抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用2/3/20231何谓抗菌药物的合理应用？该不该用－有无抗菌药物应用指征选药对不对－所选种类和品种是否合理使用正确不正确－给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低－毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济2/3/20232内容抗菌药物合理应用的理论基础常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及注意事项抗菌药物的作用分类抗菌药物的作用部位及机制抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则抗菌药物联合应用的基本原则2/3/20233抗菌药物合理应用管理的相关内容抗菌药物临床应用管理抗菌药物的分级管理细菌耐药监测及耐药临床应用预警管理抗菌药物临床应用监测和合理用药质控2/3/20234常用抗菌药物的分类抗生素β内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含β内酰胺酶抑制剂复方制剂大环内酯类、林可霉素类氨基糖苷类四环素类、氯霉素类、利福霉素类糖肽类及其他合成抗菌药：氟喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类2/3/20235β内酰胺类抗菌药物作用特点为杀菌剂对人体毒性低属于时间依赖性抗菌药物消除半衰期均短（除头孢曲松），需一日多次给药，T>MIC应占给药间隔时间的40%-50%以上。2/3/20236青霉素类抗菌谱及适应症天然青霉素类－主要适用于链球菌属和阳性杆菌所致感染青霉素G、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、耐青霉素酶青霉素－主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属（甲氧西林耐药者除外）感染苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林广谱青霉素类(氨基类)－主要适用于G+菌、部分G-杆菌所致感染氨苄西林(肠球菌感染首选)、阿莫西林抗铜绿假单胞菌青霉素类(酰脲类)－主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-杆菌所致感染哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林2/3/20237青霉素类临床使用注意事项

无论采用何种给药途径，用药前必须询问有无过敏性史，并须先做青霉素皮肤试验。过敏性休克一旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等CNS反应（青霉素脑病）。不用于鞘内注射，钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。2/3/20238头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素：分为四代第一代头孢菌素－主要作用葡萄球菌属、链球菌属、G+杆菌注射剂：头孢唑林(外科预防用药)、头孢噻吩、头孢拉定、头孢替唑口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代头孢菌素－对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分G-杆菌较第一代强注射剂：头孢呋辛、头孢替安口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯2/3/20239头孢菌素类抗菌谱及适应症第三代头孢菌素－对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用,对阳性菌作用不如一代，用于敏感菌所致的严重感染

头孢他啶和头孢哌酮－除肠杆菌科细菌感染外，对铜绿假单胞菌所致各种感染亦具明显疗效腹腔、盆腔感染时，需合用硝基咪唑类抗厌氧菌药近年来革兰氏阴性杆菌产ESBLs(质粒介导)和AmpC酶(染色体介导)增多，三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染注射品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟口服品种：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢特伦酯、头孢地尼2/3/202310头孢菌素类抗菌谱及适应症第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，由于对染色体介导的AmpC酶稳定，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等非发酵糖类菌株作用优于第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿对金葡菌、肺炎链球菌等的作用较第三代头孢菌素略强常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗适应症：多重耐药革兰氏阴性杆菌(包括AmpC酶)所致院内感染和免疫缺陷感染，不宜用于产ESBLs株所致感染。2/3/202311头孢菌素类抗菌谱及适应症所有头孢菌素类对下列细菌作用较差甲氧西林耐药葡萄球菌肠球菌属故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。2/3/202312头孢菌素类临床使用注意事项禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，维生素K可预防出血；本药亦可引起双硫伦样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。2/3/202313其他β内酰胺类－碳青霉烯类抗菌谱广，对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、多数厌氧菌具强大抗菌活性，适用于革兰阴性杆菌重症感染、医院感染、脆弱拟杆菌合并的混合感染对多数β内酰胺酶高度稳定对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差常用品种：亚胺培南/西司他丁(不适用CNS感染)、美罗培南、帊尼培南/倍他米隆、厄他培南、法罗培南2/3/202314碳青霉烯类临床使用注意事项禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者、肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用亚胺培南/西司他丁。肾功能不全者、老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。2/3/202315其他β内酰胺类－头霉素类抗菌谱及抗菌活性：同第二代头孢菌素最突出特点：抗厌氧菌作用强于所有头孢菌素，对多数β内酰胺酶包括ESBLs稳定常用药物：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺适用于需氧菌和厌氧菌所致的混合感染2/3/202316其他β内酰胺类－单环类及氧头孢烯类单环类抗菌谱窄，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有较强抗菌作用，对革兰阳性球菌、厌氧菌无作用常用药物：氨曲南氧头孢烯类抗菌谱广，抗菌谱及抗菌活性同第三代头孢菌素，对厌氧菌有较好作用常用药物：拉氧头孢、氟氧头孢适用于肠杆菌科细菌和厌氧菌感染2/3/202317β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床常用品种：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦适应症：用于因产β内酰胺酶而耐药的细菌感染但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染、非产β内酰胺酶的耐药菌感染。重症感染静脉给药，轻症感染或经静脉给药后病情好转者口服给药2/3/202318含酶复方β内酰胺类临床使用注意事项用前询问药物过敏史并进行青霉素皮试，对青霉素类过敏者或皮试阳性患者禁用。有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。如发生过敏反应，立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救，给予吸氧及注射肾上腺素、糖皮质激素等抗休克治疗。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。2/3/202319氨基糖苷类抗菌谱及适应症对肠杆菌科细菌具有强大杀菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌、葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链球菌基本无作用链霉素对葡萄球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用，用于结核病。庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依替米星－对肠杆菌科和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属有良好作用用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染联合用于葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌所致严重感染2/3/202320氨基糖苷类抗菌谱及适应症异帕米星，对革兰阴性杆作用包括铜绿假单胞菌比阿米卡星略优，对甲氧西林敏感葡萄球菌作用优于阿米卡星，耳、肾毒性较低。依替米星，对革兰阴性杆作用包括铜绿假单胞菌比阿米卡星略差，对甲氧西林敏感葡萄球菌作用稍强，耳、肾毒性较低。用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染联合用于葡萄球菌、肠球菌严重感染2/3/202321氨基糖苷类抗菌谱及适应症新霉素与巴龙霉素，抗菌谱与卡那霉素相似，毒性较大，仅供口服或局部应用者，新霉素－结肠手术前准备或局部用，巴龙霉素－用于阿米巴原虫和隐孢子虫感染。大观霉素－用于单纯性淋病的治疗所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差2/3/202322氨基糖苷类临床使用注意事项该类药均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞症状。一旦出现先兆，须及时停药。由于抗菌谱和其毒性反应，不宜用于上、下呼吸道细菌性感染和单纯性上、下尿路感染的治疗。肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测。新生儿、婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量避免使用本类药物本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用。2/3/202323大环内酯类抗菌谱及适应症老大环内酯类－主要作用于革兰氏阳性菌，作为青霉素类过敏患者的替代药物常用品种：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大环内酯类：对革兰氏阳性菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等非典型病原体的抗菌活性增强常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素2/3/202324大环内酯类临床使用注意事项红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。2/3/202325林可霉素类抗菌谱及适应症

包括林可霉素、克林霉素主要作用于革兰阳性球菌，克林霉素的体外抗菌活性强于林可霉素，对厌氧菌有较好抗菌活性，在骨组织浓度高。

林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、溶血性链球菌（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。

克林霉素适用于：厌氧菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。2/3/202326林可霉素类临床使用注意事项本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用，应注意假膜性肠炎的发生。本类药物不推荐用于新生儿。妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。静脉制剂对血管有刺激性，应缓慢滴注，不可静脉推注。2/3/202327四环素类抗菌谱及适应症常用品种：四环素、金霉素、土霉素，半合成四环素类有多西环素、美他环素和米诺环素。抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、布鲁菌、霍乱菌、鼠疫菌均有效，但常见病原菌对本类药物普遍耐药。适应症：立克次体感染尤其斑疹伤寒、支原体感染、衣原体属感染、螺旋体感染、布鲁菌病、霍乱、鼠疫，也可用于炎症反应显著痤疮的治疗2/3/202328氯霉素类抗菌谱及适应症常用品种：氯霉素、甲砜霉素抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌有效，对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性。适应症：细菌性脑膜炎和脑脓肿伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染、立克次体感染2/3/202329糖肽类抗菌谱及适应症常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗菌谱：对革兰阳性菌具有强大作用，葡萄球菌属包括甲氧西林耐药、链球菌属、肠球菌属等适应证耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS)、肠球菌属、耐青霉素肺炎链球菌所致感染。对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。替考拉宁半衰期长，耳、肾毒性较万古霉素少见，对溶葡、表葡作用较差2/3/202330糖肽类临床使用注意事项不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。本类药物有肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，注意听力改变。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。2/3/202331利福霉素类抗菌谱及适应症常用品种：利福平、利福喷汀、利福布汀结核病及其他分枝杆菌感染：结核联合疗法基石麻风：为麻风联合化疗中的主要药物甲氧西林耐药葡萄球菌感染：对甲氧西林耐药的金葡菌、表皮葡萄球菌所致的严重感染，采用万古霉素联合利福平治疗。2/3/202332利福霉素类临床使用注意事项禁用于对本类药物过敏和血小板减少性紫癜的患者。妊娠3个月内患者应避免用利福平；妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定是否采用。肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。用药期间，应定期复查肝功能、血常规。结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。2/3/202333磷霉素类抗菌谱及适应症抗菌谱：广谱，革兰阳性及阴性菌，但作用较弱适应症：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。2/3/202334磷霉素类临床使用注意事项

与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量者应用本药时需加以注意。静脉用药时，应将每4g磷霉素溶于至少250ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。2/3/202335利奈唑胺为噁唑酮类抗菌药，作用靶点为核糖体50s亚基，抑制细菌蛋白质合成。对革兰氏阳性球菌有强大的抗菌活性，对耐甲氧西林葡萄球菌、对万古霉素耐药的肠球菌和对青霉素耐药的链球菌仍有一定的抗菌活性。用于治疗革兰氏阳性球菌包括耐药菌株引起的各种感染，尤其是VRE目前唯一有效药。2/3/202336氟喹诺酮类抗菌谱及适应症常用品种：第三代、第四代喹诺酮类(呼吸喹诺酮类)抗菌谱：三代对革兰阴性菌有强大抗菌活性，对革兰阳性球菌、非典型病原体、结核杆菌也有效。四代作用特点对肺炎链球菌、化脓性链球菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌活性增强对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原作用增强对厌氧菌的抗菌作用增强对革兰氏阴性杆菌与三代相仿不良反应较三代少见2/3/202337氟喹诺酮类抗菌谱及适应症适应症：泌尿生殖系统感染：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宫颈炎。伤寒沙门菌感染：成人患者为首选。肠道感染：耐药普遍腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。呼吸道感染2/3/202338氟喹诺酮类抗菌谱及适应症呼吸道感染：已成为一线用药呼吸喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。2/3/202339氟喹诺酮类临床使用注意事项18岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者需根据肾功能减退程度减量用药。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。2/3/202340磺胺类抗菌谱及适应症分为全身用磺胺药(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄啶、复方磺胺甲噁唑)，肠道用磺胺药(柳氮磺吡啶)，局部用磺胺药(磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠)全身用磺胺类药适应症：复方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的尿路感染，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎，沙门菌所致伤寒，卡氏肺孢菌肺炎首选药。磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗烧伤或大面积创伤后继发创面细菌感染；磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。2/3/202341磺胺类临床使用注意事项过敏反应多见，可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，过敏体质及有过敏史患者应避免使用。可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。可致肝脏损害、肾损害，用药期间需定期测定肝功能、肾功能。肝病、肾病患者应避免使用。可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。易在肾小管形成结晶，用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。2/3/202342硝基咪唑类抗菌谱及适应症常用品种：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑抗菌谱：对厌氧菌、滴虫、阿米巴和贾第鞭毛虫具有强大活性。适应证：需氧菌与厌氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，常需与抗需氧菌的抗菌药物联合应用。口服用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃炎及溃疡、牙周感染、加德纳菌阴道炎等。手术预防用药：与抗菌药联合，用于盆腔、肠道及腹腔手术。寄生虫病治疗：肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病。2/3/202343硝基咪唑类临床使用注意事项妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。双硫伦样反应，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。2/3/202344抗菌药物的不良反应及其防治毒性反应肾脏、肝脏、胃肠道、神经精神系统、造血系统、心血管系统、局部反应过敏反应过敏性休克、药疹及药物热、光敏反应、水肿二重感染致革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌属、真菌继发感染耐药性产生防治：不用、减量、密切观察、定期检查2/3/202345抗菌药物作用分类－对细菌的作用一杀菌剂繁殖期杀菌剂－β内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、其他β内酰胺类）静止期杀菌剂－氨基糖苷类快速杀菌剂－氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素慢速杀菌剂－利福霉素类二抑菌剂快速抑菌剂－大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类慢速抑菌剂－磺胺类2/3/202346各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别细胞壁PBPs抑制转肽酶、内肽酶活性，阻碍细胞壁粘肽交叉联结β内酰胺类多聚酶抑制粘肽合成第二步糖肽类丙酮酸转移酶抑制酶活性，干扰粘肽合成第一步磷霉素类细胞膜磷脂与细胞膜结合，导致膜通透性增加多粘菌素2/3/202347各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别核糖体50S亚基影响肽链延伸，抑制细菌蛋白质的合成大环内酯类林可霉素类氯霉素类30S亚基影响肽链延伸，抑制蛋白质的合成四环素类影响肽链起始、延长、终止过程，抑制蛋白质合成氨基糖苷类2/3/202348各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别细胞核DNA回旋酶－G-杆、拓扑异构酶Ⅳ－G+球阻止DNA复制和分离喹诺酮类RNA聚合酶抑制mRNA的转录利福霉素类DNA还原产物使DNA链断裂硝基咪唑类呋喃类二氢叶酸合成酶抑制叶酸代谢，阻止核酸及蛋白质合成磺胺类二氢叶酸还原酶甲氧苄啶2/3/202349各类抗菌药的作用部位及机制细胞核β内酰胺类、糖肽类、磷霉素类抑制细菌细胞壁的合成多粘菌素

增加细胞膜通透性喹诺酮类、利福霉素类、硝基咪唑及呋喃类、磺胺类

抑制核酸合成大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类、氨基糖苷类

阻止蛋白质合成核糖体细胞壁细胞膜2/3/202350抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点(抗菌谱和抗菌活性)及人体内过程特点

(吸收、分布、代谢和排出过程)选择用药综合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案2/3/202351抗菌药物治疗方案制定制订抗菌药物治疗方案考虑因素病原菌、感染部位及病情、抗菌药物作用特点患者病情：包括感染部位、严重程度、患者生理和病理情况抗菌药物治疗方案包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药等2/3/202352制订治疗方案时遵循的原则品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染－治疗剂量高限；单纯性下尿路感染－治疗剂量低限。给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。局部应用只限于－鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；避免将全身应用的品种作局部用药。2/3/202353制订治疗方案时遵循的原则给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。消除半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别情况。2/3/202354抗菌药物预防性应用的基本原则内科系统预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效外科手术预防用药预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物2/3/202355抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药基本原则清洁切口－通常不需预防用抗菌药物，特殊情况时可考虑预防用药，一般不超过24小时清洁-污染切口－需预防用抗菌药物，一般不超过48小时污染切口－需预防用抗菌药物，一般不超过72小时

感染切口－属治疗性应用预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用2/3/202356特殊病理生理状况患者应用基本原则

肾功能减退患者抗菌药物的应用无或低肾毒性，主要经肝-肠排出－正常使用无或低肾毒性，主要经肾排出－调整给药剂量及方法高肾毒性－避免使用或减量及个体化给药并监测肾功

肝功能减退患者抗菌药物的应用无明显肝毒性，主要由肾排泄－正常应用无明显肝毒性，主要由肝脏清除－正常应用或减量给药主要经肝脏清除，对肝有毒性－应避免使用经肝、肾两途径清除，但肝毒性不大－仅肝功能减退者可正常应用，肝、肾功能均减退者需减量应用2/3/202357特殊病理生理状况患者应用基本原则老年患者抗菌药物的应用组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按正常治疗量的2/3～1/2给药宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物新生儿、小儿患者患者抗菌药物的应用重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用敏感性高避免应用毒性大的抗菌药物、需减量应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物A、B、C类可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反应者，应避免选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳2/3/202358抗菌药物联合应用的目的及原则联合应用目的提高抗菌效能降低不良反应发生防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则－获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌2/3/202359抗菌药物联合应用的指征病原菌未明的严重细菌感染免疫功能缺陷或低下发生的细菌感染单一抗菌药物不能控制的混合感染：如需氧菌及厌氧菌感染单一抗菌药物不能有效控制的重症感染：如感染性心内膜炎、败血症等。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染：如结核病、HP所致胃炎或溃疡等。2/3/202360抗菌药物联合应用的效果及合理性评价联合用药效果评价对感染控制、病情改善、二重感染联合用药合理性评价有无联合用药指征－必要性联合方案是否正确－适宜性有无预期疗效－有效性是否遵照费用廉价－经济性

2/3/202361抗菌药物的联合应用效果有效联合繁殖期/快速杀菌剂＋静止期杀菌剂－协同作用繁殖期杀菌剂＋快速杀菌剂－协同作用快速抑菌剂＋缓慢抑菌剂－相加作用无效联合繁殖期/快速杀菌剂＋快速抑菌剂－拮抗作用繁殖期杀菌剂＋缓慢抑菌剂－无关作用2/3/202362抗菌药物的有效联合方式针对特定病原菌（作用靶点和机制互补）针对混合病原菌（抗菌谱互补）针对细菌对药物代谢灭活针对同一病原菌的不同生长菌群（抗菌活性互补）减少或延缓细菌耐药降低某药毒性2/3/202363常用抗菌药物的有效联合应用一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类2/3/202364抗菌药物的有效联合应用举例抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素＋氨基糖苷类

前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。治疗MRSA引起的严重感染：万古霉素＋磷霉素，万古霉素＋利福平

前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成2/3/202365抗菌药物的有效联合应用举例治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染氟喹诺酮类＋氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氟喹诺酮类治疗肠球菌属引起的严重感染糖肽类＋氨基糖苷类2/3/202366抗菌药物的有效联合应用举例二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合－覆盖所有可能的病原菌社区获得性肺炎经验治疗

β内酰胺类＋大环内酯类氟喹诺酮＋大环内酯

以覆盖典型病原体和非典型病原体成人细菌性脑膜炎经验治疗

β内酰胺类＋糖肽类覆盖G+和G-菌腹腔、盆腔感染及脓肿

β内酰胺类／氟喹诺酮＋硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌2/3/202367抗菌药物的有效联合应用举例三针对细菌对药物代谢灭活的联合β内酰胺类＋β内酰胺酶抑制剂广谱青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂头孢三代＋β内酰胺酶抑制剂广谱青霉素类＋耐青霉素酶青霉素类阿莫(氨苄)西林＋氟氯/氯唑/

双氯西林2/3/202368抗菌药物的有效联合应用举例四针对同一病原菌的不同生长菌群的联合肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素五减少或延缓细菌耐药的联合肺结核：异烟肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素六降低某药毒性的联合隐球菌脑膜炎：两性霉素B＋氟胞嘧啶2/3/202369抗菌药物联合应用的注意事项联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗注意联合用药后药物不良反应将增多2/3/202370抗菌药物联合应用的注意事项联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减少其毒性反应。重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌药物（降阶疗法），或换用口服抗菌药物的序贯疗法2/3/202371抗菌药物应用的合理性评价有无指征应用抗菌药物：治疗用或预防用选用的抗菌药物种类和品种是否正确、合理根据病原菌、细菌药物敏感性感染部位、感染严重程度：尤其有屏障器官患者的生理、病理情况：年龄、肝肾功能、基础疾病抗菌药物的药效学：抗菌谱、抗菌活性、时间或浓度依赖性

人体药代动力学特点：吸收、分布、代谢、排泻过程施行的给药方案是否正确、合理给药剂量、频次、途径、疗程、联合用药2/3/202372抗菌药物临床应用管理

加强围手术期抗菌药物预防性应用管理，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药