儿科临床药学培训

儿科临床药学护理知识培训静脉安全用药药学相关知识儿科常用抗菌药配制输注注意事项时间依赖性抗菌药&浓度依赖性抗菌药哺乳期用药安全静脉安全用药药学相关知识

静脉输液是将大量无菌溶液和药液直接输入静脉的方法临床常用的护理操作，临床用药的重要途径。优点：给药迅速、无首过消除、起效快缺点：比口服药物有更大的风险，常可以引起输液并发症。发热反应循环负荷过重化学性静脉炎发热反应输入致热物质。患者表现为发冷、寒战和高热。发热反应的早晚视致热源进入人体内的量、质和患者的个体而异。一般规律：输液后很快出现的一般是药物过敏反应输液开始后20min内出现的反应，其原因可为药物变质或液体和输液器内受细菌或毒素污染所致输液5-6h出现可能同输液时间过长，药物暴露过久，反复加取所致的污染所致

循环负荷过重对于儿童尤其是心肺功能不良的患儿，输液速度过快可引起患儿局部或全身的不适或病情恶化，特别是滴注含钾、钙、镁等离子的药物时。《静脉药物配置中心与静脉药物治疗》常用输液速度新生儿出生-生后28天3滴/kg.min婴儿出生后--1岁2滴/kg.min或3-4ml/kg.h幼儿1-3岁1.5滴/kg.min或2-3ml/kg.h儿童3--1滴/kg.min或2-2.5ml/kg.h氯化钾应稀释成0.15%-0.3%，不超过0.3%为限，含钾液应缓慢静滴，禁忌直接静脉推注葡萄糖酸钙应稀释成4%-6%，缓慢静滴，渗漏会导致疼痛和局部坏死硫酸镁一般为肌注，静脉用药易导致血压下降《儿科药物治疗学》化学性静脉炎药物刺激药物稀释不足、液体酸碱度过高、溶质的浓度过高，都会导致血管内膜损伤PH值渗透压输液PH低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤，需要血液稀释多巴胺

2.5-4.5氯化钾

4.0-8.0万古霉素

2.5-4.5血液的PH值7.35-7.45血浆渗透压为240-340mosm/L，渗透压越高静脉刺激越大。静脉营养液25%人血白蛋白5%GS稀释成5%选择血流丰富的血管减少刺激性药物对血管的损伤：输注高浓度，大分子溶液的脂肪乳，氨基酸等液体时应减慢滴注速度在允许的前提下充分稀释注射的药液合理安排输液顺序：根据药物浓度及注意事项掌握配伍禁忌，先输入刺激性小的药物再输入刺激性大的药物输注碳酸氢钠，氯化钾，红霉素，葡萄糖酸钙，等药物时，输液完毕后用生理盐水冲洗官腔，使药物不沉淀在血管壁。预防措施：冲管①每一次输液后应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔清除，防止不相容之间的药物相互接触。②当药物与生理盐水不相溶时应首先用5%的葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水肝素水封管③由于葡萄糖可以为生物被膜的生长提供营养，故应该将其冲洗出管腔。2011美国INS静脉输液治疗护理实践标准儿科常用抗菌药配制输注注意事项药品名称PH范围备注葡萄糖注射液3.2-3.5葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液4.5-7.5含钙离子乳酸钠林格注射液6.0-7.5含钙离子复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6-6.5含钙离子灭菌注射用水5.0-7.0常用大输液PH值抗菌药名称静滴溶媒皮试药物选择常见不相容药物美洛西林钠5%GS或10%GS青霉素林可霉素、万古霉素、苯妥英钠、维生素B族、维生素C阿莫西林克拉维酸钾0.9%NS（在含有GS的溶媒中不稳定）青霉素蛋白质的液体、脂质乳化液五水头孢唑啉钠适量注射用水溶解后，再用氯化钠或葡萄糖注射液稀释原液氢化可的松钠、苯妥英钠、维生素B族和维生素C、水解蛋白头孢呋辛钠适量注射用水溶解后，再用氯化钠或葡萄糖注射液稀释原液万古霉素、氢化可的松钠、苯妥英钠、维生素B族和维生素C、水解蛋白头孢他啶——原液万古霉素头孢曲松适量注射用水溶解后，再用氯化钠或葡萄糖注射液等非含钙溶液稀释原液万古霉素、氟康唑头孢哌酮舒巴坦尽管乳酸钠林格氏也可用于稀释，但不能用于本品最初溶解过程原液乳酸钠林格氏液、盐酸利多卡因抗菌药名称静滴溶媒皮试药物选择常见不相容药物头孢吡肟——原液万古霉素、氨茶碱头孢西丁钠——原液——头孢美唑——原液——美罗培南——原液——氨曲南氨曲南用注射用水溶解，再用适当输液原液——乳糖酸红霉素灭菌注射用水,用力震摇至溶解。不能用葡萄糖液稀释，如果必须使用，需用NaHCO3纠正PH值————检测万古霉素谷浓度是反映其用药有效性最准确和最实用的方法。万古霉素血药浓度谷值应在第4次给药之前，即在血药浓度达稳态后进行检测。万古霉素由于万古霉素的耳、肾毒性与其浓度相关，故临床应用时需对特定人群进行血药浓度监测。并且在新生儿、儿童重症监护室患者、重症感染患者等人群中万古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常规的万古霉素剂量仍无法达到治疗所需的理想血药浓度。因此，为了进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，有必要时应进行万古霉素血药浓度监测。

一旦患者达到目标谷浓度时，除非患者临床指标发生急剧变化（如：肾功能的急剧改变等），至少1周测定1次谷浓度取血时间

谷浓度：第4剂给药前30

min；峰浓度：静脉滴注结束后0.5～1h

取血量

每次每人抽血2～3

mL。（静脉滴注给药时，不能从留置针采血，应从对侧静脉采血。）时间依赖性抗菌药&浓度依赖性抗菌药什么是PK?什么是PD？抗菌药物的药代动力学(PK)是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。药效学（PD）是药物对机体或病原体所产生的效应。抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。依据抗菌药物的药代动力学（PK）和药效学（PD）特点，抗菌药物大致可分为两大类时间依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药β-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。时间依赖性抗生素PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：时间依赖性抗生素：

T>MIC明显缩短增加每日给药次数是使%T＞MIC最大化的更高效率的方法。铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌流感嗜血杆菌奇异变形杆菌流感嗜血杆菌奇异变形杆菌大肠杆菌肺炎克雷白杆菌大肠杆菌肺炎克雷白杆菌美罗培南亚胺培南小时小时浓度浓度g/mlg/ml

静脉给予美罗培南或亚胺培南1g后

血浆浓度与重要革兰阴性菌MIC的关系美罗培南500mg点滴30分钟或3小时时的血药浓度100.010.01.0MICg/mL30分钟点滴3小时点滴％T>MIC增加30％Dandekar,P.K.,etal.Pharmacokineticsofmeropenem0.5and2gevery8hoursasa3-hourinfusion.Pharmacotherapy,2003;23(8):988-91.

浓度依赖性抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。timeEffect