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第一站:病案书写(60分钟)李××,男,45岁,职员,2002-02-12
初诊。既往有乙型肝炎病史三年,半年前因丧偶一直郁郁寡欢,近五个月来反复肝区胀痛,疼痛每因情志变化而增减,部位走窜不定,因工作忙,未予诊治。近二周来肝区胀痛加重,伴乏力,饮食减少,嗳气频作,遂来就诊。查T36P80R:18Bp:120∕75mmHg神.志清,体态偏瘦,舌质2Cm,质中光滑,轻压痛,肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。HBsAg(+)。肝功能:谷丙转氨酶(0-60IU酶(AST)62IU0-50IU总胆红素(SB)正常。反复肝区胀痛5个月,加重二周。辨病辨证依据:患者近来因情志刺激,肝气失于条达,阻于胁络,而成胁痛。气属无形,时聚时散,聚散无常,故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切,故疼痛随情志变化而有所增减。肝气横逆,易犯脾胃,故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。西医诊断依据:1、既往有乙型肝炎病史三年。2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。3((AST)62IU∕L(SB)HBsAg(+)入院诊断:中医诊断:胁痛-肝气郁结西医诊断:乙型病毒性肝炎治则:疏肝理气方药:柴胡疏肝散加减:柴胡6g
香附9g 枳壳
陈皮6g 川芎12g白芍15g
垂盆草15g
郁金12g
青皮9g 甘草3g第二站:病案书写( 60分钟)曹××,女,382002-03-19
初诊。平素嗜好高粱厚味,今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛,开始时疼痛主要在上腹部, 后逐渐转移至右上腹,疼痛放射至右肩背部,刻下右上腹疼痛
2小时,发热,伴纳呆,口苦,恶心呕吐,溲黄,遂来诊。查见: T:39P:96R:20Bp:130∕80mmHg神.舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。右上腹胆囊区明显触痛和肌卫, 莫菲氏征(+),未见其他阳性体征。 实验室检查:WBC10N:90%主诉:右上腹疼痛2小时,伴纳呆,口苦,恶心呕吐。辨病辨证依据:患者平素嗜好高粱厚味,致脾胃运化失职,内生湿热,蕴结肝胆,肝络失和,胆不疏泄,导致胁痛。湿热中阻,升降失常,故口苦纳呆,恶心呕吐。湿热交蒸,胆汁不循常道而外溢,故溲黄。舌质红,苔黄腻,脉弦滑数均是肝胆湿热之征。西医诊断依据:1、发病前有暴饮暴食史。2、右上腹疼痛,有疼痛发射至右肩背部,发热,纳呆,恶心呕吐,口苦,尿黄。3、体检:右上腹胆囊区明显触痛和肌卫,莫菲氏征(
+)。4、实验室检查:血常规:入院诊断:中医诊断:胁痛-肝胆湿热
WBC:×10∕L,N:90%.血淀粉酶正常,尿淀粉酶正常。西医诊断:胆囊炎治则:清热利湿方药:龙胆泻肝汤加减:龙胆草3g ft栀
黄芩12g
木通3g
车前子包30g泽泻15g金钱草15g水煎服
郁金12g六曲9g
青皮9g
茵陈30g
黄柏15g第三站:病案书写(60分钟)黄××,男,52岁,职员,2002-03-22 初诊。发现 HBsAg阳性史十年,因无不适症状,故未作进一步检查。一个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛,悠悠不休,遇劳加重,未予诊治。近一周来上述症状加重,且自觉倦怠乏力,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,遂来诊。TP:72R:18Bp:120∕70mmHg神.志清,中等体形,舌质红,苔少,脉弦细。肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):152IU∕L(0-60IU谷草转氨酶(AST)128IU0-50IU总胆红素(SB)16umoI∕L(umoI∕L.)乙肝病原学检查)HBsAg(+),HBeAg(+),HBc(+),B超:慢性肝损。主诉:胁痛一个月,加重二周。辨病辨证依据:年老体虚,精血亏损,肝阴不足,又兼肝郁化热,耗伤肝阴,不能濡养肝络,故而胁痛。胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重,为阴虚胁痛之特征,阴虚易生内热,故口干咽燥,心中烦热。精血亏虚,不能上荣,故头晕目眩。肝木乘土,脾失健运,四肢筋骨失于濡养,故倦怠乏力。舌质红,苔少,脉弦细,均为阴虚内热之象,西医诊断依据:1、发现HBsAg阳性史十年。2、胁痛,乏力,头晕目眩,心烦,口干咽燥。3、肝功能:谷丙转氨酶(∕L(0-60IU谷草转氨酶(AST)128(0-50IU总胆红素(SB)16umoIumoI∕L.)。4乙肝病原学检查)HBsAg(+),HBeAg(+),HBc(+)。5B入院诊断:中医
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