阶段性康复治疗评估记录单

苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力（ ADL）评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准评分///大便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制小便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制5=独立洗脸、修饰0=需帮助；梳头、刷牙、剃须用厕5=需部分帮0=依赖10=自理助；5=需部分帮吃饭0=依赖助（夹菜、盛10=全面自理饭）;0=完全依赖，5=需大量帮10=需少量帮助（2人），助（1人）或15=自理移动不能坐能坐；指导活动步5=在轮椅上10=需一人帮15=独自步行0=不能动助步行（体力（可用辅助行独立活动；或语言指导工具）5=需部分帮10=自理（系穿衣0=依赖开纽扣、拉助；链、穿鞋等）5=需帮助（体上楼梯0=不能力或语言指10=自理导）洗澡0=依赖5=自理合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单Fugl—Meyer平衡功能测试表姓名科别(病区)项 目支持坐位健侧展翅反应患侧展翅反应 0支持站立无支持站立健肢站立

性别 年龄 住院号床号 诊断评分标准 得分月 日 月 日 月 日分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超过5分钟2分：能保持平衡，超过5分钟分：被推动时，无肩外展及伸肘分：健肢有不完全反应分：健肢有正常反应分：被推动时，患肢无外展及伸肘分：患肢有不完全反应分：患肢有正常反应分：不能站立分：完全在他人帮助下站立分：1人帮助站立1分钟分：不能站立分：站立少于1分钟或身体摇摆2分：站立平衡多于1分钟0分：维持平衡少于1—2秒1分：维持平衡4—9秒2分：维持平衡多于9秒患肢站立0分：维持平衡少于1-2秒1分：维持平衡4-9秒2分：维持平衡多于9秒合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单精神状态简易速检表（ MMSE）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目得分月日月日月日今年的年份？现在是什么季节？现在是几月份？今天是几号？今天是星期几？你现在在哪一省（市）？你现在在哪一县（区）？你现在在哪一乡（镇、街道）？这里是什么地方？你现在在哪一层楼上？复述：皮球复述：国旗复述：树木100－7是多少？93－786－779－772－7回忆：皮球回忆：国旗回忆：树木辨认：铅笔辨认：手表（2）复述：四十四只石狮子说一回完整句子用右手拿纸将纸对折放在右腿上按图片：闭眼睛（1）按样作图合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单偏瘫步态分析评价表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区) 床号 诊断评 价 项 目月 日 月 日 月 日足尖先着地踝全脚掌同时着地关内翻(支撑期初期)节内翻(全支撑期)足跟先着地(几乎正常)支折膝撑膝中重度膝反张期关轻度膝反张节稍屈曲位稳定正常髋躯干前倾节关1、外旋2、内旋3、外展4、内收稳定，几乎正常足下垂，足尖拖地踝内翻关过度屈曲节旋转(内，外)屈曲不充分膝膝弛缓关摆过度屈曲节动几乎正常划圈期髋上提僵直髋外旋(摆动初期)关外旋(全摆动期)节1、内旋2、外展3、内收过度屈曲几乎正常评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失用评价记录表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区) 床号 诊断得分序号 项目月 日 月 日 月 日脸转向侧方头左、右屈曲耸肩身体旋转肘关节屈曲手掌向上握拳用手摸头膝关节屈伸用脚尖划圆圈伸出舌头划火柴沏茶脱穿外衣用手模仿构形摆火柴图形画几何图形合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失认评价记录表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区) 床号 诊断得分序号 项目月 日 月 日 月 日身体部位的认知手指的认知交叉运动左右判定半侧身体部位失认疾病失认症半侧丧失感触觉失认听觉失认半侧空间失认地图辩向障碍物体失认相貌失认颜色失认形状失认失算失写合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单抑郁自评量表（ Self-RatingDeprssionScale ，SDS）姓名

性别

年龄

住院号科别

(病区

)

床号

诊断序号

项目

1

2

3

4我觉得闷闷不乐，情绪低沉我觉得一天之中早晨最差我一阵阵哭出来或觉得想哭我晚上睡眠不好我吃的比平常少我与异性密切接触时没有以往愉快我发觉我的体重在下降我有便秘的苦恼我心跳比平时快我无缘无故地感到疲乏我的头脑没有平常清楚我觉得经常做的事情有困难我觉得不安而平静不下来我对将来不抱有希望我比平常容易生气激动我觉得做出决定是困难的我觉得自己是个没用的人，没有人需要我我的生活过得很没意思我认为如果我死了，别人会生活得好些平常感兴趣的事我不再感兴趣评价医师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间；2、少部分时间；3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划 √。 （请在 10分钟内完成）。苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单焦虑自评量表（ Self-RatingAnxietyScale ，SAS）姓名

性别

年龄

住院号科别

(病区

)

床号

诊断序号

项目

1

2

3

4我觉得并平常容易紧张和着急我无缘无故地感到害怕我容易心里烦乱或觉得惊恐我觉得我可能将要发疯我觉得一切都不好，会发生什么不幸我手脚发抖打颤我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼我感觉容易衰弱和疲乏我觉得心烦，不能安静坐着我觉得心跳得很快我因为一阵阵头晕而苦恼我有晕倒发作或觉得要晕倒似的我觉得憋气，呼吸不畅我手脚麻木和刺痛我因为胃痛和消化不良而苦恼我常常要小便我的手常常是潮湿的我脸红发热我不易入睡，并且一夜睡得都不好我作恶梦评价医师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间；2、少部分时间；3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划 √。 （请在 10分钟内完成）。苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力（ ADL）评价表姓名 性别 年龄 住院号科别(病区)床号诊断项目填表说明评分标准评分///1大偶尔=1周1次0=失禁；5=偶尔失指1周内情况10=能控制便禁；指24-48h情况“偶尔”指<1次/天，插尿5=偶尔失2小0=失禁；管的病人能独立完全管理尿管也给1010=能控制便禁；分修指24-48h情况，由看护者提供工具也5=独立洗30=需帮助；脸、梳头、饰给5分：如挤好牙膏，准备好水等刷牙、剃须4用病人应能自己到厕所及离开，5分指能厕做某些事0=依赖能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食5吃5分指别人夹物可由其他人做或端来。0=依赖饭好菜后病人自己吃。指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，6移0=完全依须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟动赖，不能坐练的人/2个人帮助，能站活指在院内，屋内活动，可以借助辅助动工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自7 0=不能动步行出门而不须帮助，10分=1个未经训行练的人帮助，包括监督或看护穿应能穿任何衣服， 5分=需别人帮助系8 0=依赖衣扣、拉链等，但病人能独立披上外套。上9 楼10分=可独立借助辅助工具上楼 0=不能梯洗5分=必须能不看着进出浴室，自己擦10 0=依赖澡洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成

5=需部分10=自理帮助；5=需部分10=全面自帮助（夹菜、理盛饭）;5=需大量10=需少量15=自理帮助（2帮助（1人）人），能坐；或指导10=需一人15=独自5=在轮椅帮助步行步行（可上独立活（体力或语 用辅助工动；言指导）； 具）