供签约服务，打造家庭医生签约服务品牌，要优化签约流程，简化签约手续，实化签约承诺，让居民能享受到方便、有效、安全的基本医疗卫生服务，要在所辖社区居委会向社区居民公示家庭医生的姓名、工作单位、专长、服务项目、服务时间和监督投诉电话等，主动接受社会的监督。四、总体目标 年，全区所有社区卫生服务中心启动实施家庭医生制度岁以上老年人岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签约率以上，签约居民在社区卫生服务机构门诊就诊比例达以上，重点人群家庭签约率以上，签约家庭对家庭医生满意度以上； 年重点人群签约率。到 年，基本形成家庭医生与居民有比较稳定的签约服务关系、首诊在社区的家庭医生制度，实现“户户有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。五、考核监督各社区卫生服务中心要建立健全领，建立督查机制，将家医生签约式服务情况列入对全科服务团队及家庭医生的考核内容，定期对家庭医生签约工作进行考核，结合服务户数、服务质量、服务对象满意度进行综合测评，将考核结果作为岗位绩效工资分配的主要依据和聘用人员岗位工资晋级、奖励以及聘用的重要参考依据，鼓励家庭医生多劳多得、优绩优酬，调动医务人员的积极性，让更多的居民享受到家庭医生签约式服务，不断提高群众健康保障水平。区卫生局将会同相关部门定期对各社区卫生服务中心签约式服务工作进行考核，考核结果将作为相关经费发放和扣减的依据。20222022为进一步深化医改，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥社区卫生服务中心及村卫生室“健康守门人”作用，根据上级有关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。一、总体目标通过开展家庭医生签约服务，推动村级卫生服务向健康管理转型，逐步在农村地区建立起既能守健康、又能守费用的双重守门人新制度；引导乡村医生提升业务素质，努力建立村级首诊、分级诊疗的服务新模式。二、基本原则（一）坚持公益性质基本医疗和基本公共卫生服务是政府为居民提供公共服务的重要内容，要牢固树立便民、利民和惠民意识，始终坚持公益性质。（二）坚持防治结合以健康管理、综合服务为导向，努力提高基层医疗卫生服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。（三）坚持自愿签约广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。在充分了解签约服务内涵的前提下，居民自主选择家庭医生，签订服务协议，享受约定服务。（四）坚持循序渐进重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。在完成试点的基础上总结经验，完善方案，稳步推进，务求实效。三、签约主体由有资质临床医师一名与两名公卫人员组建家庭医生团队，以 岁以上老年人、 岁儿童、孕产妇、慢性病人和精神病患者等为重点签约对象，开展签约服务。乡镇卫生院和健康管理团队协助并提供技术支撑。四、工作任务（一）明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全乡常住 个月以上户籍或非户籍居民服务人群可分为三类：重点人群，主要指 岁以上老年人、 岁儿童、孕产妇、血压、糖尿病、重性精神病患者等。岗失业人员、优抚对象等。普通人群，除上述人群之外的一般人群。（二）统一签约服务模式在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中式签约等方式与居民签约。1、统一签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，应在每年第四季度签订次年的家庭医生签约服务，办妥相关手续。2、统一签约方式。1、服务团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表户主的家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。2、签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1500：1。约有效期为 年。3、统一服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况，向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。五、服务内容围绕基本医疗服务、基本公共卫生服务和个性化服务，制定以下服务组合：（一）基本服务（免费）本组合重点：为签约家庭成员提供国家规定的基本公共卫生服务，为发生疾病的签约家庭成员提供分级诊疗服务，参加城乡居民基本医保的家庭享受优惠结报政策，主要内容包括：1、为签约家庭建立电子家庭健康档案及家庭成员个人健康档案。2、为签约家庭提供免费医疗卫生咨询，预约检查，每年发放不于 期健康教育资料。3、为高血压、糖尿病、精神病患者、老年人提供规范化的基本公共卫生服务。4、为家庭成员中准备怀孕妇女、孕产妇进行孕前指导、住院分指导、产后访视，指导其到所在地卫生院进行早孕建卡、产前定期检查及产后 天检查。5、对新生儿进行访视，指导 岁儿童到所在地卫生院进行预接种、定期体检、口腔保健等。6乡村医生对发生的疾病进行初步诊断及治疗，如不能有效处理，乡村医生将为患者联系签约团队中的社区卫生服务中心临床医生协助将患者转至社区卫生服务中心进行诊治，如病情较为严重，签约团队临床医生将协助患者通过绿色通道（市内二级医院设立转诊接待处或分级诊疗办公室）转至二级医院，安排专家进行确诊并治疗。本组合重点为签约家庭成员提供全程动态（范本）健康管理，主要包括：1、享受基本服务组合所有服务内容。2、每年为签约家庭成员（限 人）进行 次健康体检，项目括：一般体格检查、血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、胸透和腹部b超（肝胆胰脾双肾）。五、签约方式（一）主选择的家庭医生团队签订服务协议，原则上每户家庭只能与一个家庭医生团队签约，每个家庭医生团队签约家庭以不超过户为宜。（二）按照区卫生和计