中西医结合治疗老年高血压的互补性特点及临床展望

中西医结合治疗老年高血压的

互补性特点及临床展望2021/4/261

老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大。对60~79岁老年人高血压应该给予积极的治疗。老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物不良反应。穴位埋线（穿刺针埋线）指在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。老年性高血压的治疗策略转变及中医药治疗是本课程的重点及关键。2021/4/262高血压在我国的发病情况

我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8%；估计全国患病人数为1.6亿多；与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万；我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）。概述2021/4/263单纯收缩压升高

心血管和肾脏疾病的危险性增加SBP165mmHg临床特点疾病 相对危险性肾功能衰竭(终末期肾脏疾病)≥2.8脑卒中≥2.7心力衰竭≥1.5外周血管疾病≥1.8心肌梗死(男性）==1.6冠心病≥1.52021/4/264

血压变异大老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大；研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降>10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生率10.4%～17.3%，卧位起立时更易发生，有效降压可改善；由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状动脉储备下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件；老年人群中，需特别强调平稳降压。2021/4/265

临床表现多样化老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状；常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状；老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症。2021/4/266

多与其他慢性病并存

老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病；因此，应注意个体化治疗，多方面评价降压带来的益处和风险，以达到降低病死率的目的。2021/4/267老年人高血压的治疗策略转变

认识误区：老年人血压尤其是收缩压的升高，是一种衰老的良性表现，可不进行积极治疗；积极治疗可降低心脑血管事件发生：大型临床试验表明，降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益，能使致死性与非致死性心血管事件明显减少。与非老年人高血压相比，老年患者发生心血管事件的危险性增大，降压治疗受益也更明显。因此，对60~79岁老年人高血压应该给予积极的治疗。重点掌握2021/4/2681.血压降低到何种程度为佳？治疗的主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险；目标血压为<150/90mmHg,对于合并糖尿病和肾脏病的患者，目标血压应<130/80mmHg；对于蛋白尿>1g/d的患者应将血压降到125/75mmHg以下；老年人降压强调收缩压的控制，但舒张压不宜低于65mmHg。2021/4/2692.注意平稳降压老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平；为防止血压骤降，服药应从小剂量（成人的半量）开始，根据血压的变化情况联合用药并逐步增加剂量；选用起效平稳的长效降压药；最好能根据病人动态血压所示,恢复血压昼夜节律。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:08PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/33.注意药物的相互作用及不良反应老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物不良反应的发生率也较年轻人多2～3倍；结果表明：65岁以上老人发生低钠血症的危险是65岁以下人的10倍；联合用药有助于通过不同血压调节机制，增加疗效，降低不良反应，在很多病人中还需3种或4种药物的联合。2021/4/2612注意降压药物对伴随疾病的影响合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性β阻滞剂；合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂；糖尿病患者不首选利尿剂；合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用α阻滞剂；使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用。重点掌握2021/4/26135.老年人高血压的非药物治疗更有效

限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础；心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预。2021/4/2614老年高血压药物治疗特点

疗效有差异：老年人使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于非老年人，而β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的疗效则较非老年人差。个体化选药：药物选择要考虑三方面因素：①老年人病理改变，如血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等；②老年人的特殊生理改变，如体位性低血压、餐后低血压、心排血量、血容量、肾功能和智力改变等；③药物特性。老年高血压患者降压药物选择好的降压药物

在现有降压药物中，药物的选择受哪些因素的影响？2021/4/26152021/4/2616

小量开始、缓慢增量老年人因肝肾功能减退、自身调节功能低下、对药物敏感性改变，在使用降压药时，应从小剂量或半量开始，逐渐增加到有效剂量，使血压缓慢下降，达到目标水平。伴餐后低血压者应适当减少降压药用量，如为短、中效制剂，应将原餐前或餐后用药改为两餐之间用药，以减少餐后低血压的发生。2021/4/2617

联合用药老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物不良反应。①利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂；②利尿剂+β受体阻滞剂；③β受体阻滞剂+α受体阻滞剂；④二氢吡啶类钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂；⑤钙离子拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。2021/4/2618

不合理用药：

钙离子拮抗剂+利尿剂、

β受体阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、

β受体阻滞剂+非二氢吡啶钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂+α1受体阻滞剂。2021/4/2619

合并糖尿病者的治疗

积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖；

ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用；长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用。2021/4/2620

合并冠心病的治疗冠心病是高血压最常见的靶器官损害；高血压合并稳定性心绞痛者，首选β阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征可使用β阻滞剂和ACEI治疗；该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗。2021/4/2621

合并慢性肾病者的治疗慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗；ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有肾脏保护作用；应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平。2021/4/2622

合并脑血管病者的治疗急性脑卒中期间的降压治疗因人而异；对有脑卒中病史者，研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险；长效CCB预防脑卒中的效果欧洲人优于亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发。2021/4/2623

由于老年性高血压合并症多、服药的依从性较差，西药治疗仍存在问题。而中医治疗可以增强降压药物的疗效、减少降压药物的副作用、改善临床症状、促进老年高血压人群治疗的依从性起到积极的作用，因此，中医药治疗对老年高血压人群的起着很关键的作用。2021/4/2624中医药治疗

内治法（1）肾精不足证：平补肾气为治则。基本方：生黄芪30g、黄精15g、桑寄生15、仙灵脾30g、炒杜仲15g、女贞子15g、怀牛膝15g、泽泻30g、川芎12g、当归15g、地龙10g。加减：肾阴虚证，加熟地15g、枸杞子15g；肾阳虚证：加炮附子9g；痰浊偏盛：加半夏9g、白术12g、槟榔9g；瘀血偏重：加丹参30g、红花9g；阳亢偏上：天麻9g、双钩藤30g。2021/4/2625（2）气虚血瘀证：益气活血为治则。基本方补中益气汤合通窍活血汤加减：桃仁10g、红花10g、丹参10g、赤芍10g、川芎6g、当归10g、党参10g、黄芪20g、白术10g、陈皮10g、升麻6g、地龙10g、水蛭3g、菖蒲10g。（3）气血亏虚证：益气养血为治则。方选归脾汤加减：黄芪20g、淮山药10g、白术10g、茯苓12g、当归10g、白芍10g、木香6g、酸枣仁12g、阿胶（烊化）10g。（4）瘀血阻络证：活血通络为治则。基本方：桃仁10g、红花10g、当归15g、赤芍10g、川芎10g、枳壳10g、地龙10g、郁金10g、茺蔚子10g。2021/4/2626（5）痰浊壅盛证：祛痰化浊为治则。方选半夏白术天麻汤加减：党参30g、生半夏15g（洗）、苍术30g、天麻10g、陈皮15g、大枣12枚（擘）、茯苓10g、甘草10g、生姜15g；或半夏白术天麻汤加减：石菖蒲20g、半夏20g、陈皮15g、枳实10g、苍术15g、白术15g、茯苓15g、薏苡仁15g、天麻15g、蔓荆子15g。（6）阴虚阳亢证：滋阴潜阳为治则。方选陈可冀院士清眩降压汤：苦丁茶30g，天麻30g，钩藤30-60g（后下），黄芩10g，川牛膝10g，生杜仲10g，夜交藤30g，鲜生地30g，桑叶15g，菊花15g。2021/4/2627(7)肝火亢盛证：清肝泻火、疏肝凉肝为治则，方选：①柴胡15g、香附15g、佛手9g、夏枯草30g、桅子12g、黄芩12g、丹皮15g、菊花30g、双钩藤30g（后下）。②龙胆草6g、黄芩10g、黄柏10g、知母10g、栀子10g、猪苓15g、泽泻15g、防已10g、车前子15g、茯苓15g、生地黄10g、甘草5g。③龙胆草20g、黄芩15g、栀子10g、车前子15g、柴胡15g、茯神15g、当归20g、生地20g、丹皮15g、菊花15g、夏枯草20g。2021/4/2628

外治法（1）穴位埋线：

穴位埋线（穿刺针埋线）指在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠线1.5cm长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持针，对准选定双侧太冲穴位（位于人体足背侧，当第1跖骨间隙的后方凹陷处），快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。2021/4/2629

（2）穴位敷贴：①吴茱萸、川芎颗粒剂各3g，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，次日去除，2周为1个疗程。功效：平肝降逆，用于眩晕肝阳偏亢伴有头晕者。

②决明子10g焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。功效：清肝降火，用于肝阳上亢证头痛明显者。③各证型均适合涌泉穴贴敷。操作流程：将胶布剪成0.5×0.5平方厘米的小方块，将吴茱萸散水调后贴在胶布中央备用，然后用75％酒精棉球消毒足底涌泉穴，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。每个疗程为2周。2021/4/2630（3）耳穴埋豆法：常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取3～4穴，酌加备用穴，以7×7mm2的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。临床中，应用耳穴埋豆法应注意哪些情况？2021/4/2631（4）中药足浴：①夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药由煎药房制成煎剂，用时加温至50℃左右，浸泡双足，两足相互搓动，每次浴足20～30分钟，每日2次，10～15天为1个疗程。功效：清肝降压；②钩藤20g、吴茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g，水煎取药液1500ml，加入食醋100ml，每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。③钩藤（后下）15g，野菊花10g，稀莶草30g，夏枯草20g，川牛膝20g，赤芍20g，川芎15g，葛根20g，花椒10g，浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分钟，后下钩藤，一开锅即连水带药倒入盆中，水温40～45℃，赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟，每天1次，10次为1疗程，间隔3天，再作第二疗程。2021/4/2632思考临床中，哪些治疗老年性高血压的联合用药属于不合理用药？中医药治疗老年性高血压的穴位埋线外治法是如何操作？2021/4/2633总结

老年性高血压具有单纯收缩压升高、血压变异大、临床表现多样化、多与其他慢性病并存、等临床特点。临床中，对60~79岁老年人高血压应该给予积极的治疗。由于西药治疗仍存在一定的问题，而中医药治疗具有可以增强降压药物的疗效、减少降压药物的副作用、改善临床症状、促进老年高血压人群治疗的依从性起到积极的作用等临床特点，因此在临床中，应用互补性中西医结合治疗老年高血压的是很重要的。2021/4/26349、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20235:07:08PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生