重症医学与多学科的合作

管理重症病人，我们这样是否会更好？重症患者用ICU理念是否会更好些？多学科合作是否给重症患者带来更多希望？管理重症患者需要一个多学科合作的团队！第一页，共四十九页。Case1A医院急诊患者男，77岁原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病因皮肤眼白发黄6天，腹痛伴发热1天2012年5月27日13时赴A医院（二甲）急诊血压76/45mmHg，SpO282%白细胞17.75×109/L，血肌酐143mmol/L考虑腹痛待查；感染性休克？输液，建议转院晚6时转至B医院（三乙）急诊第二页，共四十九页。Case1转至B医院急诊T38.6℃，P139次/分，R30次/分，BP106/58mmHg

神志清，精神软，皮肤粘膜、巩膜中度黄染，腹膨隆，右上腹明显压痛、反跳痛，墨菲氏征（+）诊断：腹痛待查：胆道结石伴感染？感染性休克？完善腹部B超、CT、ECG、床边胸片、实验室检查第三页，共四十九页。Case1B医院急诊检查结果床边B超示胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，胆管扩张ECG：窦速，全导联ST-T改变WBC20×109/L，N0.867，Hb126g/L，Plt397×109/LPT21.5s，APTT44.3sBNP8204pg/mlTBIL62.7umol/L，DBIL42.4umol/L；BUN11.01mmol/L，Cr167umol/L，K+5.9mmol/L，血糖31mmol/L

ABG：FiO25L/min，PH7.19，PaO265mmHg，PaCO235mmHg

BE-14mmol/L，LAC5.1mmol/L这是一个什么样的状态？第四页，共四十九页。B医院急诊处理诊断：胆石症，急性梗阻性化脓性胆管炎？感染性休克急诊处理：吸氧由于尿少、血K+5.6mmol/L、BNP8204pg/ml、呼吸急促速尿20mg葡萄糖酸钙20ml未用抗生素、未输液外科、心内科、内分泌科会诊；未请ICU会诊；病情复杂、等待会诊有何不妥吗？第五页，共四十九页。外科：根据病史、症状、体征，结合B超、CT所见，患者胆道结石伴感染，感染性休克诊断明确拟急诊行剖腹探查术请心内科、内分泌科、麻醉科会诊无其它医嘱（由于患者在ED）请相关科室会诊第六页，共四十九页。心内科：患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心电图提示为窦速，全导联ST-T改变，BNP8204pg/ml，考虑ACS不能除外。复查超声，胸片，动态监测ECG及心肌酶谱内分泌科：患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31mmol/L，考虑与应激有关，可监测血糖，应用胰岛素将血糖控制在10-15mmol/L麻醉科：知道了，手术太忙，未去ED，等会通知请相关科室会诊第七页，共四十九页。急诊手术4小时后，急诊行剖腹探查术麻醉达成后，血压进行性下降，NBP70/50mmHg开始液体复苏，术中（3小时）补液3500ml，小便80ml，并使用去甲肾上腺素术中所见：腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液，量约20ml，胆囊与大网膜有少许粘连，胆囊壁有水肿，胆总管增粗，外径约1.0cm，胆总管内有泥沙样结石，术中穿刺胆总管压力升高，胆汁呈炎性改变行“胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术”术后送ICU，转入时大剂量血管活性药物维持血压第八页，共四十九页。转入ICU转入ICU后，患者神志昏迷，经口气管插管、呼吸机应用，无自主呼吸，大量补液后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀告知家属患者病情极危重，预后极差，随时可能死亡5月28日3:50患者病情危重，自动放弃治疗出院5月31日胆汁、血培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌；病理回报示慢性胆囊炎这样的病情，ICU能治吗？第九页，共四十九页。引发的思考疾病严重程度与风险评估术前准备手术时机（适应症、禁忌症）；损伤控制性外科脓毒症的规范治疗抗生素液体复苏时间窗处理的延迟，导致病情加重如果让ICU大夫早点参与，这样的多学科，结局又将怎样？重症病人抢救是否需要一个团队（快速反应团队RRTS)？第十页，共四十九页。问题：ICU是如何识别重症病人的？什么状态是ICU最关注的？早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标诊断、病理生理、治疗ICU大夫将会怎么做？稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始？风险预警与评估监测与支持ICU医生不仅是对脏器和仪器精通的专家也是对病情的严重程度和风险有敏锐判断的专家

第十一页，共四十九页。常用病情严重程度评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEII/IIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsayLunginjuryscoreHeartfailureratingRifleAKIGlascowcomascore/Glascowoutcomescore第十二页，共四十九页。隐匿性低灌注休克早期不存在低血压尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后第十三页，共四十九页。将过去的6小时复苏bundle和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundleSepsisresucitationbundle(3小时内完成)测定血乳酸应用抗生素前获得培养标本1小时内广谱抗生素应用在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液Septicshockbundle（6小时内完成）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%感染的集束化治疗(Sepsisbundle)第十四页，共四十九页。SSC2012抗感染与复苏目标SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）SSC2012：推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥4mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（推荐级别仍维持1C）第十五页，共四十九页。抗感染治疗每延迟1小时，死亡率增加7.6%最初6小时5.KumarA,RobertsD,WoodKE,etal:Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589–1596第十六页，共四十九页。黄金时机与时间窗ICU的任务是在“时间窗”内，对功能衰竭的脏器进行严密监测、控制其变化、改善其功能“多米诺骨牌效应”争取第一时间得到合适治疗第十七页，共四十九页。早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间第十八页，共四十九页。严重创伤后将产生”致命三联”

（lethaltriad）病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭凝血障碍低温酸血症预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施第十九页，共四十九页。酸血症（acidosis）的原因低血容量（hypovolumia）组织低灌注（tissuehypoperfusion）乳酸酸中毒（lacticacidosis）髙氯血症（hyperchloremia110±5mmol/L）ICU以改善组织灌注和氧合为首任！第二十页，共四十九页。需要按损伤控制性外科（DCS）处理的情况

血pH<7.3Temp<350C复苏与前处理时间>90分非机械性出血输血量>10单位红血球(PRBCS)

DSC━TheIntensivist’sRole2006JIntensiveCareMed21:5-16大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术第二十一页，共四十九页。将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理既把创伤对患者的损害降到最低限度又最大限度地保存机体生理功能是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现DCS理念是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现第二十二页，共四十九页。重症医学以保护和支持器官为首任25522例ICU病人12423例(49%)发生一个以上器官功能衰竭危重病人：器官就是生命第二十三页，共四十九页。昔有医人，自媒能治驼，曰：“如弓者，如虾者，如曲环者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治驼。乃索板二片，以一置地上，卧驼者其上，又以一压焉，而即蹦焉，驼者随直，亦复随死，其子欲鸣请官，医人曰：“我业治驼，但管人直，那管人死！”ICU治疗整体观：辨证地关注器官与器官第二十四页，共四十九页。Organcross-talk第二十五页，共四十九页。Organcross-talk循环中的呼吸、肾脏、颅脑···呼吸中的循环、肾脏、胃肠道···肾脏中的循环、呼吸、肝脏···创伤中的整体器官功能···forexample：traumashockARDSsedationCPRsepsis

演变历程关注器官与器官起点终点第二十六页，共四十九页。手术实施复杂、创伤大、时程长微创手术在术中由于视野、经验、适应症掌握等问题造成的“意外”由于普遍年龄提高，高龄患者的手术越来越普及基础疾病多样（原有严重脏器功能不全患者、移植后患者）医疗环境的变化术后并发症复杂多样，变化迅速，需要专业化的应对能力！现代手术带来的复杂问题第二十七页，共四十九页。现代ICU的组成与优势条件危重病患者ICUICU专业人员脏器功能监测脏器功能支持ICU医师：床位数之比0.8:1ICU护士与床位之比2～3：1呼吸治疗师，等集中生命威胁的严重患者集中先进医学诊断技术、生命支持疗法及一流的护理生命支持的环境均受过特殊训练，有特定技术第二十八页，共四十九页。床边与监测的重要性：

连续、动态评价器官功能状态发现早期的器官功能损害的证据评估器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供依据第二十九页，共四十九页。重症医学具备脏器监测支持能力组织灌注氧合脏器功能监测脏器功能支持提高危重病人存活率我们能够早期发现、早期干预？氧合及组织灌注监测主动脉球囊反搏及床旁临时起搏血流动力学监测肾脏替代治疗呼吸力学监测代谢监测与营养支持镇静镇痛疾病严重程度评估人工气道建立技术及机械通气心肺脑复苏……第三十页，共四十九页。ICU等于临床各科抢救技术的简单总和吗?重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的医学学科CCM:对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病目前已经发展成为有完整理论体系明确医疗任务目标科研方向自身专业特点的医学专业学科

ICU以疾病的病理生理为基础，对疾病进行积极的干预和治疗第三十一页，共四十九页。重症医学有自己的理论体系和专业规范中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南低血容量休克指南危重病人营养支持指导意见机械通气临床应用指南急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南血液净化的应用指南ICU患者深静脉血栓形成预防指南ICU病人镇痛镇静治疗指南慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南重症医学临床技术操作规范第三十二页，共四十九页。ICU需要专科支持：ICU病人来源院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科(循环呼吸消化等)外科手术室(重大手术、严重创伤等)ICU病房急诊科急诊病人重症外院重症病人重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等收治会诊制度第三十三页，共四十九页。优先级别和分流治疗优先级别1病情危重，不稳定，需要加强治疗和监护，而这些在ICU外无法提供治疗积极程度没有限制优先级别2需要加强监护并且可能需要立即进行干预的病人。包括有可能需要插管和有创机械通气的患者积极治疗程度没有限制优先级别3患者有基础疾病和／或急性疾病但康复可能性不大优先级别4病人通常情况下不适合收治ICU“病情太轻了而无法获得利益”/“病情太重了而无法获得利益”重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量第三十四页，共四十九页。面对这样的病人，怎么办？2013年03月05日某市民工搬运一种炼铜废料搬运结束后16人相继出现头晕、头痛、恶心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫绀BP120/67mmHg，HR112次/min，T37℃SpO271%，FiaO2100%ABG：PaO272%，SaO292%第三十五页，共四十九页。ICU医师面临的困惑ICU尽管有先进的监测、支持设备与环境，有专业训练的团队，是危重病人的理想救治场所脏器功能监测与支持使不敢开的刀，能够开了并发症风险降低了你开刀，我保驾支持能力、时间窗是有限的，原发病处理的水平、能力最终决定整体预后能力重症医师不等于专科医师，很多时候不会开刀，也无资质第三十六页，共四十九页。

ICU能解决重症病人的所有问题吗？原发病的诊断与治疗？所有专科问题清楚吗？会开刀吗？ICU正在患专科医师一样的毛病“外科医师不敢开”我们医院外科医师……对手术指证的把握难得你能超过外科医师我们能做什么？揪心的，怎么办？第三十七页，共四十九页。51岁女性车祸致昏迷2014-04-28入院CT颅脑、颅底骨折，严重脑挫裂伤腹部检查未见异常肺挫伤、肋骨骨折无肢体、骨盆骨折B超：腹部检查未见异常诊断性穿刺（-）Hb进行性下降5.6g/dl血压70/43mmHgCase2ICU与专科急诊处理外科会诊：建议收ICUICU会诊：外科医师处理止血第三十八页，共四十九页。ICU积极监测支持，呼吸、循环……艰难的外科沟通5小时后力不从心Case2ICU与专科第三十九页，共四十九页。严重多发伤：脾破裂，严重脑挫裂伤，多发骨折失血性休克手术治疗Case2ICU与专科能说谁重要，应该谁支持？第四十页，共四十九页。卫生部等级医院检查标准

重症医学科管理与持续改进

第四十一页，共四十九页。