第九讲 保险的索赔与理赔

第九讲保险的索赔和理赔保险索赔的程序《保险法》第21条

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外。《保险法》第22条

保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。《保险法》第23条

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。损失调查勘估与保险给付期限

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《保险法》第24条

保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。《保险法》第25条

保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。2008年1月12日，刘某向某保险公司投保吊车一台，并签订了保险合同，基本内容如下：被保险人为刘某，承保险别为机动车损失险，机动车特种车辆损失扩展险，第三者责任险，保费合计为42323.2元。2010年8月14日晚，刘某的投保车辆施工时发生倾覆，致使该投保车损坏，刘某于事发当晚即向保险公司、安监部门、交警部门报案，保险公司派员到事故现场进行勘察后，刘某对吊车花费了14160元，将受损车拖至机动车施救中心。后双方因对估价分歧较大，未能达成一致意见。保险公司未能按《保险法》的规定在30日内给投保车辆作出合理的定损和理赔，刘某也未对受损车辆进行修理，致使该投保车至今未能修复使用。法院经审理认为，根据保险法第23条，25条规定，保险公司应在收到被保险人的赔偿或者给付保险金的请求后，30日内核定损失，并在60日履行赔偿或给付保险金义务。吊车倾覆后，虽然保险公司就车辆定损事宜与原告进行了协商，但在未能达成一致意见后，保险公司也没有作出定损结论，也未根据已有的证明和资料按可以确定的最低数额先予支付，且又限定被保险人修车前必须与该公司联系，否则损失不予认可，致使被保险人不敢对受损车辆进行修理，导致该吊车停运至今。因此，被告对所造成的停运应承担一定的责任。判决由保险公司赔偿刘某被保险车辆损失784905元。《保险法》第26条

人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。保险索赔的时效2002年11月20日，易某为新购轿车向保险公司投保了机动车辆保险，其中第三人责任险的赔偿限额是10万元，保险期限自2002年11月21日至2003年11月20日。当天，易某缴纳了保险费5389元。2003年11月3日，易某驾驶该车撞到行人吴某，易某随即打电话向交警和保险公司报案。警方认为，由于事件属于非道路交通事故，有关损害赔偿，当事人可向法院提起民事诉讼。吴某起诉易某人身伤害赔偿，2006年12月18日，广州中院判决易某赔偿吴某1614元。12月30日，易某将赔偿款和受理费共计1700元支付给了吴某。2007年6月，易某向保险公司索赔，但保险公司以保险车辆没有发生交通事故，索赔超过时效拒赔。易某提起诉讼。法院经审理后认为，索赔时效应当自被保险人知道保险事故发生之日起算，本案是有关责任保险的争议，其保险事故发生之日是指被保险人的民事责任依法被确定之日。易某对第三人所承担的民事责任应为广州中院作出民事判决生效之日，该案于2006年12月29日生效，故本案索赔时效应从这天开始起算，计至本案起诉日期尚未超过两年，因此判决保险公司在10日内支付易某保险金1614.72元和工商查档费151元，案件受理费由保险公司承担。所谓近因原则，是指保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。如果近因属于被保风险，保险人应负赔偿责任；如果近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负赔偿责任。近因原则英国《1906年海上保险法》规定：“依照本法规定，且除保险单另有约定外，保险人对于承保危险为近因所致的损失，负有责任，但对于非由以承保危险为近因所致的损失，不负责任。”多因一果1.多个原因同时发生时，应以具有现实性、支配性和有效性的决定性因素为近因，该近因属于保险事故的，保险人承担保险责任；2.多个原因连续发生时，应当以最近的决定性因素为近因。但是后因是前因的结果或后因是前因的继续时，前因属于近因；3.多个原因间断发生时，如果该新原因具有决定性的因素，即属于近因。第一次世界大战期间，一艘船舶在英吉利海峡遭受德国潜水艇的袭击，被鱼雷击中，在拖轮的协助下抵达目的港勒阿费尔，因港口当局担心船舶沉没导致码头停用，要求该船停靠在码头防波堤之外。该船在那里随潮落而搁浅，随潮起而起浮，受海浪不断冲击而沉没。船舶所有人根据未包括战争原因在内的保险单以损失为海难所致为由要求赔偿。上议院法官一致主张，船舶搁浅并非一项“新的干预行为”，潜艇袭击是损失的近因，因为鱼雷击中使该船一直处于危险之中，保险人不负赔偿责任。某进出口公司进口一批香烟，向某保险公司投保了平安险。在运输途中，船舶遭遇恶劣气候，持续数日，通风设备无法打开，导致货舱内湿度很高而出现了舱汗，从而使香烟发霉变质，全部受损。该进出口公司向某保险公司提出索赔，要求赔偿全部损失。本案中，虽然受潮和舱汗导致香烟发霉变质，且不是平安险的承保范围，但在香烟受损之前，运输船舶首先遇到了持续数日的恶劣气候，恶劣气候与受潮和舱汗连续发生，恶劣气候是前因，受潮和舱汗是恶劣气候的必然后果。因此，恶劣气候是香烟受损的近因。而恶劣气候是平安险的承保风险，保险公司应当赔偿。2001年1月18日，福建某船务公司（承运人）所属国源轮承运某人造板厂一批中纤板，由泉州港运往东莞虎门太平港。该批货物向保险公司投保水路货物运输保险综合险，保险金额81万元，人造板厂按约定向保险公司缴纳了保险费，1月19日在汕头附近海域，国源轮与货物一同沉没。根据海事局的分析报告，结果如下（1）操作不当。（2）风浪是事故的一个因素。当时，海面东北风6级，阵风8级，大浪。（3）空当是事故的潜在因素。人造板厂向保险公司提出索赔，被拒后起诉。保险公司认为：（1）根据汕头气象局出具的气象证明，当时阵风最高等级只有7级，根据保险条款规定，保险事故对暴风的要求是8级以上；（2）本次事故的主要原因是船长过失及装载不当，这两者均属于承运人的责任，不在保险范围内；（3）即使阵风8级，如果不是船长操作失误也不会造成沉船，故根据保险的近因原则，事故的近因为操作失误，不属保险赔付范围。一审法院认为；近因是指在效果上对损失的作用最直接有力的原因。而近因不属保险责任范围时，保险人不负赔偿责任，即为近因原则。本案中，船长操作不当显然是船沉货损的最直接、最有效、起决定作用的因素，故应被认定为近因。由于操作不当不属保险单约定的保险责任范围，因此，被告对本事故不应承担赔偿责任。本案上诉后，二审法院认定当时东北风6级，阵风8级，大浪。认为本案沉船的原因是多种因素造成的，其中暴风是构成沉船的条件之一。沉船事故发生时阵风达8级，该条件属保险条款暴风造成货损的保险责任范围，因此保险公司应当承担赔偿责任。至于还有其他因素所应承担的责任，保险公司可根据《保险法》第45条的规定向责任人追偿。因此改判保险公司按保险合同的约定承担本案货损赔偿责任。1999年4月23日，侯某在某保险公司投保了人身意外伤害保险1份，保险金额为18000元，保险期限为1年，受益人为侯某自己。保险合同第6条除外责任明确规定，由于被保险人犯罪、吸毒、自杀、故意自伤身体、殴斗、酒醉造成的意外伤害和医疗费支出，保险公司不负给付保险金的责任。1999年9月7日早晨，侯某遇见刘某，意外地遭刘某殴打。侯某在反抗过程中，被刘某击中胸部，于是冠心病急性发作而死亡。侯某的继承人侯某某立即通知了保险公司，要求给付保险金。保险公司以此种情况是因侯某与刘某殴斗而致冠心病发作死亡，不属意外伤害为由拒付保险金。侯某某向法院提起诉讼。一审法院认为虽然被保险人侯某是冠心病急性发作死亡，但其冠心病发作与