结直肠癌肝转移

结直肠癌肝转移

的诊断和治疗罗扬概况结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一初次诊断时10%~25%的患者有肝转移

1/4转移灶呈单结节或局限于单个肝叶或肝段可手术的患者40%~70%出现肝转移

30%为唯一的复发转移的部位结直肠癌肝转移的特点胃肠肿瘤结直肠癌30%肝转移是唯一的首发转移其他（胃癌、胰腺癌）局部复发和远处转移同时存在其他肿瘤经常伴有其他部位的转移为手术切除转移灶提供前提肝转移的诊断CEAB超CT（胸、腹）MRI（肝内血管解剖）PET综合判断手术切除的可行性结直肠癌肝转移的自然病程（1）生存率与肝脏受累程度呈负相关

结直肠癌同时有肝脏转移的患者单一转移灶未经切除1年生存率72％3年生存率17％多发转移灶1年生存率25％3年生存率1％结直肠癌肝转移的自然病程（2）生存率与肝脏受累程度呈负相关肝脏为唯一转移部位的252例患者

1年生存率3年生存率广泛转移40％4％单侧多发60％5％单一67％21％治疗手段化疗手术其他局部治疗手段化疗5-FuOxaliplatinIrinotecanCetuximabBevacizumabRR＞50%，延长生存期手术和化疗的顺序存在争论国外多采用先手术术前化疗

优点：对化疗的敏感性

可能减少不必要的手术缺点：增加手术的合并症

手术（1）背景

肝解剖的进步手术技术和围手术期的进步影像的进步（CT、MRI、PET、IOUS）其他治疗效差部分患者术后获得长期生存手术（2）手术后的5年生存率28%~50%术中超声发现隐匿肝转移的敏感性达98%,

避免不必要的手术切除所有的转移灶增加手术的安全性(肿瘤和血管的关系)禁忌症同时存在不可切除的肝外转移灶、

periportalnode转移、原发病灶未控制影响手术远期疗效的因素肝转移灶的数目、大小、位置无瘤生存期的长短原发肿瘤的分期阳性切缘(10mm)结直肠癌肝转移术后的5年生存率研究组病例数5年生存率％12－3＞3Toronto1234717Pittsburgh204453040Mayo280312923Memorial465473168Unitedstates789373718结直肠癌肝转移的预后因素预后因素5年生存率％P预后因素5年生存率％P年龄＜60280.06切除个数＜4300.0001≥6027≥414肿瘤大小＜5cm300.002切缘≥1cm320.0006≥5cm26≥1cm16原发肿瘤期别B350.001CEA＜570*0.0001C21＞3056*无瘤生存期＜2年260.002*为2年生存率≥2年32术后分期系统I期：肿瘤局限且边缘清晰II期：主要血管或胆管受累或区域性扩散III期：转移至淋巴结或区域外的部位3年生存率I期66％

II期58％

III期0提高结直肠癌肝转移手术疗效的办法严格选择手术患者对术后复发危险性较高的患者进行有效的辅助治疗结直肠癌肝转移的手术指征1～3个转移灶，手术是唯一的可获得25％5年生存率的手段≥4个转移灶，不推荐手术切除，但可做为研究肝双叶转移，如可切除仍可手术原发肿瘤为Duke’C为预后差的因素，不影响手术同时有原发灶和肝转移，如只有1～3个转移，两者均手术仍有20％的5年生存率同时有其他远处转移，应不手术，但如同时均为局限转移并也可手术，仍可考虑手术其他肝动脉灌注化疗RadiofrequencyablationHepaticcryosurgery无水乙醇局部注射放疗肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗（HAI）理论基础：转移瘤主要为肝动脉供血肝动脉给药肿瘤内药物浓度显著提高全身副作用小，肝胆毒性大，易溃疡技术问题8个随机临床研究HAI有效率42％～64％全身化疗0～38％多种因素影响对生存期的解释RadiofrequencyAblation（1）原理：细针插入－电流－热方式：腹腔镜或经皮或剖腹手术Curley报道123例不能手术患者169个肝转移灶，中位直径3.4cm

无治疗相关死亡不良反应发生率2.4%

中位随访15个月，局部复发率1.8%(3个)34例患者出现新的转移RadiofrequencyAblation（2）Italy，117例不能手术患者179个肝转移灶，转移灶直径0.9cm～9.6cm

均为经皮