泌尿系感染(尿路感染)

泌尿系感染（尿路感染）

（UrinaryTractInfection）

2021/4/261病例讨论病例摘要：病人，女，47岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年，复发1周”入院。病人3年前无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有“大肠杆菌生长”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，疗程多为3－5日。25日前因同样原因在门诊诊治，予以复方新诺明治疗5日，症状好转停药。1周前又出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并体温上升达38.1℃而收入院。2021/4/262病例讨论体格检查：体温37.6℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音清，心界无扩大，心率82次／分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大，双肾区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。2021/4/263病例讨论实验室检查：血常规：白细胞13.3＊109/L。尿常规：pH5.5，尿比重1.006，白细胞＋3，红细胞＋2，蛋白＋1，尿上皮细胞＋1。中段尿培养：大肠埃希菌2.3＊105/ml。肾功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L血沉：43mm/h。双肾B超：双肾大小不等，左肾实质轻度萎缩。静脉肾盂造影（IVP）：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。2021/4/264学习目的了解本病的病因、发病机制。掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。熟悉本病的规范治疗2021/4/265尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论

2021/4/266概述简称尿感：指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生中等均可以引起尿路感染。2021/4/267流行病学是临床常见病和多发病普通人群发病率为0.91%女性与男性比例为10：1尿感可发生在从婴儿到时老年的各个阶段，40%-50%的女性一生中有过尿路感染病史，女性尤其以生育期多见妊娠期的发生率最高，男性好发于两个特殊的人群，即肾移植受者和尿路有功能性或器质性异常的患者。2021/4/268按部位：－上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）－下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路异常：－非复杂性尿路感染：尿路无功能或结构异常－复杂性尿路感染：尿路有功能或结构异常分类2021/4/269肾肾盂输尿管膀胱尿道2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:33PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论2021/4/2612病因

尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中大肠杆菌约占80％-90％，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。大约5％-10％的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。2021/4/2613无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿感常为大肠杆菌所致。而住院期间发生的、复杂性的、反复再发的、尿路器械检查后发生的尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌所引起，－绿脓杆菌常见于尿路器械检查后－变形杆菌则多见于伴有尿路结石者－金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感2021/4/2614通常尿感由一种细菌所致。偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后：长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染。2021/4/2615尿路感染常见致病菌革兰阴性杆菌主要是大肠杆菌、占尿路感染的70～80%。其次有变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等球菌粪链球菌、葡萄球菌2021/4/2616发病机制⑴感染途径①上行感染：通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。女性多见，因其尿道很短，尿道周围及阴道的黏膜有细菌存在，如果不注意外阴卫生，尿道附近的细菌很容易进入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此时细菌可以随尿液反流进入肾盂，引起上尿路感染。2021/4/2617②血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。此种途径少见，低于尿感的3％，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，金黄色葡萄球菌败血症患者常见血源性肾感染。③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能藉以进入肾脏。

④直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引起炎症，罕见。2021/4/2618⑵尿路致病细菌①进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。②大肠杆菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力。③它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。④一些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素分子与尿路上皮细胞特异性受体的糖脂、糖蛋白相结合而发生感染。2021/4/2619⑶机体的防御机制①正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释，且很快随尿液排出体外。②酸性尿液，尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长。③尿路黏膜可分泌有机酸、IgG、IgA

④膀胱壁内的多形核白细胞均可清除细菌。

⑤男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液于后尿道，有杀菌作用。⑥尿道括约肌的天然屏障作用。2021/4/2620⑷遗传因素（宿主的易感性）可与细菌黏附的尿路上皮细胞表面受体的类型与数目至少部分是由遗传因素决定的。这些结构中许多是血型的抗原成分。P血型阳性的红细胞与其尿路上皮细胞表面受体均存在有能与大肠杆菌P菌毛结合的抗原，所以P血型阳性者易患尿路感染。2021/4/2621⑸易感因素

①尿路不通畅

－功能性或解剖异常如尿路结石、畸形、神经性膀胱等－是最主要的易感因素－尿感发生率较正常者高十二倍－称复杂性尿路感染。

②尿路器械的使用－可将细菌带入和/或损伤尿路粘膜

③其他－严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者2021/4/2622尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论

2021/4/2623实验室及其他检查一般项目尿常规尿细菌学检查尿白细胞排泄率血常规肾功能检查血生化检查2021/4/2624实验室及其他检查特殊检查项目膀胱穿刺尿细菌培养X线检查B超和（或）CT检查其他病原体的培养和分离2021/4/2625尿常规新鲜尿（排尿后一小时之内）检查（门诊初步检查）尿蛋白多为阴性或微量（大量蛋白尿注意肾小球疾病）尿沉渣镜检白细胞明显增多（对尿感诊断有较大意义，>5/HP是诊断尿感的一个较为敏感的指标）发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断少部分镜下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿尿沉渣镜检发现白细胞管型是肾盂肾炎的有力证据2021/4/2626尿细菌学检查这是确诊尿路感染的主要依据 －收集清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。－清洁中段尿定量细菌培养≥10５/ml称为有意义的细菌尿。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。－尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方法，平均每视野≥1个细菌即有意义。2021/4/2627尿白细胞排泄率是较准确检测脓尿的方法，多采用1小时尿细胞计数法，白细胞>30万/h为阳性，20万~30万/h者为可疑，应结合临床判断2021/4/2628血常规急性肾盂肾炎时，血白细胞计数可轻或中度增加，中性白细胞常增多，有核左移。血沉加快。

2021/4/2629肾功能检查急性检测肾盂肾炎可有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复，急性膀胱炎通常无改变。慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高2021/4/2630血生化检查普通尿感血生化多无明显异常生化检查主要是排除尿感易发的代谢性疾病，如糖尿病、高尿酸血症、高钙血症、低钾血症等2021/4/2631膀胱穿刺尿细菌培养如果连续两次清洁中段尿培养结果可疑，则考虑行膀胱穿刺尿细菌培养。其他适应症：1.疑为厌氧菌尿感；2.中段尿细菌培养是混合感染，高度怀疑结果不可靠；3.高度怀疑尿感，但尿含菌量低；4.高度怀疑尿感而无条件做细菌定量培养。2021/4/2632X线检查主要目的是为了解尿路情况，发现引起尿感反复发作的不利因素如结石、梗阻、反流、畸形等。包括腹部X线平片、静脉肾盂造影、排尿期膀胱造影、逆行肾盂造影尿感急性期不宜做肾盂造影及逆行肾盂造影2021/4/2633B超和（或）CT检查B超与X线检查目的一致，适用于急性期尿感患者CT对细小病变的分辨率高于B超2021/4/2634其他病原体的培养和分离临床高度怀疑尿感而多次尿细菌培养均为阴性，如真菌、病毒、衣原体、支原体等感染2021/4/2635尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论2021/4/2636尿感定位诊断方法1.临床表现定位2.实验室检查定位

输尿管导管法

膀胱冲洗后尿培养法

静脉肾盂造影（IVP）

肾图

肾显像

其他2021/4/2637临床表现定位1.上尿路感染常有寒战、发热（>38.5℃）、腰痛，肾区叩击痛和（或）压痛及毒血症等症状下尿路感染主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛、白细胞尿，偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱区不适2.重新感染者常为膀胱炎

复发者常为肾盂肾炎3.经治疗后仍有肾功能损害且能排除其他原因所致者或肾盂造影有异常改变为肾盂肾炎上尿路与下尿路感染的临床症状多有重叠，故临床表现定位不够准确2021/4/2638输尿管导管法诊断准确率高，且可区分是哪一侧肾脏感染有创检查，仅偶用于患侧肾切除术前定位2021/4/2639膀胱冲洗后尿培养法阳性为肾盂肾炎阴性多为膀胱炎2021/4/2640静脉肾盂造影（IVP）急性肾盂肾炎时无异常发现或仅显示肾影增大慢性肾盂肾炎阳性率不高，对肾脏敏感性较低2021/4/2641肾图肾图异常提示尿路感染或其基础病变在肾内，可了解病变的程度、部位及何处损伤较重2021/4/2642肾显像特异性不高，反复尿路感染，特别是对小儿，肾图、肾显像和膀胱输尿管反流检查有助于了解有无泌尿系畸形、梗阻或尿液反流等病因的存在。2021/4/2643其他定位方法慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高2021/4/2644尿路感染诊断标准第二届全国肾脏病学术会议确立诊断标准：①清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4~6h或以上）细菌定量培养，菌落数≥105/ml②清洁离心中段尿沉渣白细胞数超过10/高倍视野，或有尿路感染症状者具备上述①②可以确诊，若无②则应该2021/4/2645尿路感染诊断标准再行尿菌落数复查，如仍≥105/ml且两次细菌相同者可确诊。③膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌落数多少）也可确诊④尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌超过1/油镜视野，结合临床尿路感染症状，可确诊2021/4/2646尿路感染诊断标准⑤尿细菌数在或超过104~105/ml者，应复查，如仍为或超过104~105/ml，应结合临床表现诊断或行膀胱穿刺尿培养确诊。2021/4/2647尿路感染概述下尿路感染

流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论2021/4/2648下尿路感染临床表现：突然或缓慢发生，排尿时尿道烧灼感、尿频、尿急、尿痛下坠胀及排尿困难，严重时有类似尿失禁，膀胱区轻度压痛、少数有腰痛、发热（<38.0℃）。单纯急性膀胱炎40%可自愈。治愈后可再发，再发的80%为重新感染。男性再发的原因因为存在慢性细菌性前列腺炎或前列腺增生。慢性膀胱炎有轻度膀胱刺激症状，反复发作。2021/4/2649下尿路感染辅助检查：尿常规：尿沉渣镜检白细胞>5/HP,有敏感指标尿细菌学检查：≧105/ml尿白细胞排泄率:1小时白细胞>30万/h为阳性，20-30万/h为可疑血常规：白细胞计数可轻度升高，核左移，血沉增快肾功能：无改变血生化：排除糖尿病、高尿酸血症、高钙血症和低钾血症等2021/4/2650下尿路感染鉴别诊断：结核性膀胱炎：发展缓慢，疗效不佳，尿结核杆菌培养阳性间质性膀胱炎：尿液清晰，极少有脓细胞，无细菌嗜酸性膀胱炎：尿中有嗜酸性粒细胞，大量浸润膀胱黏膜腺性膀胱炎：主要靠膀胱镜及活体组织检查急性肾盂肾炎：有寒战、高热、肾区叩击痛等2021/4/2651下尿路感染治疗：1.单剂抗菌疗法：①磺氨甲噁唑（SMZ）2.0g+甲氧苄啶（TMP）0.4g+碳酸氢钠1.0g顿服；②卡那霉素1.0g肌注；③阿莫西林胶囊1.0g顿服单剂疗法用于无复杂因素的单纯急性膀胱炎，不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力低下者、复杂性尿感及上尿路感染，男性患者也不适用2021/4/2652下尿路感染2.3d抗菌疗法：①SMZ0.1g+TMP0.2+碳酸氢钠1.0gbid;②阿莫西林胶囊；③诺氟沙星短程疗法主要用于治疗表浅黏膜感染，不能用于深部组织感染如男性尿感（怀疑前列腺炎炎者）、肾盂肾炎、留置导尿、高度怀疑耐药菌感染者2021/4/2653下尿路感染3.长程治疗经过短程疗法仍有症状性菌尿（非耐药菌）考虑隐匿性肾感染，须长程治疗，初始14d，如有必要可延长。选用氟喹诺酮类或甲氧苄啶+磺胺甲噁唑2021/4/2654下尿路感染并发症：急性肾盂肾炎气性膀胱炎（产气杆菌）2021/4/2655下尿路感染随诊1.复诊时无尿刺激征也应做尿培养①尿培养阴性1月后再复诊1次；②尿培养阳性，若为同一种细菌为复发，予以14d疗程2.症状不消失，尿脓细胞存在，培养阳性应考虑为耐药或有感染的诱因，应调整抗菌药物或行相关检查解除梗阻、控制原发病灶2021/4/2656下尿路感染预防注意个人卫生，由于性生活引起，建议性交后和次晨排尿，或同时口服磺胺药1.0g或呋喃妥因100mg2021/4/2657尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论2021/4/2658急性肾盂肾炎肾盂黏膜及肾实质的急性感染，主要由大肠埃希菌引起。多由上行感染所致，多伴有膀胱炎。尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿液浑浊，偶有血尿，全身症状包括寒战、发热、疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、或有腹痛。一侧或双侧肾区叩击痛，脊肋角叩击痛及压痛。原有糖尿病或尿路梗阻者并发急性肾盂肾炎可发生急性肾乳头坏死，引起败血症样严重全身症状及血尿、脓尿，肾乳头脱落引起肾绞痛，部分出现少尿或尿闭及急性肾衰2021/4/2659急性肾盂肾炎病因病机各种病原微生物感染直接引起肾盂黏膜及肾实质的炎症主要以大肠埃希菌为最多（60%~80%），其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌，少数为铜绿假单胞菌偶为真菌、原虫、衣原体或病毒绝大多数由细菌上行感染引起2021/4/2660急性肾盂肾炎典型临床表现①泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛、下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩击痛②全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等，常伴有白细胞计数升高和血沉增快2021/4/2661急性肾盂肾炎不典型临床表现：①以全身急性感染症状为主，尿路症状不明显，误诊为感冒、败血症、伤寒等②尿路症状不明显，以急性腹痛和胃肠功能紊乱为主，误诊为阑尾炎、胆囊炎、急性胃肠炎等③以血尿、轻度发热和腰痛为主，误诊为肾结核④无明显尿路症状，仅表现为腰痛或背痛⑤表现为肾绞痛、血尿，误诊为尿路结石⑥完全无症状，仅尿细菌定量培养菌落≧105/ml,常见于青年女性、尿路器械检查后或原有慢性肾脏疾病并发尿感者2021/4/2662急性肾盂肾炎诊断症状、既往史、一般情况实验室检查：①膀胱冲洗后尿培养法，②尿沉渣发现白细胞管型影像学2021/4/2663急性肾盂肾炎鉴别诊断①急性细菌性膀胱炎②发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等）③腹部器官炎症（如急性阑尾炎、女性附件炎等）④急性尿道综合征（无菌性尿道综合征，感染性尿道综合征）⑤肾结核（临床表现+尿结核培养阳性，X线片典型的肾结核表现，膀胱镜检查有典型的结核性膀胱炎）2021/4/2664急性肾盂肾炎治疗应选用在尿液和血液中均有较浓度的抗菌药物轻、中度可口服药物治疗对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高或出现严重全身症状、疑有脓毒症者，先予以肠道外给药，退热72h后改用口服药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类）2周疗程后尿细菌培养阳性参考药物给药，治疗4~6周2021/4/2665急性肾盂肾炎并发症1.肾乳头坏死，常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻及妊娠患者，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭2.肾脓肿和肾周脓肿，表现为向健侧弯腰时疼痛加剧，腹部X线、肾盂造影、CT有助于诊断3.肾盂肾炎并发感染性结石，变形杆菌，感染加梗阻导致肾实质破坏，肾功能损害4.革兰阴性杆菌败血症2021/4/2666急性肾盂肾炎随访经抗菌药物治疗完成2周疗程，用药期间每1~2周尿培养，如治疗后仍持续发热，注意并发症；疗程结束和停药后第2、6周分别尿细菌定量培养，以后每月复查1次，共随访1年，发现复发及时再治疗2021/4/2667尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论2021/4/2668慢性肾盂肾炎多由反复或持续感染导致肾脏结构和功能受损，并以肾盂肾盏形成瘢痕为重要特征分型：1.伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）2.伴有梗阻的慢性肾盂肾炎（梗阻性慢性肾盂肾炎）3.比例较少的特殊发性慢性肾盂肾炎2021/4/2669慢性肾盂肾炎病因1.儿童急性尿路感染史，治疗后仍有无症状性菌尿2.部分急性肾盂肾炎治愈后经尿道器械检查后再次诱发感染3.细菌引起尿路感染未有效治疗，迁延进展4.尿流不畅和膀胱输尿管反流2021/4/2670慢性肾盂肾炎临床表现1.尿路刺激症状及非特异表现少数出现间歇性尿急、尿频、尿痛，多数尿路感染症状不明显，表现为间歇性无症状性菌尿，轻度尿频，排尿不适、腰痛、伴乏力、间歇性低热、恶心、厌食2.慢性肾小管间质浓缩稀释功能受损表现多尿、夜尿增多、低渗和低比重尿、肾小管酸中毒、高血压等。2021/4/2671慢性肾盂肾炎辅助检查血常规，红细胞及血红蛋白可轻度降低，急性发作时白细胞及中性粒细胞可升高尿常规，白细胞尿、低渗尿、低比重尿，尿酶、尿钠可升高，可有少量蛋白尿（<3.0g/24h)。白细胞管型有助于诊断，但无特异性。尿细菌学检查，急性发作时清洁中段尿细菌培养同急性肾盂肾炎，可有真性细菌尿，但阳性率较低。肾功能检查，一般无肾功能障碍，晚期可出现血清肌酐和尿素氮升高影像学，IVP、排尿性膀胱尿路造影、膀胱镜、超声2021/4/2672慢性肾盂肾炎诊断1.病史，超过半年以上且持续有细菌尿或频繁尿感复发，泌尿系统存在功能性或器质生异常，全身性疾病或病理、生理状态致全身或尿路局部免疫功能低下2.早期即有肾小管功能减退，经治疗症状消失后肾小管功能仍未能恢复（浓缩功能、尿比重低），晚期表现肾功能衰竭3.IVP发现肾盂肾盏变形、扩张，肾实质变薄，输尿管扩张，位于肾上下极的瘢痕对慢性肾盂肾炎的诊断有特征性意义4.肾外形凹凸不平，两肾大小不等2021/4/2673慢性肾盂肾炎鉴别诊断1.下尿路感染，如尿蛋白、β2微球蛋白等增高、尿沉渣抗体包裹细菌阳性、白细胞管型及肾功能和肾形态异常，均支持慢性肾盂肾炎；膀胱冲洗灭菌后培养2.尿道综合征，好发于中青年女性，以明显尿路刺激征为主要表现，最有效鉴别依据是尿道综合征多次中段尿定量培养无真性细菌尿、排除假阴性可能，并排除厌氧菌、结核菌和真菌后可确定为尿道综合征3.肾、泌尿道结核，2021/4/2674慢性肾盂肾炎4.慢性肾小球肾炎，5.非感染性慢性间质怀肾炎6.高血压病2021/4/2675慢性肾盂肾炎治疗1.一般治疗2.纠正和去除复杂因素3.抗感染治疗，急性发作期同急性肾盂肾炎，反复发作尿细菌培养药敏结果选择两种药物联合方法，疗程至少维持2~3周，若用药3~5天或以后症状无改善，应考虑更换抗生素。也可根据药敏结果将数种抗生素分为2~3组，轮流使用，每组使用1个疗程，停药1周再开始下一组药物治疗。2021/4/2676慢性肾盂肾炎1年内尿感发作3次以上复发性尿感，采用长疗程低剂量抑菌治疗：每晚睡前排尿后口服1片复方磺胺甲噁唑或50mg呋喃妥因或低剂量喹诺酮类，可持续1年或更长时间，60%可菌尿转尿。对菌尿转阴6周后重新感染按照首次发作治疗，并全面检查纠正易感因素。4.保护肾功能2021/4/2677慢性肾盂肾炎并发症1.肾乳头坏死2.肾周围脓肿3.感染性结石4.革兰阴性杆菌败血症5.高血压6.慢性肾衰竭2021/4/2678慢性肾盂肾炎随访多在停药2月内复发，在停药转阴2月内追踪观察，每月复查尿常规及尿细菌培养2021/4/2679尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感

实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论2021/4/2680特殊类型的泌尿系感染肾结核淋菌性尿路感染非淋菌性尿路感染2021/4/2681肾结核肾结核－膀胱刺激症多较明显－晨尿结核杆菌培养可阳性，－尿沉渣可找到抗酸杆菌－静脉肾盂造影可发现肾结核X线征－部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。－肾结核可与尿感并存，－如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。2021/4/2682尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防

诊断方法及诊断标准病例讨论2021/4/2683预防－多饮水。每天液体入量最好在2000ml以上。白天至少每3小时排尿1次，每次注意排空膀胱。－与性生活有关的尿路感染，要注意外阴部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌药物预防。－尽量避免尿路器械的使用。－对尿路本身存在的功能与解剖上的问题，应及早做出妥善的处理。2021/4/2684尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论2021/4/2685病例讨论病例摘要：病人，女，47岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年，复发1周”入院。病人3年前无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有“大肠杆菌生长”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，疗程多为3－5日。25日前因同样原因在门诊诊治，予以复方新诺明治疗5日，症状好转停药。1周前又出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并体温上升达38.1℃而收入院。2021/4/2686体格检查：体温37.6℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音清，心界无扩大，心率82次／分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大，双肾区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。2021/4/2687

实验室检查：血常规：白细胞13.3＊109/L。尿常规：pH5.5，尿比重1.006，白细胞＋3，红细胞＋2，蛋白＋1，尿上皮细胞＋1。中段尿培养：大肠埃希菌2.3＊105/ml。肾功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L血沉：43mm/h。双肾B超：双肾大小不等，左肾实质轻度萎缩。静脉肾盂造影（IVP）：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。2021/4/2688分析：病例特点：⑴中年妇女；⑵病程3年余，反复出现尿路感染表现及全身症状；⑶血白细胞、ESR升高；⑷尿培养大肠杆菌超过105/ml。故可诊为尿路感染，但尿路感染的部位和性质有待确定。据病人本次入院情况看，病人有明显尿路刺激征及明显的全身症状，如发热、外周血白细胞增多，这些表现符合急性肾盂肾炎。但病人已有3年反复发作尿路感染病史，应考虑已发展为慢性肾盂肾炎。2021/4/2689慢性肾盂肾炎具有以下特点：⑴除慢性间质性肾炎改变外，还须有肾盂肾盏炎症，纤维化和变形或肾盏内有脓液，且在病史或细菌学上有尿路感染的证据；⑵静脉肾盂造影（IVP）发现典型的慢性肾盂肾炎改变；⑶肾小管功能出现持续的损害。本例病人表现有间歇出现的真性细菌尿，肾浓缩功能障碍及双肾B超慢性间质性肾炎改变，故高度怀疑本病例为慢性肾盂肾炎。病人入院后经查静脉肾盂造影示：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝，符合慢性肾盂肾炎改变。2021/4/2690诊断：