健康教育讲座-健康从心开始

心血管疾病是人类健康的巨大威胁2000年17,000,000（占各种死亡的1/3）80％分布在低中等收入国家2020年25,000,000（预计死亡增加50％）76%分布在发展中国家www.WHO.ORG心血管疾病是人类健康的巨大威胁中国冠心病死亡率位列世界第二2002年WHO心血管疾病调查数据印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家其中，中国的冠心病死亡人口总数列世界第二俄罗斯：674，881中国：702，925印度：1531，543单位；人慢性非传染性疾病:

(non-communicablediseases,NCD）

心血管病，脑卒中，糖尿病，癌症，慢性呼吸系统疾病，这些导致死亡和健康公平的主要原因，具有共同的可改变的危险因素，可防可控。中华心血管病杂志，2011，7，Vol39，No.7全球关注NCD

2010，WHO组织专家与Lancet的NCD行动组、NCD联盟起草重要报告，提出5项优先行动和5项优先干预措施；

2011初，全球各国部长级会议讨论NCD防控问题；

2011.9,全球各国首脑将聚集纽约，参加联合国召开的NCD防控会议中华心血管病杂志，2011，7，Vol39，No.7第66届联合国大会预防和控制非传染性疾病高级别会议召开

（2011.9.19-20纽约联合国总部）联合国秘书长潘基文说，“全球每五个人中就有一人死于包括糖尿病、心脑血管病和癌症在内的NCD，NCD正在袭击发展中国家，但发展中国家还没有准备好，有超过四分之一死于该病的人还处于壮年，这些人大部分在发展中国家。”2011.9.19-20联合国总部纽约国家元首和政府首脑聚首讨论健康问题，这是联合国有史以来的第二次。

会议以协商一致的方式通过了

“联合国关于预防和控制非传染性疾病问题高级别会议的政治宣言”

NCD防控主要措施：

5项优先干预措施控烟限盐健康饮食和体力活动减少有害饮酒基本药物与技术的广泛普及中华心血管病杂志，2011，7，Vol39，No.7NCD防控主要措施：

5项优先行动领导预防治疗国际合作检测中华心血管病杂志，2011，7，Vol39，No.7问题与出路全社会应该达成共识，即全民健康已经不再是生物技术层面的问题，而是关系社会各个层面的一个全民问题，绝不是卫生部一个部门的任务。必须把NCD的防治问题提高到政府层面，少谋一些眼前的利益，多谋一些长远的利益。无论是中国，还是世界范围内，落实宣言的困难也有不少，还没有一个可以参考的量化指标，例如控烟、控盐，如何控？控到什么程度？阶段性的目标是什么？非传染性疾病的名称也有问题，陈冯富珍说NCD是慢性灾难；孔灵芝认为，慢性的、又是非传染的，肯定不受重视；陈竺部长说得好：慢性非传染性疾病是社会传染病，需要全社会的参与。对你的心脏你了解多少？

现代生活方式：沙发、电视、汽车威胁人们的健康世界卫生组织报告冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压心血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化

1、既往有冠心病，或心脏病发作史2、家族史：有冠心病家族史3、年龄：年龄增高，发病率增加性别：男性>女性哪些人易得冠心病？患有：高血压、高血脂、糖尿病患冠心病的风险高；不健康的生活方式，如：吸烟、酗酒、肥胖、运动量过少患冠心病的风险高；

哪些人易得冠心病？动脉粥样硬化斑块的形成动脉粥样硬化的病理生理1.脂质条纹2.纤维斑块3.复合斑块脂质条纹:

Fattystreak纤维斑块:

动脉粥样硬化的特征性改变

纤维帽（外层），脂质核心（内部）fibroatheroma复合斑块：

纤维帽破裂导致血栓形成动脉粥样硬化atherosclerosisDuetolossofendothelium两种斑块，两种结局不稳定斑块“大馅饺子”馅多、皮薄、易破稳定斑块“厚皮包子”馅少、皮厚、不易破斑块的稳定性决定结局的不同两种斑块，两种结局薄纤维帽炎症细胞较多平滑肌细胞较少破坏的内皮层激活的巨噬细胞厚纤维帽泡沫细胞完整的内皮层平滑肌细胞较多AdaptedfromLibby.Circulation.1995;91:2844-2850炎症细胞较少不稳定斑块稳定斑块不稳定斑块“活火山”血栓栓塞状态ACS钙化（稳定）斑块“死火山”血流通畅状态稳定性心绞痛

冠心病临床表现心绞痛心绞痛的临床特点特点：典型的胸痛与放射痛不典型的心绞痛MIECGCulpritlesionMIareaTotalocclusion冠心病----诊断ECGChestXrayECTAngiographCardiacEchoTreadmillECG心电图检查平板运动试验心脏超声检查胸部X线检查ChestX-ray心脏ECT（201TI或99mTc-MIBI）核素灌注显像诊断冠心病

201TI灌注缺损提示心肌缺血64排螺旋CT影像显示软斑块（不稳定斑块）螺旋CT与冠脉造影比较冠心病的有创检查

冠状动脉造影-金标准

冠状动脉造影图冠状动脉造影示意图

正常冠脉多支血管病变单支血管病变医学的进步让冠心病治疗的方式也有了发展药物治疗介入治疗手术治疗冠心病的治疗介入和手术治疗均以药物治疗为根基建“防火墙”

因为血栓是冠心病的元凶，所以能避免血栓发生的抗小板药物，是冠心病的“防火墙”

冠心病的治疗“人一生与动脉粥样硬化相伴，最终死于血栓栓塞性疾病”

我们常见的阿司匹林，就可以有效抑制血小板聚集，防止血栓形成。服用阿司匹林，相当于为冠心病建了一道预防“防火墙”。

冠心病的治疗“伺机”聚集？----没门！！冠心病的治疗心肌梗死每3例减少1例每天一片阿司匹林脑梗死每4例减少1例AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林的获益LDL-C↓VLDL↓,IDL↓,LDL-C↓内皮功能改善平滑肌细胞功能改善

抗炎症减少血栓形成血管腔脂质核心缩小巨噬细胞减少平滑肌细胞他汀类药物抗动脉粥样硬化机制

—稳定斑块他汀类纤维帽增厚冠心病介入治疗

经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)

支架植入术冠脉旋磨术冠脉内超声检查术（IVUS）ProcedureofPTCA冠脉介入治疗—PTCA示意图冠脉内支架术冠脉搭桥手术--CABG开通梗死血管减少梗死面积挽救濒死心肌急性心肌梗死治疗时间=心肌！时间=生命!急性心肌梗死急救流程图高血压的“无需治疗”时代"Thetreatmentofhypertensionitselfisadifficultandalmosthopelesstaskinthepresentstateofknowledge,andinfactforaughtweknow...thehypertensionmaybeanimportantcompensationmechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit."……高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它……

——PaulDudleyWhite,1937年PaulDudleyWhite(1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综合征的最早发现者之一，世界最早的<心脏病学>专著的作者罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康总统的医生宣称：罗斯福总统健康状况很好！1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血

“FranklinD.Roosevelt’shealthwasexcellent！”？

－－1944年诺曼底登陆再次连任雅尔塔会议佛莱明翰心脏研究

（TheFraminghamHeartStudy）

目前普遍认为这是最重要的一项人群纵向研究（apremierlongitudinalstudy.）有关它研究背景和设计的一系列历史性文献都已经发表(Dawber,1980;Dawber,KannelandLyell,1963;Dawber,MeadorsandMoore,1951;DawberandMoore,1952;Dawber,MooreandMann,1957;Feinlieb,1983;GordonandKannel,1968a;GordonandKannel,1972andHiggins,1984).

美国国家胆固醇教育计划

(NCEP)NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEP20年(1988年－至今)：

美国胆固醇管理成绩显著74.5%(118.7)70.7%(120.5)78.1%(117.0)020406080100全部人群男性女性达标百分比.(%)LDL-C：达标百分比（括号中为平均值，mg/dl）Datafrom2007AHACongress（每千人死亡数）79818387899599（年）AmericanHeartAssociation.2002HeartandStrokeStatisticalUpdate.Dallas,Texas:AHA,2001.心血管疾病死亡

（美国1979–1999）919785930女性男性NCEPINCEPIINCEPIII美国冠心病死亡率下降的启示：

一级预防功不可没归因于一级预防其中，44%CHD死亡下降归因百分比(%)-20%0%20%40%△

糖尿病：-10%△BMI：-8%△胆固醇：24%△吸烟：12%△血压：20%△体力活动：5%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98

分析美国冠心病死亡下降的原因：44%归因于一级预防，其中降压占20%，降胆固醇占24%CHD死亡共计减少341,7451980年2000年我们目前主要工作—疾病终末期管理内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应高血压、高胆固醇、吸烟、家族史、年龄增加、肥胖、高血糖危险因素（促动脉粥样硬化因子）

Circulation.2001;104:365-372;NEnglJMed.1999;340:115-126;脑卒中心绞痛、心梗外周动脉疾病疾病终末期管理做的很少以心脏介入手术为例：

从无到有，数量急剧增长以20-30%的速度递增2011年，全国冠脉介入手术超33万例1984年，中国首例球囊扩张术以二级预防为核心的治疗，

未能扭转中国心血管病死亡率攀升的趋势乳腺癌1351201059075604530150198519901995200020052010脑血管病冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趋势的疾病，1991-2000标化死亡率1/10万150

心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位”。在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。中国慢性病报告(2006)两组数据对比标化死亡率1/10万1351201059075604530150150198519901995200020052010脑血管病冠心病中国慢性病报告(2006)中国心血管事件发生率强劲上升美国心血管事件发生率显著下降400300200100019701975198019851990199520002005年年死亡率1/10万冠心病NHLBIChartbook2007回溯至60年代，美国也曾经历心血管病节节攀升的时期美国心血管事件发展图死亡率1/10万NHLBIChartbook2007拐点4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005冠心病年波兰也从预防中尝到了甜头死亡率/100,00040030020010006570758085909500CVDCHD年从1991年开始，波兰出现了心血管事件的“拐点”，分析原因，主要归因于重视预防MWMassingetal.PreventionandControl2005;1:165–174治沙防洪的启示：上游vs.下游心脑血管疾病InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血管病的有效预防Majidezzati.Lancet;2003.预防重于治疗《千金要方˙论诊候》古人善为医者上医医未病之病

中医医欲病之病

下医医已病之病现代医学模式─心血管疾病防治阵线前移

心脑血管疾病InterheartStudy可预测可预防Majidezzati.Lancet;2003.危险因素危险因素给心脑“算命”科学保护生命

收缩压（mmHg）180160140120100不吸烟无糖尿病35-44岁---------160-200-240-280-吸烟无糖尿病---------------------------不吸烟有糖尿病吸烟有糖尿病180160140120100160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-180160140120100180160140120100------------------------------------------------------------------------180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-45-54岁55-64岁总胆固醇（mg/dL）10年内心肌梗死、中风发病和死亡危险的科学预测表（男）低于平均值2.0-2.9倍平均值3.0-4.9倍平均值5.0倍以上平均值1.0-1.9倍平均值关注危险评估回归生命绿洲心脑血管疾病可防可控健康理想、理想健康，

领跑中国2020三大战役：控烟降压（JNC1-7）调脂（NCEPATP1-3）面临新挑战：肥胖/糖尿病迅速增加心血管病的防控措施和目标治疗性生活方式改变使用有证据有预防作用的药物控制危险因素改变生活方式心血管病的防控措施和目标治疗性生活方式改变戒烟限酒合理饮食有氧运动心理平衡0吸烟、管好嘴、迈开腿、好心态饭吃八成饱，日行万步路多饮茶，少喝酒，不吸烟戒烟限酒

烟草依赖是一种慢性高复发性疾病

WHO国际疾病分类(ICD-10,F17.2)

中国的男性吸烟率居高不下MackayJ,etal.TheTobaccoAtlas.SecondEd.AmericanCancerSocietyMyriadEditionsLimited,Atlanta,Georgia,2006.Alsoavailableonlineat:/statmap/.美国24%19%男女澳大利亚19%16%白俄罗斯53%7%巴西22%14%加拿大22%17%智利48%37%中国67%2%埃及45%12%法国30%21%冰岛25%20%墨西哥13%5%伊朗22%

2%肯尼亚21%1%瑞典17%18%菲律宾41%8%葡萄牙33%10%南非23%8%印度47%17%俄罗斯60%16%意大利33%17%西班牙39%25%德国37%28%吸烟是中国人心血管病重要危险因素高血压 160M血脂异常 160M糖尿病 20MIFG 20M肥胖 60M超重200M吸烟 350M被动吸烟540M中国NEHNSIV被动吸烟同样有害Lancet.2004;364:937-52吸烟与心肌梗死

每日吸烟的数量

心肌梗死的风险0吸烟吸烟增加冠心病死亡风险aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.

Willettetal.NEnglJMed.1987;317(21):1303-1309.致死冠心病的相对风险1-14/日非吸烟者15-24/日25/日吸烟者每日吸烟量相对风险可信区间95％戒烟是改善远期预后最有效的医疗干预之一干预方式可降低的死亡率戒烟36%他汀治疗29%-受体阻滞剂23%ACEI23%阿司匹林15%