蒋忠国疟疾防治知识

疟疾防治与基础知识蒋忠国建工师医院2013-05疟疾流行情况疟疾是《中华人民共和国传染病防治法》规定的25种乙类传染病中的一种。从全球论：疟疾遍布于北纬60度至南纬40度之间的地区。流行的态势非常严重，且正在恶化。疟疾全球关注的重要公共卫生问题之一。据世界卫生组织统计；每年疟疾引起的临床病例约有3－5亿，死于疟疾者愈200万人。它威胁着约占世界人口40%的23亿人民。2008年统计，世界有109个国家流行，而非洲最严重，2005年3月安哥拉官方统计;平均每年疟疾病例250万左右，约10万人死于疟疾。概念疟疾在我国古代俗称“瘴气”、“打摆子”。国外称malaria，为意大利文mala（不良）与aria（空气）二字合成。本病是由雌按蚊叮咬人体，将其体内寄生的疟原虫传入人体而引起的。疟疾是以周期性冷热发作为最主要特征，脾肿大、贫血以及脑、肝、肾、心、肠、胃等受损引起的各种综合征

它们分别引起间日疟、恶性疟、三日疟、卵形疟

2个阶段：人体内发育阶段（无性分裂）蚊体内阶段（有性生殖）

2个宿主:中间宿主--人终末宿主—按蚊

2个时期:红细胞外期（肝细胞内期）

红细胞内期。裂体增殖周期:

间日疟、卵形疟48小时；三日疟72小时；恶性疟36-48小时。

疟原虫的生活史

四种疟原虫生活史的比较间日疟恶性疟

三日疟卵形疟

红外期发育时间8天（速发型）6天12.5天9天数月（迟发型）无无数月

红内期48h36~48h72h48h发育时间红内期外周血环状体及成熟配子外周血外周血发育场所体在外周血液，其余各期在皮下脂肪及内脏毛细血管R-G出现2~5天7~11天10~14天5~6天所需时间对红细胞的选择性（生理特性）

P.v—幼稚红细胞

P.f—无选择性

P.m—衰老红细胞

P.o—幼稚红细胞疟原虫的寿命疟原虫在人体内有一定的寿命，恶性疟原虫约1年，其中大部分只活到6~8个月；间日疟原虫为1年半至3年，不超过4年。人体免疫力对疟原虫的生存是有影响的，所以，这里说的疟原虫的寿命与指疟原虫在一定条件下的寿命；或者说是感染后的疟疾病程。疟疾分布：

温度20~30ºC,湿度60%,适合疟原虫在病媒蚊体內

繁殖的环境

pv：主要在温带、亚热带、热带

pf：热带和亚热带，尤其是热带非洲和南美洲

pm：热带非洲撒哈拉沙漠以南地区，局部流行

po：分布范围小，热带非洲西海岸地区按蚊库蚊伊蚊三种蚊子停留姿态嗜人按蚊中华按蚊疟疾流行特征传染病源：疟疾病人、带疟原虫者。

（只有末稍血中，存在成熟的雌雄配子体时才具有传染性）传播途径：①蚊叮咬皮肤媒介：雌性按蚊(带子孢子者)②少数为输血③偶有胎盘途径易感人群：普遍易感。各型疟疾间无交叉免疫且免疫力短。

①高疟区，成人发病率较低，②儿童和外来人口发病率较高。疟疾临床特征-1临床共有特征：症状——周期性发冷、发热、出汗等；体征——脾大、贫血等。但是由于患者感染疟原虫种株的差异、感染程度的高低、个体免疫的强弱等因素，造成疟疾的临床表现轻重不一。可从略感头痛、不适直至谵妄、昏迷，甚至死亡。疟疾临床特征-2

潜伏期：

间日疟、卵形疟12～30d、平均14天三日疟18～35d、平均28天恶性疟9～14d、平均12天临床期：

⑴前驱期：全身酸痛乏力、头痛、畏寒⑵

发冷期：手脚发冷，继而寒战、发抖⑶发热期：全身发热、头痛口渴，体温≥39℃，可有抽搐⑷出汗期：高热后大汗淋漓，体温速降

疟疾临床特征-3

突发寒战高热：

寒战：持续10min～2h，伴体温速升

高热：持续2h～6h，体温可达40℃，且酸痛，乏力，无明显中毒症状，持续

2～6小时；

大汗：

体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1～2h。

间歇期：

间日疟，卵形疟

间隔时间一天

三日疟间隔时间二天

恶性疟间隔无规律；每天

反复发作：多有贫血和脾大间日疟

①潜伏期：

根据所感染的间日疟原虫株的不同，潜伏期长短不一。短潜伏期，为12～30天；最长潜伏期可达6～9个月。

②发作与发作周期：

初次发作者仅感轻微发冷，发热亦不明显，但在其后的发作可出现周期性（间隔48h)寒战、高热等典型症状。发作多见于中午前后，少有夜间发作者。

③预后：

经适当治疗后，预后颇佳。

恶性疟

①潜伏期：

9～14天，平均约为12天，在感染大量恶性疟原虫子孢子时，潜伏期趋短。

②发作与发作周期：

1）发作：初期常发冷，寒颤不明显，热型欠规则。后期发热时间较长，皮肤干燥、潮红，结膜充血，酷似重症流感。出汗常见，惟欠规律。在发热不明显或低热时，出汗往往呈持续性。发热呈周期性时，出汗较多。时可见高热者出汗反而不明显。

2）发作周期：一般为36～48小时，但发作周期常无规律；在间歇期，患者的体温可不回复正常，呈稽留型或双峰型。

③预后：

恶性疟原虫红细胞感染率高，破坏严重，这是患者迅速出现中毒症状和贫血的主因之一。感染红细胞可粘附于微血管内，使局部血流阻塞，造成多器官损害。婴幼儿或无免疫力人群，如未及时治疗或治疗不当易发展为重症疟疾，甚至脑型疟而死亡。但对于多次、反复感染的流行区居民或经适当治疗的无免疫力患者，预后一般均尚可。诊断A.原则

根据流行病学史、临床表现以及实验室检查结果，予以诊断。B.依据

1．流行病史曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史。2．临床表现⑴典型的呈周期性发作(每天或隔天或隔两天)。发作时有发冷、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。重症病例出现昏迷等症状。⑵具有发冷、发热、出汗等症状，但热型和发作周期不规律。

3.实验室检查

显微镜RDT诊断标准1、带原虫者无临床症状，但镜检血涂片查见疟原虫。2、疑似病例有流行病史，但临床症状不典型。3、临床病例具备下列之一者：(1)有流行病史+典型临床症状。(2)有流行病史、虽临床不典型，但诊断性治疗有效。4.确诊病例具备下列之一者：

(1)镜检查见疟原虫；

(2)疟原虫抗原阳性。恶性疟疾分型恶性疟疾病人（其他三种疟疾极少见到凶险型）若因种种原因未能及时诊断，延误了治疗，抵抗力锐减，原虫数剧增，则可出现凶险型症状而危及病人生命。此型疟疾的特点是来势凶猛，病情险恶，病死率高。常见的有如下几型：

1．脑型：多见于无免疫力而又未及时治疗者。临床上分为嗜睡、昏睡和昏迷三级。昏迷又有深、浅之分。此症变化快，或一开始即进入深度昏迷状态，或始终处于嗜睡状态而无昏迷直至死亡。病情一时缓解后可再度昏迷死去。恢复健康后残留的一些后遗症通常在4个月内恢复。脑型疟抢救的成功率与严重程度有关，殊难比较。年龄越小，昏迷程度越深，治疗越迟，并发症也越多，病死率越高。凡合并呼吸衰竭、急性肾功能衰竭和深度黄疸者，预后不良。

2．超高热型：以起病较急，体温迅速上升至41ºC以上并持续不退为特点。病人皮肤绯红、干燥、呼吸迫促，烦躁不安、出现谵妄，并迅速转入深度昏迷。脑型疟亦可在病程中转为超高热型而死亡。

3．厥冷型：病人软弱无力，皮肤湿冷、苍白或轻度发绀，可有阵发性上腹剧痛，常伴有顽固性呕吐或水样便，很快虚脱直至昏迷，多因循环衰竭而死亡。发病原因与肾上腺机能瘴碍有关。4．胃肠型：有明显的腹痛、腹泻和里急后重感。初为水样便，后渐见血液、粘液、上皮细胞和坏死组织。伴弛张型高热，易误诊为急性痢疾、肠胃炎或阑尾炎。症状持续存在，可出现脉搏细速、血压下降，皮肤厥冷有冷汗，很象厥冷型。该型患者往往出现少尿或无尿，终因尿毒症而死亡。本型是重症疟疾中预后较好、病死率较低的一型。治疗病原治疗的目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。控制发作磷酸氯喹简称氯喹，每片0.25g(基质0.15g)。第一天4片，6小时后再服2片，第2、3天每天2片，共计10片。是目前控制发作的首选药。部分患者服后有头晕、恶心。过量可引起心脏房室传导阻滞、心率紊乱、血压下降。禁忌不稀释静注及儿童肌肉注射。值得注意的是恶性疟疾的疟原虫有的对该药已产生抗性。

青蒿琥酯片；

对疟原虫无性体有较强的杀灭作用，其吸收特快，很适用于凶险疟疾的抢救。能迅速控制疟疾发作，但对恶性疟配子体无效。一次50mg，首次剂量加倍，一日2次，连服5天。因排泄迅速，故易复发。蒿甲醚，肌注首剂160mg，第2～4日各80mg，一日一次。注射用青蒿琥酯

，适用于脑型疟及各种危重疟疾的抢救。首剂120mg，4-6小时后60mg静脉注射。第二日后60mg一日一次，5-7天一个疗程。复方磷酸萘酚喹片适用于恶性疟、间日疟的治疗口服，成人顿服8片因磷酸萘酚喹有蓄积作用，10天内不要重复用该药。

磷酸伯氨喹片

，适用于间日疟根治和疟疾的预防。三片一日一次，连服8日。抗疟药红细胞外期红细胞内期蚊体内速发型迟发型裂殖体配子体孢子增殖期间日疟恶性疟氯喹、氨酚喹、哌喹－－+++－－甲氟喹、