上海市预防接种异常反应的监测与处置

上海市预防接种异常反应的监测与处置上海市疾病预防控制中心免疫规划科2023年2月4日提纲预防接种异常反应的基本概念预防接种异常反应的监测预防接种异常反应的处置关于深圳康泰乙肝疫苗事件的回顾一、预防接种异常反应的基本概念预防接种异常反应指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应引自《预防接种异常反应鉴定办法》（2008年）一、预防接种异常反应的基本概念疑似预防接种异常反应AdverseEventFollowingImmunization，AEFI指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件包括不良反应、疫苗质量事故、接种事故、偶合症、心因性反应引自《全国疑似预防接种异常反应监测方案》（2010年）《上海市预防接种不良事件监测与调查处置工作方案（待发）》对AEFI定义与国家方案一致一、预防接种异常反应的基本概念AEFI按发生原因分类AEFI一般反应异常反应疫苗质量事故接种事故偶合症心因性反应不良反应事故一、预防接种异常反应的基本概念预防接种不良反应合格的疫苗在实施规范接种后，发生的与预防接种目的无关或意外的有害反应，包括一般反应和异常反应一般反应在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状异常反应合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。异常反应是由疫苗本身所固有的特性引起的相对罕见、严重的不良反应，与疫苗的毒株、纯度、生产工艺、疫苗中的附加物如防腐剂、稳定剂、佐剂等因素有关一、预防接种异常反应的基本概念疫苗质量事故由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。疫苗质量不合格是指疫苗毒株、纯度、生产工艺、疫苗中的附加物、外源性因子、疫苗出厂前检定等不符合国家规定的疫苗生产规范或标准接种事故由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害一、预防接种异常反应的基本概念偶合症受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病偶合症不是由疫苗的固有性质引起的心因性反应在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应心因性反应不是由疫苗的固有性质引起的一、预防接种异常反应的基本概念异常反应不良反应疑似预防接种异常反应一、预防接种异常反应的基本概念AEFI疫苗本质因素疫苗使用因素个体因素接种对象不当禁忌症掌握不严接种部位途径不正确接种剂量、剂次过多误用与剂型不符的疫苗或稀释液疫苗运输储存不当使用时未检查或摇匀不安全注射健康状况过敏体质免疫功能不全精神因素疫苗毒株疫苗纯度与均匀度疫苗生产工艺疫苗中的附加物污染外源性性因子疫苗制造中的差错药物一、预防接种异常反应的基本概念群体性疑似预防接种异常反应短时间内同一接种单位的受种者中，发生的2例及以上相同或类似临床症状的严重疑似预防接种异常反应短时间内同一接种单位的同种疫苗受种者中，发生相同或类似临床症状的非严重疑似预防接种异常反应明显增多二、预防接种异常反应的监测监测的目的规范疑似预防接种异常反应监测工作，调查核实疑似预防接种异常反应发生情况和原因，为改进疫苗质量和提高预防接种服务质量提供依据发现问题、解决问题二、预防接种异常反应的监测高时间疫苗接种率不良反应疾病疫情疾病暴发疾病控制/消灭公众政府怀疑重新认识信心恢复停用疫苗接种率下降信任危机二、预防接种异常反应的监测机构职责卫生行政部门和药品监督管理部门监督管理工作疾病预防控制机构报告、组织调查诊断、参与处理、知识宣传、培训、检查指导和信息反馈、监测数据的审核、数据分析与评价、信息交流、沟通工作接种单位向所在地县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常反应向调查人员提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料和疫苗接种等情况二、预防接种异常反应的监测报告范围按照发生时限24小时内：过敏性休克、不伴休克的过敏反应（荨麻疹、斑丘疹、喉头水肿等）、中毒性休克综合征、晕厥、癔症等5天内：发热、嗜睡、食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、全身不适、持续哭闹、血管性水肿、全身化脓性感染（毒血症、败血症、脓毒血症）、接种部位发生的红肿或硬结、局部化脓性感染（局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝组织炎）等二、预防接种异常反应的监测报告范围15天内：麻疹样或猩红热样皮疹、过敏性紫癜、局部过敏坏死反应（Arthus反应）、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病、脑炎和脑膜炎等6周内：血小板减少性紫癜、格林巴利综合征、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎等3个月内：臂丛神经炎、接种部位发生的无菌性脓肿等接种卡介苗后1-12个月：淋巴结炎或淋巴管炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等其他：怀疑与预防接种有关的其他AEFI疫苗一般反应异常反应卡介苗（BCG）卡疤淋巴结轻微肿大局部脓肿淋巴结炎骨髓炎全身播散性BCG感染脊灰疫苗（OPV）发热呕吐、腹泻轻微皮疹疫苗相关麻痹型脊灰（VAPP）过敏反应（过敏性皮疹、过敏性紫癜等）百白破疫苗（DTP）局部红肿、疼痛、硬结发热、嗜睡、哭闹无菌性脓肿过敏性反应（过敏性皮疹、血管性水肿、过敏性休克等）罕见神经系统反应（臂丛神经炎、热性惊厥、脑病等）免疫规划疫苗的不良反应疫苗一般反应异常反应麻疹成分疫苗（MCV）发热轻微皮疹过敏性反应（过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜等）罕见神经系统反应（惊厥、脑病等）腮腺炎成分疫苗（MuCV）局部红肿、疼痛发热轻微皮疹轻度腮腺或唾液腺肿大过敏性反应（过敏性皮疹等）罕见神经系统反应（无菌性脑膜炎罕见或无风险）风疹成分疫苗（RCV）局部疼痛轻微皮疹淋巴结炎（淋巴结肿大）过敏性反应（荨麻疹、过敏性紫癜等）罕见关节炎对胎儿极少或无风险免疫规划疫苗的不良反应疫苗一般反应异常反应流脑疫苗（MenV）发热过敏性反应（过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克、剥脱性皮炎等）罕见神经系统反应（面神经麻痹等）乙脑疫苗（JEV）局部红肿、疼痛、发热头痛、肌痛（死苗）胃肠道症状（死苗）过敏性反应（过敏性皮疹、过敏性休克、血管性水肿等）罕见神经系统反应（可能诱发癫痫）甲肝疫苗（HepA）局部红肿、疼痛、发热局部硬结、乏力、不适、恶心（死苗）肝功轻微升高、轻微类肝炎症状（活苗）过敏性反应（过敏性皮疹、过敏性休克、血管性水肿等）乙肝疫苗（HepB）局部红肿、疼痛、硬结发热、乏力、不适恶心、呕吐、腹泻关节痛、肌痛过敏性反应（过敏性皮疹、过敏性休克、血管性水肿、血清病、Arthus反应等）罕见神经系统反应（神经炎、脑病等）免疫规划疫苗的不良反应二、预防接种异常反应的监测过敏性紫癜(HSP)－病因与发生机理致敏原食物、药物、微生物、虫咬等接种疫苗？Ⅱ型变态反应导致血管通透性增加和血小板破坏临床特点前1-3周可有上感史，起病急接种部位发生紫癜病理改变，以全身性小血管炎为主临床表现皮肤紫癜：首发症状二、预防接种异常反应的监测血小板减少性紫癜(TP)病因病毒感染减毒活病毒疫苗？机制1疫苗成分作为半抗原进入机体→与血细胞结合而成全抗原刺激机体产生相应抗体→在补体参与下使血细胞破坏，出现血小板减少，凝血异常机制2病人血浆中存在抗血小板抗体→与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异损伤或与相应抗原结合形成免疫复合物，导致血小板破坏或与其相应抗原结合，导致血小板被单核巨噬细胞破坏二、预防接种异常反应的监测发生间隔疫苗接种后2周临床表现皮肤粘膜广泛出血：皮肤瘀点或瘀斑；牙龈出血，鼻衄内脏出血：少见，消化道、泌尿道或颅内出血；重者贫血或失血性休克血小板在50×109以下二、预防接种异常反应的监测疫苗相关麻痹型脊灰(VAPP)服用活疫苗(多见于首剂服苗)后4～35天内发热，6～40天出现AFP，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒VAPP-发生率报道文献VAPP发生率首剂服苗VAPP发生率北京（1989-2002）1.59/100万剂13.18/100万剂甘肃（1996-2000）0.27/100万剂1.62/100万剂甘肃（2001-2003）0.87/100万剂0.98/100万剂江苏（1993-2000）

0.15/100万剂1.19/100万剂深圳（1994-2001）0.90/100万剂4.09/100万剂陕西（1999-2002）0.32/100万剂-二、预防接种异常反应的监测格林巴利综合征(GBS)感染因素空肠弯曲菌(CJ)、巨细胞病毒(CMV)、乙脑病毒(EBV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)、艾滋病病毒(HIV)、支原体免疫因素人类白细胞抗原（HLA）表型携带者接种疫苗？遗传因素微量元素其它二、预防接种异常反应的监测发病机制不明通常认为系细胞免疫、体液免疫共同参与的迟发性过敏的自身免疫性疾病分子模拟学说病原体某些组分与周围神经组分相似→机体免疫系统发生错误识别→产生自身免疫性T细胞和自身抗体→对周围神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱失二、预防接种异常反应的监测临床表现类型急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病（AIDP）、急性运动轴索型神经病（AMAN）、感觉性轴索型神经病（AMSAN）、及米费症候群（MFS）经典GBS（AIDP)病前1～4周胃肠道或呼吸道感染症状或接种疫苗史急性或亚急性起病发病时多有肢体感觉异常、脑神经损害及自主神经功能障碍肌无力始于下肢、上肢或四肢同时发生，多于数日至2周发展至高峰，发生四肢完全性瘫痪和呼吸肌麻痹肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失二、预防接种异常反应的监测急性播散性脑脊髓炎(ADEM)感染因素麻疹、水痘、风疹、腮腺炎、单纯疱疹、带状疱疹、EB病毒、柯萨奇病毒、乙肝病毒、HIV、人冠状病毒、支原体疫苗接种？Rab、BCG、MV、JE、DTP、Influ、HPV唯一经流行病学及病理学证实的只有狂犬疫苗（羊/鼠脑制成）病因机制不明通常认为系T细胞介导的自身免疫性疾病分子模拟学说病原体某些组分与周围神经组分相似→机体免疫系统发生错误识别→产生自身免疫性T细胞和自身抗体→对中枢神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱失二、预防接种异常反应的监测临床特征潜伏期4-30天，平均7-14天临床表现病前1个月内感染病史急性起病，病程可持续数周或数月多灶性神经功能障碍脑和脊髓广泛弥漫性损害精神症状和意识障碍突出脑炎型、脊髓炎型和脑脊髓炎型可伴严重的神经根及周围神经病损AEFI的因果关联判断流程二、预防接种异常反应的监测报告程序属地化管理及时向受种者所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告，48小时内填写个案报告卡发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应时，应当在发现后2小时报告，并填写个案报告卡或群体性疑似预防接种异常反应登记表对于死亡或群体性疑似预防接种异常反应，同时还应当按照《突发公共卫生事件应急条例》的有关规定进行报告县级卫生行政部门和药品监督管理部门在2小时内逐级向上一级卫生行政部门、药品监督管理部门报告二、预防接种异常反应的监测调查诊断核实报告核实疑似预防接种异常反应的基本情况、发生时间和人数、主要临床表现、初步临床诊断、疫苗接种等完善相关资料做好深入调查的准备工作调查调查内容见《疑似预防接种异常反应个案调查表》除明确诊断的一般反应（如单纯发热、接种部位的红肿、硬结等）外的疑似预防接种异常反应均需调查二、预防接种异常反应的监测调查诊断资料收集临床资料了解病人的既往预防接种异常反应史、既往健康状况（如有无基础疾病等）、家族史、过敏史，主要症状和体征及有关的实验室检查结果、已采取的治疗措施和效果等资料必要时对病人进行访视和临床检查对于死因不明需要进行尸体解剖检查的病例，应当按照有关规定进行尸检二、预防接种异常反应的监测调查诊断资料收集预防接种资料疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录；疫苗运输条件和过程、疫苗贮存条件和冰箱温度记录、疫苗送达基层接种单位前的贮存情况疫苗的种类、生产企业、批号、出厂日期、有效期、来源（包括分发、供应或销售单位）、领取日期、同批次疫苗的感官性状接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点、接种单位和接种人员的资质；接种实施情况、接种部位、途径、剂次和剂量、打开的疫苗何时用完安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范；接种同批次疫苗其他人员的反应情况、当地相关疾病发病情况二、预防接种异常反应的监测调查诊断诊断县级疾病预防控制机构组织专家进行调查诊断死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应，由市级或省级疾病预防控制机构组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断调查诊断结论应当在调查结束后30天内尽早作出调查诊断专家组应当依据法律、行政法规、部门规章和技术规范，结合临床表现、医学检查结果和疫苗质量检验结果等，进行综合分析，作出调查诊断结论二、预防接种异常反应的监测分析评价与信息交流监测指标以省（区、市）为单位，每年达到疑似预防接种异常反应在发现后48小时内报告率≥90%需要调查的疑似预防接种异常反应在报告后48小时内调查率≥90%死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应在调查后7日内完成初步调查报告率≥90%疑似预防接种异常反应个案调查表在调查后3日内报告率≥90%疑似预防接种异常反应个案调查表关键项目填写完整率达到100%疑似预防接种异常反应分类率≥90％疑似预防接种异常反应报告县覆盖率达到100%二、预防接种异常反应的监测分析评价与信息交流监测指标以区县为单位，每年达到以下监测指标AEFI报告发生率≥10/10万剂AEFI在发现后及时报告率≥90%AEFI在报告后及时调查率≥90%调查表信息在调查后3日内网络直报报告率≥90%网络直报中的调查表关键项目填写完整率达到100%AEFI分类率≥90％引自《上海市预防接种不良事件监测与调查处置工作方案》（待下发）上海市AEFI监测处置流程图2012年各省AEFI县级报告比例39县覆盖率91.06%

2012年各省AEFI48小时报告率和调查率40

调查率99.17%报告率98.43%2012年各省AEFI

3日内调查表和7日内调查报告上传率413日调查表上传率91.26%

7日调查报告上传率67.83%

二、预防接种异常反应的监测2010-2012年本市报告AEFI共32149人次异常反应1842人次二、预防接种异常反应的监测二、预防接种异常反应的监测2012年报告AEFI合计12211人次报告发生率为130.7人次/10万剂次一般反应121.7人次/10万剂次异常反应8.7人次/10万剂次数据来源：疑似预防接种异常反应信息管理系统452012年AEFI报告例数及发生率地区分布二、预防接种异常反应的监测2012年的系统中可疑重复个案34个病例重复====70例省份例数省份例数上海11甘肃2江苏10山西1吉林3山东1辽宁2江西1福建2安徽1职业与年龄小学生中的神童：大学生中的超级天才：年龄与疫苗刚出生就打疫苗：239例个案出现在出生时接种了肺炎、百白破、乙脑、甲肝、流脑水痘、脊灰、轮状病毒、麻腮风、等等这些病例分布在全国28个省的各地出生日期或疫苗搞错了！疫苗与厂家7价肺炎疫苗批号奇怪的批号：接种剂次10剂次以上疑似有问题0剂次、70剂次和151剂次肯定有问题接种剂量10ml？60ml？13粒？18粒？接种途径和疫苗不该口服的疫苗口服了接种途径和疫苗卡介苗是不是打错了？非皮内？接种事故？接种部位和疫苗小怪物们：用大腿、上臂吃OPV！2008-2012年接种事故地区分布全国：138例2008-2012年接种事故疫苗分布2008-2012年接种事故原因分析三、预防接种异常反应的处置处置原则因预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤的，依照《疫苗流通和预防接种管理条例》规定给予受种者一次性补偿当受种方、接种单位、疫苗生产企业对疑似预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，按照《预防接种异常反应鉴定办法》的有关规定处理因疫苗质量不合格给受种者造成损害的，以及因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成损害的，依照《中华人民共和国药品管理法》及《医疗事故处理条例》有关规定处理建立媒体沟通机制，引导媒体对疑似预防接种异常反应作出客观报道。开展与受种者或其监护人的沟通三、预防接种异常反应的处置因预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤的，应当给予一次性补偿。因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由省、自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种工作经费中安排。因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。预防接种异常反应具体补偿办法由省、自治区、直辖市人民政府制定引自《疫苗流通和预防接种管理条例》第四十六条三、预防接种异常反应的处置22个省（区、市）已出台补偿办法2008年，青海省、甘肃省2009年，新疆维吾尔自治区、湖南省2010年，福建省、浙江省、江西省、内蒙古自治区、宁夏回族自治区2011年，广东省、云南省、海南省、河南省、黑龙江省、山东省、四川省2012年，北京市、安徽省、河北省、山东省（修订）、内蒙古自治区2013年，广西壮族自治区、辽宁省、上海市？全国各地补偿办法详细情况省份发布机构适用范围补偿项目最高标准北京卫生局、财政局一类苗/二类苗医疗费、误工费、护理费、残疾生活补助费、残疾生活辅助具费、其他（死亡：补偿金、丧葬费、尸检费、其他）上年度城镇人均可支配收入×20河北卫生厅、财政厅、食药监局一类苗/二类苗一次性补偿金（恢复正常：医疗费）上年度城镇人均可支配收入×20内蒙古自治区政府一类苗/二类苗一次性补偿金（恢复正常：医疗费、陪护误工费、交通费）上年度城镇人均可支配收入×20辽宁卫生厅、财政厅一类苗/二类苗一次性补偿金上年度城镇人均可支配收入×20吉林卫生厅、财政厅一类苗/二类苗一次性补偿金（四级伤残或一过性损伤：医疗费、陪护误工费、交通费）上年度城镇人均可支配收入×20黑龙江政府办公厅一类苗/二类苗一次性补偿金上年度城镇人均可支配收入×20浙江卫生厅、财政厅一类苗/二类苗一次性补偿金上年度城镇人均可支配收入×20安徽政府办公厅一类苗/二类苗医疗费、陪护费、交通费丧葬费、死亡补偿金所在地上年度城镇人均可支配收入×20残疾辅助器具费、残疾生活补助费福建政府办公厅一类苗/二类苗一次性补偿金（无法排除；死亡：病例解剖补助费）30万元全国各地补偿办法详细情况（续表1）省份发布机构适用范围补偿项目最高标准江西卫生厅、财政厅一类苗/二类苗一次性补偿金（参照VAPP补偿标准）（恢复正常：医疗费、陪护误工费、交通费）上年度城镇人均可支配收入×20VAPP：医疗费、陪护误工费、残疾生活补助费、残疾用具费、伤残鉴定费、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金山东卫生厅、财政厅一类苗/二类苗一次性补偿金上年度城镇人均可支配收入×22（×1.6）河南卫生厅、财政厅一类苗/二类苗

死亡：死亡补偿金等医疗费、陪护误工费、食宿补助费、交通费；残疾生活补偿费、矫正残疾所需费用等死亡：30万元残疾：上年度城镇年均消费×20（最高30万元）湖南政府办公厅一类苗/二类苗死亡：死亡补偿金等医疗费、陪护误工费、食宿补助费、交通费；残疾生活补偿费、矫正残疾所需费用等死亡：20万元残疾：上年度城镇年均消费×20（最高25万元）广东卫生厅、财政厅、食药监局一类苗/二类苗死亡：死亡抚恤金（20万元）等医疗费、误工费、残疾生活补助费、残疾用具费、伤残鉴定费、交通费上年度城镇人均消费性支出×20（总额≤30倍）广西自治区政府一类苗/二类苗死亡补偿费医疗费、陪护误工费、交通费；残疾生活补助费、残疾用具费上年度城镇人居可支配收入×20海南政府办公厅一类苗/二类苗医疗费、陪护误工费、交通费残疾生活补助费、残疾用具费上年度城镇人居可支配收入×20（总额≤40倍）（无法排除≤8万元）死亡补偿金、病理解剖及丧葬补助费无法排除全国各地补偿办法详细情况（续表2）省份发布机构适用范围补偿项目最高标准四川卫生厅、财政厅一类苗/二类苗一次性补偿金上年度城镇人均可支配收入×26云南卫生厅、财政厅一类苗/二类苗一次性补偿金上年度城镇人均消费性支出×20甘肃卫生厅一类苗/二类苗一次性补偿金10万元青海卫生厅、财政厅一类苗/二类苗医疗费死亡补偿金上年度城镇人均消费性支出×15（总额≤20倍）残疾生活补助费残疾用具费宁夏政府办公厅一类苗/二类苗一次性补偿金上年度城镇人居可支配收入×20医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费——残疾生活补助费、残疾用具费新疆（兵团）卫生厅、财政厅、民政厅、食药监局一类苗/二类苗医疗费、残疾生活补助费、残疾用具费死亡补偿金上年度城镇人均消费性支出×20三、预防接种异常反应的处置《上海市预防接种异常反应补偿办法》起草准备工作阶段2008年-2011年，资料收集与前期准备并完成了补偿方案的初稿起草工作实施阶段2011年-2012年，对初稿进行了多次修订，在市卫生局内部进行十余次专题讨论，并邀请法学界专家进行研讨起草工作收尾阶段2013年，完成办法与起草说明的制定，将于今年由市政府发布三、预防接种异常反应的处置《上海市预防接种异常反应补偿办法》在立法过程中参考了大量相关法律条文和其他国家和地区的立法经验《疫苗流通和预防接种管理条例》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》和最高法院司法解释等多部国内相关法律法规广东省、浙江省和北京市等近二十个已经出台预防接种不良反应补偿办法的省市的办法内容美国、英国和其他已经制定疫苗不良反应补偿方案的国家的相关法律法规以及相关的法律论著与文献材料三、预防接种异常反应的处置《上海市预防接种异常反应补偿办法》起草原则立法为民，妥善处置合理