中国痛风临床诊治指南解读

强化治疗追求临床治愈

痛风临床诊疗指南解读2021/4/261背景与流行病学痛风与高尿酸血症的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则进一步需要探讨的问题提纲2021/4/26背景发病率各地不一常常出现误诊治疗不规范饮食治疗的误区何时给予降尿酸治疗存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议发病机制尚未完全清楚2021/4/26高尿酸全国发病率13.3%，全国约有1.7亿。与高血压、高血糖、高血脂合称“四高”2021/4/26痛风的定义持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性

代谢性疾病Metabolicdisease

风湿性疾病Rheumaticdisease

晶体相关性疾病Crystalrelatedarthropathies

2021/4/26嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多

高尿酸血症

尿酸盐晶体沉积

痛风痛风的发病机制2021/4/26痛风－异质性的（heterogenous)疾病

痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎

肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石2021/4/26高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量

男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；

女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤2021/4/26流行病学亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾1991～1992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,20042021/4/265-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶尿酸的产生2021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:14PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3血尿酸水平升高的原因排出减少合成增加混合成年人的高尿酸血症排出减少占90％2021/4/26

无高尿酸血症无痛风

◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关2021/4/26高尿酸血症≠痛风◆5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风

◆1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风◆高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病2021/4/2614◆无症状高尿酸血症期

急性发作期

间歇发作期

慢性痛风石病变期痛风病程分期2021/4/26急性期间歇期慢性期2021/4/26

痛风最常见的、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎

（Goutyarthritis)2021/4/2617痛风性关节炎发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。2021/4/26饮酒 出血高嘌呤饮食 急性痛（感染）创伤 药物手术（术后3～5天） 放疗19痛风急性发作诱因2021/4/26跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘20痛风性关节炎受累关节2021/4/26

急、快、重、单一（戏剧性）、非对称

第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常痛风性关节炎临床特点2021/4/2621反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点2021/4/26痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病2021/4/26痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石2021/4/26其他特点非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者，存在Heberden’s结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。2021/4/26痛风临床表现2021/4/26X线－骨质破坏血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶辅助检查2021/4/2627血尿酸

119-416umol/L（女性368）

急性发作时也可正常

降至正常可减少关节炎发作辅助检查2021/4/2628

量－增多，外观－白色

细胞数－增多

结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光辅助检查关节液检测2021/4/26292021/4/26X线：

B超：

早期正常静脉肾盂造影

软组织肿胀

关节软骨边缘破坏

骨质凿蚀样缺损

骨髓内痛风石沉积辅助检查影像学2021/4/2631痛风X线检查2021/4/26

1、急性关节炎一次以上的发作2、1天内炎症达高峰3、单关节炎发作4、发红复盖关节5、1MTP疼痛或肿胀6、单侧1MTP关节发作7、单侧跗关节发作8、痛风石（证实或可疑）

9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性

须满足至少6条或以上标准

临床诊断标准

2021/4/2633

并发症的治疗综合性高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗

综合性治疗

2021/4/2634

改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识2021/4/26高尿酸血症的治疗建议：饮食控制饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。可以用利尿的益元本草降酸茶和薏米粥来降尿酸，少喝热性的饮料等。坚持运动，控制体重

无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识2021/4/26积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分

2021/4/26避免应用使血尿酸升高的药物如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。2021/4/26增加尿酸排泄的药物包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者2021/4/26代表药物:苯溴马隆用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。2021/4/26

为防治尿酸结石的重要措施。

碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液pH<5.5时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；-pH>6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在

将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。

常用的碱性药物为碳酸氢钠。

碱化尿液

2021/4/26抑制尿酸合成

——代表药物为别嘌呤醇用法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。2021/4/26治疗目标血尿酸<357umol/l(6mg/dl)2021/4/2643心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识

HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常规检测血尿酸，尽早发现无症状HUA。所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；

无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗。积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。2021/4/26无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导3-6月无效药物治疗药物治疗联合生活指导生活指导3-6月无效药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常2021/4/26痛风的治疗遗传因素——家族易感性（不可控）环境因素——生活方式相关（可控）

最佳治疗方案

非药物治疗+药物治疗2021/4/261.迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3.纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积

促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风

治疗目的

理想血尿酸值为300umol/L以下2021/4/2647

低嘌呤饮食

多饮水

碱化尿液

急性期休息

避免外伤，受凉，劳累

避免使用影响尿酸排泄的药物

相关疾病的治疗

一般治疗

2021/4/2648急性痛风性关节炎的治疗（1）按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应2021/4/26及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性痛风性关节炎的治疗（2）2021/4/26间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗

生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs(非甾体抗炎药)在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗

最小有效剂量，1个月——6个月2021/4/26高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶

降尿酸药物应用指征满足以上1个条件即可2021/4/26急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛风石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸药物2021/4/26降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶

降尿酸药物（1）2021/4/26种类适用于安全性促尿酸排出苯溴马隆丙磺舒抑制尿酸合成别嘌呤醇肾功正常或轻度受损尿尿酸＜600mg/24h无肾石尿尿酸≥1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效较好有严重事件报告55

降尿酸药物（2）2021/4/26降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性 56

安全合理使用降尿酸药2021/4/26

◆

大量饮水，保持尿量﹥2000ml

◆

碱性药物，使尿pH维持于6.5左右

碱化尿液的必要性pH值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐2021/4/26高尿酸血症痛风复发或有痛风结节者痛风初次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药物治疗生活指导药物治疗生活指导药物治疗

治疗流程2021/4/26需要进行全国范围的HUA和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题进一步规范治疗饮食治疗的思考何时给予降尿酸治疗降尿酸治疗的目标与疗程需要进一步讨论的问题2021/4/26总结：强化治疗追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸，80%—90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357umol/L以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量﹥2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风理想血尿酸值为300umol/L以下2021/4/26谢谢！2021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Frid