11 瞳神疾病 瞳神紧小

2006-02-031

第十二章瞳神疾病175页广州中医药大学第一附属医院眼科

李志英2006-02-032【目的要求】1．掌握本章各眼病的病名概念，掌握瞳神紧小，络损暴盲、目系暴盲的病因病机、临床表现、辨证论治内容绿风内障和络阻暴盲的临床表现、急救措施2．熟悉青风内障、圆翳内障、云雾移睛、消渴目病的病因病机、临床表现、辨证论治内容3．了解瞳神干缺、视衣脱离及青盲的病因病机、临床表现、辨证论治内容2006-02-033【内容要点】1．本章各眼病的病名概念及瞳神紧小、络损暴盲、目系暴盲的病因病机、临床表现、辨证论治内容突出中医中药的治疗优势绿风内障和络阻暴盲的临床表现和急救措施2．概述青风内障、圆翳内障、云雾移睛、消渴目病的病因病机、临床表现、辨证论治内容3．扼要地讲述瞳神干缺、视衣脱离及青盲的病因病机、临床表现、辨证论治内容【课时分配】8学时2006-02-034

狭义：瞳孔瞳神

广义：瞳孔和眼内组织瞳神，又名瞳人、瞳仁、瞳子、金井瞳神疾病统属内障范畴对视力影响较外障眼病严重2006-02-035瞳神瞳神属水轮内应于肾肝肾同源发病常与肝肾有关2006-02-036眼球矢状断面图2006-02-037[瞳神疾病主要病因]一虚症：脏腑内损气血不足，真元耗伤，精气不能上荣于目二实症：感受邪气风热攻目，气火上逆，痰湿内聚，气滞血瘀，目窍不利虚实夹杂：阴虚火炎，肝阳化风，气虚血滞，脾肾阳虚而水湿内停四外障眼病，邪气入里五头部外伤，气血失和

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[瞳神疾病常见症状]

瞳神形色异常：瞳神缩小、瞳神散大、变形、变色

视觉改变：视物模糊、变形、变色，眼前有物飞动，夜盲、视野缺损、视力骤降，甚至失明

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[瞳神疾病常见体征]

眼外观无明显异常，仅有视觉的变化

根据病变部位前房、虹膜、瞳孔

晶状体、玻璃体混浊视盘视网膜血管：行经、比例、渗出、出血视网膜2006-02-0310

[瞳神疾病治疗原则]

中医为主、中西医结合，必要时手术治疗

内治属虚：滋养肝肾、补益气血，益精明目属实：清热泻火，疏肝理气，淡渗利湿，凉血止血，活血化瘀，芳香开窍虚实兼杂：滋阴降火，柔肝熄风，益气活血，健脾渗湿，温阳利水

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外治局部用药眼部直流电药物离子导入、结膜下注射、球后/球周注射

手术白内障、视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变

[现代显微手术的进步、药物开发、科学技术]

针灸激光

2006-02-0312[常见的瞳神疾病]瞳神紧小、瞳神干缺（葡萄膜炎）绿风内障、青风内障（青光眼）圆翳内障（白内障）云雾移睛（玻璃体混浊）暴盲、视瞻昏渺等（视网膜、脉络膜、视神经疾病）2006-02-0313第一节瞳神紧小、瞳神干缺2006-02-0314[教学目的要求]一掌握瞳神紧小症的病因病机，临床表现，治疗原则二熟悉瞳神紧小症的辨证分型[教学重点]

瞳神紧小的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则[教学难点]

瞳神紧小的诊断与鉴别诊断、治疗原则2006-02-0315

[概念]

瞳神紧小：瞳孔失去正常的展缩功能，持续缩

小，甚至缩小如针孔。

瞳神干缺：瞳孔失去正圆，边缘参差不齐，黄仁

干枯不荣迁延

失治2006-02-0316瞳神紧小：类似于西医学之前葡萄膜炎瞳神干缺：类似于西医学之慢性前葡萄膜炎或由急性炎症病程迁延或失治而成特点:

本病病因复杂主要影响青壮年容易反复发作容易致盲治疗棘手2006-02-0317

虹膜和睫状体属葡萄

膜一部分

有丰富的色素：色素膜

有丰富的血管及血液供应：血管膜，有眼球血库之称

有丰富的三叉神经末梢，感觉敏锐[解剖特点]2006-02-0318[葡萄膜炎的分类]

根据是否形成肉芽：肉芽肿性、非肉芽肿性根据病程：急性、亚急性、慢性及陈旧性化脓性根据渗出物性质浆液性渗出性纤维素性2006-02-0319根据解剖位置分类（国际眼科学会·1983年）前葡萄膜炎[包括虹膜睫状体炎]

中间部（周边部）葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎目前使用最广泛2006-02-0320[瞳神紧小病因病机]肝胆蕴热火邪攻目外感风热肝郁化火外感风湿内蕴热邪风湿热邪相博上蒸清窍灼伤黄仁瞳神缩小劳伤肝肾久病伤阴肝肾阴亏虚火上炎2006-02-0321[瞳神干缺病因病机]虚火上炎阴虚火旺劳伤肝肾阴精耗涩瞳神失养瞳神干缺不圆头眼部外伤外障眼病真睛破损邪毒内侵久病伤阴2006-02-0322[葡萄膜炎的病因]

外源性：外部刺激导致的炎症（化学刺激；异物刺激；损伤部位或来自邻近组织的病原微生物感染等）

内源性（葡萄膜炎的主要病因）

1病原微生物由血流或淋巴转到眼内感染

2眼内组织过敏，因变态反应而发病2006-02-0323[临床表现]红痛朦

房水混浊瞳孔缩小睫状充血2006-02-0324[临床表现]一症状

1羞明流泪（畏光、流泪、眼睑痉挛）

2眼珠坠痛而拒按，眉棱骨痛或痛连额颞（眼球、前额或眼周疼痛）

3视物模糊（视力下降）

4眼前蚊蝇或黑花飞舞（眼前黑影）慢性者眼前黑花较多，而其他眼症病势轻2006-02-0325

二体征1抱轮红赤或白睛混赤[睫状充血、混合充血]2黑睛内壁白色尘状或点状物附着[角膜KP]3神水混浊，甚至黄液上冲、血灌瞳神

[房水混浊、前房积脓、前房积血]4瞳神缩小，展缩失灵[瞳孔缩小]5瞳神改变：瞳神偏缺不圆[虹膜后粘连]

瞳神闭锁[瞳孔膜闭]慢性者上述症状迁延不愈或反复发作，但程度较轻

2006-02-0326[实验室及特殊检查]1．血沉检查2．类风湿因子检查3．查HLA—B27抗原有助于发现关节强直性脊柱炎4．胸部X线检查及纤维结肠镜检查有助于发现肺及肠道结核病

5．

梅毒确证试验2006-02-0327[诊断依据]根据起病缓急确定急性或慢性炎症1．睫状充血或混合充血[抱轮红赤或白睛混赤]2．角膜后沉着物（kp）

[黑睛后壁见粉尘状或小点状、羊脂状物沉着]3．房水混浊[神水混浊]4．瞳孔缩小[瞳神紧小或瞳神干缺]5．虹膜后粘连2006-02-0328[并发症与后遗症]1．瞳神闭锁、瞳神膜闭

2．绿风内障（继发性青光眼）

3．晶珠混浊（并发性白内障）

4．神水枯竭、眼珠萎软（

低眼压、眼球萎缩）虹膜睫状体炎后遗症仅有虹膜后粘连及晶状体前囊色素沉着，无充血及新的炎症性改变2006-02-0329瞳孔膜闭瞳神干缺2006-02-0330继发性青光眼(绿风内障)张万和，63岁，2005年10月27日混合充血、瞳孔散大瞳孔呈淡绿色前房浅，眼压：71.32mmHg葡萄膜炎并发白内障

[姬英，女，79岁，视力0.2]2006-02-0331[辨证论治]原则：扩大瞳孔，泻实，补虚

中医、中西医结合局部与全身症情相结合初起：实证（病情急重）虚实夹杂证病久：邪退，阴液受损2006-02-0332一内治1.肝经风热症状：起病急，适用于疾病初起眼珠坠痛，羞明，流泪，视物模糊抱轮红赤，神水混浊，黄仁晦暗，瞳神紧小全身可见头痛发热，口干舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数2006-02-0333

风热交攻于目：发病急，羞明流泪，眼痛，视昏，抱轮红赤热邪煎熬，灼伤神水：神水混浊血随热壅：黄仁肿胀纵弛

治法：祛风清热方药：新制柴连汤加减痛甚：凉血活血加生地、丹皮、丹参、茺蔚子2006-02-03342.肝胆火炽

症状：病情重珠痛拒按，痛连眉棱、颞颥；抱轮红赤，黑睛后沉着物，神水混浊，或黄液上冲、血灌瞳神

全身多见口苦咽干，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数辨证要点：热盛血壅，脉络瘀滞，不通则痛：珠痛拒按，抱轮红赤热迫血妄行，溢于脉外：黑睛后血液沉积

2006-02-0335治法：清泻肝胆方药：龙胆泻肝汤加减痛甚：凉血活血加丹皮、赤芍、红花口渴便秘，黄液上冲：泻阳明火加石膏、知母、大黄

2006-02-03363.风湿夹热

发病或缓或急，多见于有风湿、痛风等症的患者，容易反复发作

症状：目赤痛，眉棱、颞颥闷痛，视物昏朦或黑花自现常伴有头重胸闷，肢节酸痛，舌苔黄腻，脉弦数或濡数等症瞳神紧小或偏缺不圆，神水混浊，黄仁纹理不清2006-02-0337治法：祛风除湿清热方药：抑阳酒连散加减热偏重：减辛温之祛风药湿偏重：减生地、知母、寒水石加宽中利湿之薏苡仁、厚朴、豆蔻仁等或：三仁汤加减

2006-02-03384.虚火上炎证多见于慢性炎症反复发作，病势较缓或病至后期

症状：眼干涩不适，视物昏花，赤痛时轻时重头晕失眠，五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数

体征：瞳神干缺不圆2006-02-0339治法：滋阴降火方药：知柏地黄丸加减属肝肾阴亏，精血不足治法：滋养肝肾方药：杞菊地黄丸加减2006-02-0340外治充分散瞳：病之初即使用：1%阿托品眼水或眼膏

每日1～3次。滴药后压迫泪囊区3～5分钟严重者：结膜下注射混合散瞳剂[教材178页]作用：1防止虹膜后粘连、瞳孔膜闭及由此产生严重并发症

2减轻或解除虹膜括约肌和睫状肌的痉挛，缓解疼痛

3扩张血管，减轻虹膜睫状体的充血，改善局部血液循环，抑制炎症渗出2006-02-0341滴用清热解毒眼液：黄芩眼药水10～50%千里光眼药水熊胆眼药水局部湿热敷：退赤止痛热水内服药药渣煎水针灸治疗体针：局部取穴远端取穴耳针：耳尖神门眼2006-02-0342

[糖皮质激素的使用]

对于病情急重的患者，可酌情使用激素

方法：局部用药为主。滴眼或结膜下注射

若病情迁延，兼有全身性的疾病，可全身使用糖皮质激素

原则：用量最少，时间最短，疗效最好2006-02-0343[预防与护理]

1充分扩瞳，防止虹膜后粘连，减少并发症发生2控制使用糖皮质激素的量和时间，注意观察不良反应3积极寻找病因，注意治疗原发病4忌吃生冷、煎炸油腻、葱蒜虾螃蟹等辛辣炙煿腥发，聚湿生痰之物5适寒暑，防感冒，调饮食，怡情志，慎房事2006-02-0344

[葡萄膜炎的研究进展]1葡萄膜炎的概念是发生于葡萄膜，视网膜，视网膜血管，玻璃体，视神经等部位病变＝

眼内炎症2发病概况近年统计17000例前葡萄膜炎[35～92%]

后葡萄膜炎[32～30%]

全葡萄膜炎[37～69%]3葡萄膜炎发病机制研究的重点领域之一，主要是诱导葡萄膜模型2006-02-0345

4葡萄膜炎诊断主要根据临床特征，必要的辅助检查和实验室检查

常用的方法[近年在感染性葡萄膜炎诊断中广泛应用]

（1）直接病原体的培养和观察（2）特异性抗体测定和聚合酶连锁反应检测病原体的核酸眼内标本采集：①前房穿刺抽取房水②玻璃体抽吸或在诊断性玻璃体切割时获取标本③视网膜脉络膜活体组织检查2006-02-0346

5.葡萄膜炎治疗（1）糖皮质激素为主要药物，强调个体化（2）给药途径直接注射至玻璃体腔：用于后葡萄膜炎，交感性眼炎、特发性视网膜血管炎、全葡萄膜炎……

注意不良反应和副作用：眼压、白内障、眼内炎……

（3）研制新的免疫抑制剂：环孢素α-干扰素……

（4）中医药研究：临床疗效，中药复方实验研究参考文献:

杨培增著.临床葡萄膜炎.北京:人民卫生出版社,2004年2006-02-0347

关某，女，28岁，文员。初诊日期：2005年8月23日

主诉：左眼红赤疼痛，羞明流泪，视力下降一周。

现病史：患者10天前因冒雨外出办事，第二天双下肢关节剧烈疼痛，经用针刺和外敷风湿止痛膏转好。三天后忽然左眼红痛不舒，自行滴氯霉素滴眼液无好转，病情愈觉严重。现觉左眼视物昏蒙，眼球坠痛，赤涩难开，羞明流泪，眉棱骨疼痛。

检查：左眼：远、近视力均为0．2。胞睑微胀，抱轮红赤，黄仁肿胀，纹理不清，瞳仁明显缩小，对光反射2006-02-0348迟钝。右眼检查未见明显阳性体征耳鼻喉科查双侧扁桃体肿大呈暗红色舌红苔薄黄，脉浮数问题：

1．中医诊断：

2．西医诊断与鉴别诊断：

3．辩证与症候分析

4．治法与方药

5．其他治疗2006-02-0349中医诊断：左眼瞳神紧小西医诊断：左眼急性前葡萄膜炎鉴别诊断：应与急性卡他性结膜炎、闭角型青光眼急性发作期相鉴别中医辩证：肝经风热治法：疏风清热平肝方药：新制柴连汤加减

[柴胡、黄连、黄芩、赤芍、蔓荆子、山栀子、龙胆草、木通、甘草、荆芥、防风]2006-02-0350其他治疗：局部用药：1．滴1%阿托品液滴眼液，滴左眼，每日4次2．0.5%醋酸可的松滴眼液，滴左眼，每日6次3．湿热敷患眼。内服药渣再煎液熏洗患眼4．必要时球结膜下注射散瞳剂及激素2006-02-0351小结定义：瞳神紧小瞳神干缺病因：风、热、湿、阴虚病机：邪热攻目、虚火上炎临床表现：症状、体征诊断要点：睫状充血、角背白色沉着物瞳孔缩小、虹膜后粘连2006-02-0352

辨证论治：局部与整体相结合

内治：肝经风热肝胆火炽风热夹湿肝肾阴虚

外治：

扩瞳:1%阿托品眼水或眼膏抗炎:清热解毒类眼水、激素类眼水热敷针刺2006-02-0353房水混浊，虹膜肿胀，纹理不清前房、虹膜、瞳孔的改变2006-02-0354玻璃体混浊晶状体透明玻璃体透明玻璃体混浊2006-02-0355玻璃体混浊玻璃体混浊玻璃体混浊晶状体混浊白内障2006-02-0356动脉狭窄出血渗出2006-02-0357

视盘水肿视盘充血、出血2006-02-0358

水肿裂孔2006-02-0359

角膜内皮羊脂状kp

房水混浊急性虹膜睫状体炎

2006-02-0360急性闭角型青光眼(绿风内障)张万和，63岁，2005年10月27日混合充血、瞳孔散大、瞳升呈淡绿色前房浅眼压、71.32mmHg2006-02-0361青光眼杯青光眼管状视野原发性开角性青光眼[青风内障]2006-02-0362年龄相关性白内障[姬英，女，79岁，视力0.2]2006-02-0363视网膜分支静脉阻塞[络损暴盲]中心性浆液性脉络膜视网膜病变

[视瞻昏渺]中心性渗出性视网膜脉络膜病变

[暴盲/视瞻昏渺]视网膜中央动脉阻塞