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文档简介
支气管肺炎合并肝功能异常病例讨论
病例介绍张XX,男性,2岁,初诊日期:主要症状:反复发热伴咳嗽4天,热峰39℃,无伴抽搐及寒战,少许鼻塞、流涕,曾到当地卫生院输液治疗(具体诊疗情况不详),效果欠佳,精神及胃纳稍差。体格检查:T36.9℃,P130次/分,R30次/分,WT10kg;神志清,反应好,呼吸平顺,唇干红,三凹征(-),咽充血,双侧扁桃腺无肿大,双肺呼吸音粗,可闻及中细湿罗音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹部软,无压痛,未扪及包块,肝脾未及肿大,肠鸣音正常,四肢肌张力正常,脑膜刺激征阴性。辅助检查(一)三大常规:4/3血常规:WBC:6.8×109/L,G:33.2%,L:62.2%,HGB:123g/L,PLT:192×109/L;血型“B”型,RH(+);大小便常规正常生化检查:4/3心肌酶:LDH:1813.1U/L,α-HBDH:1390.6U/L,CK:16564.9U/L,CK-MB:94.4U/L;CRP(-);肝功能:ALT:512U/L;AST:358U/L,ALP:152U/L,GGT:11U/L;HBsAg阴性;肾功能正常,MP(-);CRP(-);辅助检查(二)腹部B超:肝胆脾胰、双肾输尿管正常。胸片示:符合支气管肺炎改变,诊断及诊断依据诊断:1.支气管肺炎2.肝功能损害3.心肌损害,诊断依据:患儿“反复发热伴咳嗽4天”入院,体查:神志清,反应好,呼吸平顺,唇干红,三凹征(-),咽充血,双侧扁桃腺无肿大,双肺呼吸音粗,可闻及中细湿罗音,心肌酶:LDH:1813.1U/L,α-HBDH:1390.6U/L,CK:16564.9U/L,CK-MB:94.4U/L;CRP(-);肝功能:ALT:512U/L;AST:358U/L,ALP:152U/L,GGT:11U/L;
鉴别诊断鉴别诊断:1.支原体肺炎支持点:发热、咳嗽;不支持点:MP(-);结论:可排除该疾病。
2.感染性心肌炎支持点:上呼吸道感染病史,可有发热,体查:心尖部可闻及奔马律,心率过速或过缓,或心律失常,如合并心包炎可听到心包摩擦音,但该病人,心律齐,未闻及杂音;故暂不支持。
3.药物性肝功能损害该病血清转氨酶(ALT、AST)明显升高;该病人曾在当地医院治疗,具体用药不详,故暂不排除该病可能。
4.病毒性肝炎该病血清转氨酶(ALT、AST)明显升高;该病人HBsAg(-),但未做丙型及丁型肝炎病毒检测,故暂不排除丙型及丁型肝炎。治疗治疗:
1.抗感染:哌拉西林舒巴坦(4/3-10/30.75gbidivdrip)、喜炎平(4/3-10/390mgqdivdrip)
2.抗病毒:奥司他韦(3/5-6/330mgpobid)
3.化痰止咳:氨溴索(10mgq12hivdrip)4.改善肺部循环:香丹注射液(7/3-10/36mlivdrip)5.果糖二磷酸钠营养心肌(1g4/3-10/3)、肝泰乐护肝(0.133g5/3-10/3)
治疗
治疗后:
患儿无发热,间中咳嗽,无气促、气喘等,少许鼻塞、流涕,胃纳、睡眠一般,大小便正常。查体:反应好,呼吸平顺,唇干红,三凹征(-),咽充血,双侧扁桃腺无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及明显罗音,心律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,肝脾肋下未触及异常,肠鸣音正常,四肢肌张力正常,脑膜刺激征阴性。
治疗2015-03-10复诊复查血常规:WBC:7.8×109/L,G:22.7%,L:66.4%,HGB:137g/L,PLT:74×109/L;心肌酶:LDH:2331.1U/L,α-HBDH:1476.2U/L,CK:18807.7U/L,CK-MB:165.0U/L;肝功能:ALT:845U/L;AST:379U/L,ALP:131U/L,GGT:10U/L;治疗患儿无发热,间中咳嗽,无气促、气喘等,无鼻塞、流涕,胃纳、睡眠一般,大小便如常。查体:反应好,呼吸平顺,唇干红,三凹征(-),咽充血,双侧扁桃腺无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及明显罗音,心律齐,腹软,肝脾肋下未触及异常,肠鸣音正常,四肢肌张力正常,脑膜刺激征阴性。复查肝功能、心肌酶指标较前升高,考虑病毒性心肌炎,建议转粤北人民医院儿科进一步检查及治疗。9、人的价值,在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气,抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:39PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心,不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么,说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义,不要
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