第五讲护理伦理学的理论基础

第二章

护理伦理学的理论基础2023/2/42课时目标1.掌握生命论的具体内容2.掌握人道论的含义与意义3.掌握义务论、公益论的含义与具体内容

第一节生命论含义：关于人的生命的本质和意义的理论。案例1：从1966年起，12岁的克伦·安·昆兰就是个昏迷患者，靠呼吸机和静脉点滴维持生活。1975年，她的父亲约瑟夫·昆兰作为她的监护人有权利提出撤除一切治疗，包括呼吸机和其他生命维持装置。新泽西的高等法院法官驳回了他的要求，认为这样破坏了生命的权利。而本州的最高法院后来推翻了高等法院的裁决，同意昆兰的父亲和医生撤除呼吸机和一切治疗。但是撤除呼吸机后，昆兰不但没有死亡，反倒恢复了自主呼吸。但仍昏迷。医生询问是否撤除她的静脉点滴，约瑟夫·昆兰吃惊地说，“那是她的营养啊！”克伦·安·昆兰直至1985年才死亡。这是在美国历史上第一次允许撤除脑死亡患者的生命维持装置，成为后来美国类似案例判决的先例。这对美国法律史和生命伦理学史的发展影响极大。后来类似案例都援引新泽西州最高法院的裁决。这被称为美国生命伦理学史上的里程碑。问题：1.对脑死亡患者是否应撤除生命维持装置？2.撤除脑死亡患者的生命维持装置，其理论依据是什么？

案例2：30多年前，一个只有三岁的女孩因烧伤面积达98%，其中三度烧伤达94%，被XX医院烧伤科救活，从而创造了医学上的一个奇迹。由于该女孩的父母家境贫寒，无力负担其医疗维护费用，故此女孩的生命被抢救过来后一直住在该医院烧伤科，直到2003年她31岁死去为止,在这30多年的时间里，医院为其付出的手术费、医药费、床位费达60多万元。有人对此发出疑问：像这样严重烧伤的病人该不该抢救、维持这种质量不高的病人的生命是否值得？30年前医务人员义无反顾、不惜代价地积极抢救一个严重烧伤的三岁幼童，而30年后，人们却对医务人员当时的行为抱有疑问。

大家有什么看法呢？随着社会的进步和医学科学的发展，人们对生命有着不同的认识和看法，从而形成了以下观点：

生命神圣论生命质量论生命价值论生命论典型案例

爱琳案件美国迈阿密市于20世纪70年代发生了一起诉讼案。一名名叫爱琳的女孩，出生时其背部有个红色肿瘤，若不采取手术，脊髓液体到脑中将造成致命感染或畸形发育。即便实施手术，其膝关节以下仍将麻痹。爱琳的父母说：“我们要想到孩子的前途，如将受到的社会压力和心理压力，以及对家庭的负担等”。最后其父母决定不进行手术，让孩子自生自灭。而医院方面不同意，认为手术有成功的可能，爱琳可能长大成人。虽然承认孩子将终生瘫痪，但坚持要为孩子实施手术。究竟让爱琳自然死去还是使其尽可能长久地活下去？她的父母和医院方面请求法官公断。在爱琳是否手术的问题上，爱琳的父母与医院发生冲突的原因为：爱琳的父母从生命质量的角度出发，更多考虑的是爱琳存活后的生命质量，而医院则从生命神圣的角度出发，更多考虑的是保存爱琳的生命。值得指出的是，医院的做法为爱琳、其双亲和社会将带来喜还是忧，值得当代人反思。一、生命神圣论生命神圣论是强调人的生命有不可侵犯和至高无上的道德价值的一种伦理观念和医德观念。

基本内容无条件地保持生命；不惜任何代价地维护和延长生命；一切人为终止生命的行为都是不道德的。主要内容的经典阐释

1.核心：敬畏生命

2.基本思想：善是保存生命，促进生命，使可发展的生命实现其最高价值。恶则是毁灭生命，伤害生命，压制生命的发展。这是必然的、普遍的、绝对的伦理原理。

2023/2/410（二）生命神圣论产生和发展的历史背景1、在人类社会早期，就已萌发了生命神圣的观念。

2、由于自然科学不发达和宗教的产生，把生命神圣论推向了极端

3、近代医学的发展和欧洲文艺复兴运动，使生命神圣论得到了系统化、理论化的发展

2023/2/411（三）生命神圣论的历史意义

1、唤醒人们关心、重视生命的良知，促进民族的生存与繁衍。2、从道德的角度强化了医学的宗旨（即维护人类自身的生命和健康），推动了医学的发展。3、为医学人道主义理论的形成和发展奠定了思想基础。生命神圣论生命神圣论的局限性1、生命神圣论具有抽象性，缺乏辨证性。2、生命神圣论导致许多医学伦理难题。（1）能否控制人口数量（2）能否实施生育控制措施（3）能否停止对病人的抢救（4）能否对生命进行研究（5）能否摘取人体器官进行移植（二）生命质量论1定义：生命质量论是以人的自然素质（体能和智能）的高低、优劣为依据，衡量生命对自身、他人和社会存在的价值的一种伦理观。2023/2/414（二）生命质量的标准

1、主要质量：指人的身体和智力状态，也可称为人性素质。

2、根本质量：指生命的目的、意义及与他人在社会、道德上的相互作用。3、操作质量：利用智商、诊断学的标准来测定智能、生理方面的人性质量。

2023/2/415（三）生命质量论的产生背景1、现代医学生物学的进步，为生命质量论提供了理论依据。

2、强烈的社会需求，促使人们对生命神圣论观点的改变。

2023/2/416（四）生命质量论的伦理意义1、由传统的生命神圣论转向追求生命质量的新观念。

2、生命质量论为人们提出人口政策、环境政策、生态政策等提供了理论依据。3、生命质量论还为人们控制不需要出生的人而采取避孕、人工流产、节育、遗传咨询等措施提供了理论依据。4、生命质量论为医生治疗决策做出理论依据

5、生命质量论促进医生追求高质量的生命。

2023/2/417（五）局限性主张生命质量道德的观点，对生命质量论采取了极端的立场。认为生命神圣论只注重生命的数量，不注重生命的质量，应该用生命质量的伦理观代替生命神圣的伦理观，并主张如果一个生命无价值，就无必要加以保护或保存。这样的观点带有片面性和局限性，因为有的人生命质量很低，但存在的价值却超人；反之，有的人生命质量很高，而其存在的价值却很小。所以单凭生命质量决定对某一个体生命延长、维持、结束或缩短是缺乏道德依据的。（三）生命价值论1含义：所谓生命价值论就是以人具有的内在价值与外在价值的统一来衡量生命意义的一种伦理观。2评价生命价值的标准：主要是个体在社会中对社会贡献的大小。3缺陷：不可逆转病人抢救、器官移植、严重缺陷儿的处置评价生命价值的标准内在价值：生命本身的质量决定自身的价值（前提和基础）外在价值：生命具有的对他人、对社会的效用（目的和归宿）

二者的统一是判断生命价值的标准2023/2/420斯蒂芬·威廉·霍金英国剑桥大学应用数学及理论物理学系教授，当代最重要的广义相对论和宇宙论家，是本世纪享有国际盛誉的伟人之一，被称为在世的最伟大的科学家，还被称为“宇宙之王”。誉为继爱因斯坦之后世界上最著名的科学思想家和最杰出的理论物理学家。典型案例医生该为谁使用呼吸机？

县医院仅有一台呼吸机，正用于颅脑外伤的老年昏迷病人，该病人经会诊已无望康复，而且撤掉呼吸机很快就会死亡。一天，急诊室来了一个有望康复的年轻病人也需要用呼吸机。此时，医务人员应如何决策？案例分析某某因腹部隐隐作痛被家人送到离家约1公里处的江苏省干江县公道卫生院，怀疑腹腔内大出血，“宫外孕及脾破裂可能性较大”，需剖腹探查。晚8时50分，向扬州血站要A型血1200毫升。晚9时30分在探查过程中发现脾蒂部破裂，出血量约4000至4500毫升，同时催促血站，答复血已在路上。晚10时，开始做脾切除手术，10时20分血送到，25分患者心跳停止，30分开始输血，无济于事，11时30分死亡。术前患者家属两次要求献血，院方说，医院要按规定行事，干江县卫生局曾给他们传达过上面的有关文件：医疗机构不得自采自供血液，谁采谁负责。请问：医疗机构的做法是对还是错？为什么？生命质量论与生命价值论的意义1、进一步完善了人类对待生命的伦理理论2、具有重大现实意义（1）为我国人口政策提供了伦理依据（2）为临床上对某些终末期病人放弃医疗干预提供了伦理上的辩护（3）为对生命进行研究提供了伦理支持（4）为摘取人体器官进行移植提供了伦理依据一个道德选择的例证

有一艘航船在海上遇险，很快就要沉没，船上只有12人，但是只有一只至多能载6人的救生艇。这12人是：

72岁的医生患绝症的小女孩、船长妓女精通航海的劳改犯弱智的小男孩、青年模范工人天主教神父贪污的国家干部企业经理最近暴发的个体户你自己谁应该上救生艇？

第二节人道论

一、人道论与医学人道论

（一）人道主义：是一种认为人具有最高价值从而应该善待每一个人的思想体系。人道论则是研究人道主义的一种道德理论狭义的人道主义是欧洲文艺复兴时期，反封建、反宗教神学的一种思想和文化运动广义的人道主义则指一切维护人的尊严、尊重人的权利、重视人的价值、实现人的全面发展的“以人为本”思想。（二）医学人道主义：是医学人道主义指在医学领域内，特别是医务人员与患者关系中，表现为医务人员爱护和关心患者的健康，重视患者和生命，尊重患者的权利、人格，维护患者的利益和幸福的一种伦理思想。医学人道主义的核心内容1、尊重患者的生命2、尊重患者的人格3、尊重患者平等医疗权利4、尊重患者的生命价值、质量，维护人类的整体利益。（一）

古代朴素的医学人道主义

特点:1、对患者的关心、同情是出于恻隐之心。2、由于医疗水平低下，在医疗实践中经常存在医务人员的人道主义的主观意愿和客观的非人道的医疗实践的矛盾。3、人道精神只限于医务人员与患者之间的狭小范围内。4、人道精神与“神”相联系。理论基础：医生对个体病人的义务论和宗教的因果报应论医学人道主义的发展阶段（二）

实验医学时期的医学人道主义特点：1、表现出明显的反封建、反神权的特点，明确提出为人文主义而行医的道德要求。2、由于医学科学的发展，使人道主义的实现有了科学的保证。理论基础：生命神圣论、人性论、人权论（三）

当代医学人道主义特点：1、强调把医学看成是全人类的事业。2、坚决反对利用医学作为残害人类或政治派别斗争工具的行为。3、强调医生对患者治疗的自主性，不接受非医学的干扰。4、要求给予战俘、囚犯以医疗权利和人道主义待遇。理论基础：病人义务论、生命神圣与质量、价值、公益与公正论。第三节道义论一、义务论（道义论）1含义：

是指人的行为必须按照某种道德原则或某种正当性去行动的伦理理论，具体说，就是围绕应当、责任这些概念，以阐释道德规范和戒律之所以是人们应当怎样行为和生活之道德概念及其要求的伦理理论，也称道义论。2义务论最大代表是康德（Kant）。3、法律义务与道德义务(护士条例第三章)4、义务论的特点：a、强调以行为动机作为评价人的行为善恶的尺度b、强调道德行为的本质和出发点是自律c、强调义务的根源是是人的善良意志二、医德义务（一）什么是医德义务是医方对患者、对社会所应承担的道德责任。（二）医德义务的特点（与法律义务相比较）1、靠非强制力维系2、医德义务的履行不以获取权利、金钱为前提。3、涉及的范围广泛。（三）内容基本内容：防病治病，维护健康，减轻痛苦，延长寿命。一般内容：一般医德广泛所规定的内容。义务论的核心内容1.以遵守道德规范为义务2.重视社会道德规范体系的构建3.重视社会群体利益认为行动的是非善恶决定于行为的性质，而不决定于其后果。告诉护士应该做什么、不应该做什么以及如何做才是道德的。三、义务论的特征及其现代价值特征：动机论、自律论、理性论作用：1.提高护理人员对道德责任的认识；

2.促进护理人员勤奋进取；

3.明确社会对护理人员的基本要求；

4.调节护理人员与病人、集体、社会的关系。义务论的伦理意义积极意义：提高护理人员对道德责任的认识，对护理道德建设产生积极影响，体现了护理伦理学的核心。局限性：

1、强调护理人员对病人尽义务的绝对性，忽视了病人的责任、护士的权利以及护患义务的双向性。2、不重视护理本身的价值及其结果。3、忽视了对他人、对社会尽义务的统一性。

第四节公正论与公益论一、公正论1含义:公正论强调公正、平等、正义、合理等。2主要内容（1）主张人人平等，肯定人人享有健康的基本权利。（2）按照需要来处理分配，相同需要应相同处理和对待，不同需要则不同处理，坚持合理差等享权的原则。（3）卫生资源的公正分配：宏观与微观卫生资源分配基本原则：公平优先、兼顾效率二、公益论1含义:公益论是主张从社会、人类和后代的利益出发，公正合理地解决医疗活动中出现的各种利益矛盾的伦理观。集体主义原则要求：眼前利益服从长远利益、局部利益服从全局利益、个人利益服从集体利益2、公益论产生的背景（1）、医学社会化趋势的发展（2）、医学伦理新课题的出现（3）、生命观的发展（4）、全球问题的出现三、公益论的内容1、群体观念：着眼群体的利益、绝大多数人的利益2、兼顾观念：个体利益与群体利益兼顾；局部利益与整体利益兼顾；当前利益与长远利益兼顾。但若发生矛盾时，以群体、整体和长远利益为重，这是公益论的基本原则。3、社会效益观：个人利益再大也是小事,集体利益再小也是大事。医学对后代的公益道德责任有：控制人口数量、提高人口质量、保护环境、保护资源、保护天人性别比例平衡、维持人类种类的延续二、公益论在医学中的应用1．1973年美国的约翰逊（A.R.Johson）和赫尼格斯（Hellegens）在“保护健康和变化中的价值”的学术讨论会上首次将公益论引入医学伦理学,并指出:“医学已经从医生与患者个人间的关系发展为一种社会性事业。”

2、公益论引入医学的目的就是要建立公正的医学、道德的医学公益论认为，医疗卫生机构和医务人员应该从社会、人类和后代的利益出发，公正合理地解决医疗卫生活动中出现的各种利益矛盾，使其行为活动不仅有利于患者，而且有利于社会、人类和后代。因此，它包括社会公益、人类公益、后代公益和医患群体的公益。

公益论被引入医学伦理学并在其中处于非常重要地位，其原因有三：

1、医学科学技术的发展使许多医疗行为产生了长远的后果，人们不仅应该考虑眼前的，而且还要承担长远的社会道德责任。2、医学已经从只发生于医生与病人个体关系上的技术应用，发展为一项庞大的社会性事业，其服务的对象由单个的病人演变成社会群体。3、医疗费用的迅猛攀升和卫生资源的相对匮乏，使得有限的医疗卫生资源的公平、合理应用成为社会、政府和医疗管理部门的首要问题。

在市场经济时代的医学领域，公益论最大的好处是在判断或进行行为选择时，以病人和社会大多数的利益为重，同时兼顾医疗卫生单位和医务人员个人的正当利益，将有限的卫生资源按照符合社会整体利益的方向进行分配。在道德评价中，这种理论具有客观性、可视性、有形性和明显可见的实际利益性，容易被人接受和运用，比较符合科学原则和实事求是原则的要求。

第五节功利论1含义：是以一种行为效果作为判断人的行为善恶依据的伦理理论。

护理人员在履行护理义务是时，在坚持患者利益第一的前提下，要取得集体、社会及个人的政党利益。2代表人物：边沁与密尔3讨论：好心办坏事，坏心办好事功利论的主要观点道德原则：行为或规则应该为每一个人带来最大幸福。幸福是指痛苦的免除，不幸福是指快乐的丧失。行为标准：行为能不能带来快乐为标准。功利论的伦理意义积极意义有助于护理人员树立正确的功利观，将病人的健康利益和大多数人的利益放在首位，将有限的资源按照符合社会整体利益的方向进行分配，避免浪费。兼顾了护理人员的正当利益，有利于调动其积极性。局限性容易导致以功利的观点对待生命和利己主义、小团体主义的滋长，忽视全心全意为人民服务的宗旨。容易使人们为了利益不择手段。

公益论和功利主义在实际运用中也应注意预防：一是滑向“重利轻义”的极端，见利忘义，走向唯利主义，无情无义。二是容易产生“短视”和“短期行为”，只注重眼前利益，忽视长远利益，对物质利益的过分追求会使人不择手段，丧失人格。案例分析：一临产妇女腹部疼痛难忍，医生诊断为：临产且慢性阑尾炎急性发作。决定行剖腹产，并经患者家属签字同意。产科医生在手术操作过程中，为产妇的健康利益着想，根据其实际情况，切除了产妇体内已发生病变的阑尾。事后产妇家属认为医生未经患者家属同意就擅自切除患者阑尾，侵犯了患者的知情同意权，并担心产科医生所做外科手术质量不高，伤口愈合不好。问题：请依据道义论和功利论谈谈你认为医生的做法有无不妥之处，为什么？