运动障碍与精神疾病：复杂的关联

运动障碍与精神疾病：复杂的关联12021/4/26讲座提纲药物所致的急性运动障碍迟发性运动障碍病理生理机制临床意义运动、认知及情绪障碍之间的关系非精神症状22021/4/26概述大多数临床医生直接将帕金森病综合症和运动障碍与药物所致的急性和迟发性运动障碍联系起来。然而，帕金森病综合症和运动障碍也见于未用抗精神病药物的精神障碍患者。本讲座的目的：强调这些自发运动障碍的临床价值和讨论“非精神症状”的概念。32021/4/26药物所致急性运动障碍药物所致急性运动障碍，例如肌张力障碍、帕金森综合症以及静坐不能，十分常见于多巴胺阻滞剂的副反应。运动障碍与抗精神病药物的因果关系是毫无疑问的，如果（1）未用抗精神病药的精神病患者无运动障碍，接受抗精神病药治疗出现这些副作用；（2）减药或停药，这些副反应消失；（3）这一“开关”机制能够被重复。42021/4/26药物所致类帕金森病综合症

肌强直震颤动作迟缓姿势异常流涎52021/4/26药物所致急性肌张力障碍斜颈/颈后倾咬牙/张口困难躯干和四肢肌张力障碍眼睑痉挛（不自主眨眼）眼动危象舌咽神经痉挛呼吸喘鸣/发绀62021/4/26迟发性运动障碍（TD）迟发性运动障碍（TD）与抗精神病药物之间的关系更为复杂，因为它在抗精神病药物治疗数月至数年之后出现，而且也可被抗精神病药物抑制。迟发性提示药物引起，但也可能是自发性运动过度性运动障碍，例如“扮鬼脸”和“舌头和嘴唇的不规则运动”（也可以是帕金森病综合症），常见于抗精神病药物治疗的精神病患者，Kraepelin和Bleuler早在100多年之前就描述过了。72021/4/26TD的特征(1)口面运动障碍◆舌头的突出或扭曲◆咂嘴/噘嘴◆鼓腮◆颌咀嚼运动◆扮怪相/做鬼脸82021/4/26TD的特征(2)肢体与躯干运动♦无目的、不自主舞蹈样运动♦四肢手足徐动症♦肢体和轴向张力障碍♦步态异常♦脊柱前弯♦耸肩♦骨盆旋转运动92021/4/26102021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。17:00:0117:00:0117:002/3/20235:00:01PM11、人总是珍惜为得到。2月-2317:00:0117:00Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。17:00:0117:00:0117:00Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2317:00:0117:00:01February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:01下午17:00:012月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/317:00:0117:00:0103February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。5:00:01下午5:00下午17:00:012月-23在长期使用抗精神病药物治疗的患者中，没有测试来鉴别药物所致TD和自发性运动障碍。药物所致TD的患病率实际上是随年龄增长而增加的，这对于自发性运动障碍，例如运动障碍，运动迟缓以及与精神分裂症相关的神经系统软体征。有一项meta分析显示未用抗精神病药物的精神分裂症患者中运动障碍和帕金森病综合症的风险比健康对照者分别高3倍和5倍。122021/4/26另有一项未用抗精神病药的患者的研究显示：采用临床评定量表，运动障碍和帕金森病综合症的发生率分别为13%和18%；采用工具评定，则分别升高到20%和80%。另有一些研究表明抗精神病药物与TD之间有直接的关系。首先，非精神病患者在长期使用多巴胺阻滞剂后也可能发生TD，例如长期使用甲氧氯普胺（胃复安）治疗呕吐，或长期使用抗精神病药治疗失眠。132021/4/26142021/4/26152021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/26192021/4/26老年患者首次接受抗精神病药物治疗，TD的年发病率非常高，超过20%，比老年患者的自发性运动障碍的发生率要高得多。而且，TD在停用抗精神病药物或换用氯氮平后可能消失。这些发现提示抗精神病药物与TD有直接关系。基于以上研究发现，很显然，假定抗精神病药物是TD的原因至少是不全面的。202021/4/26事实上，运动障碍可被认为是疾病的内在特征和皮层-基底节-皮层回路存在功能障碍。抗精神病药物的作用可能被以疾病的为基础的运动障碍修饰，抗精神病药物能改善和暴露原发性运动异常。通过自发性帕金森综合症和认知障碍也强调了自发性运动障碍的临床重要性在一项未用抗精神病药物治疗的首发精神病患者的前瞻性研究中，在基线时的帕金森病综合症可高度预测此后6个月的认知障碍。212021/4/26病理生理学机制TD的病理机制未明有人提出几个假设：多巴胺D2受体超敏，纹状体神经退行性变，突触可塑性失调，5-HT2受体信号增强，以及近来灵长类动物模型中纹状体D3受体上调。虽然这些模型都没有得到足够的证实，但是它们在基底节区运动皮层回路（多巴胺起着核心作用）有着共同的平衡紊乱。在基底节-丘脑-皮质回路中DA（也可能是ACH）失调可能导致运动过度或减少的运动，而在其他脑区的DA功能失调可导致精神病。222021/4/26232021/4/26另一种模式是基于突触失调，核心假设是非功能性星形细胞受体可能导致无约束的突触信息流，例如胶质细胞在神经胶质-神经元相互作用（三突触）中失去调节功能。三突触失调可能发生在整个大脑DA突触中，并且可能与运动障碍和精神症状都有关。242021/4/26临床相关性（临床意义）对于首发精神病性障碍，评估运动障碍和/或帕金森综合症的临床意义是基于几项随访研究显示它们预测不良预后，增加认知损害，抗精神病药物反应较差，药物引起的运动障碍的风险增加。另外，对于超高危精神病（ultra-highriskforpsychosis，UHR）的人群，评估自发性运动障碍也可能是高度相关的。有几项研究显示细微异常运动可预测后来转化为精神病。252021/4/26当前的筛查策略着重于精神症状，对精神病的转换率有限，大约为20–40%，得出许多假阳性。应该在筛查方案中加入运动障碍的评估来减少假阳性的数量。实际上，研究显示：（1）2UHR组比对照组有较多的异常运动；（2）异常运动的严重程度与精神病的前驱症状严重性有关（阳性症状，阴性症状，或总体症状）；（3）随访发现异常运动严重性增加，前驱症状也增多；并且（4）随访发现，在基线UHR组伴有异常运动者转化为精神病的风险要高于无异常运动者。262021/4/26运动、认知及情绪障碍的关系Obeso等描述了基底节与皮层紧密相连，通过几个分隔但平行的回路。这些回路再分为运动、联合（认知）、边缘（情绪）区域，分别与运动、行为和认知，以及奖赏和情绪的控制有关。当一个或多个回路功能失调时，就会产生运动障碍，行为、认知异常或情绪变化。他们提出：黑质纹状体去神经支配与多巴胺能药物的结合（例如帕金森氏病）可能导致行为障碍例如冲动控制障碍，以及可能与运动过度性运动障碍，如运动障碍相配匹。272021/4/26与该观点类似的概念是在多巴胺相关脑区的DA活动失调导致精神病性障碍的阳性和阴性症状，并且这些症状分别为运动障碍和运动迟缓的行为相匹配。也有人提出伴有异常运动的精神病患者与无运动障碍的患者相比较，有更加严重的DA系统失调。282021/4/26这可能解释伴发异常运动伴发认知和阴性症状群及其与预后不良之间的关系。并且，已经发现TD与认知症状相关。可能是药物所致的运动障碍与更为易感的DA系统有关，并且，随后增加运动障碍、阴性症状和认知症状的风险。和易感性相一致的观点是发现早期EPS（例如帕金森综合征）与将来增加TD的风险有关。292021/4/26然而，导致自发性运动异常、TD、认知损害、阴性症状以及情绪障碍的潜在的功能障碍机制不明。不可能是一种神经递质的缘故（例如DA）。虽然DA的功能失调在上述临床表现中起着重要的作用，但是，还有ACH对基底节的神经调节作用，它是通过纹状体胆碱能中间神经元在整个纹状体网络中释放。而且，还涉及到其它神经递质，例如从大脑皮层和丘脑到纹状体的谷氨酸能神经元投射。302021/4/26非精神症状（non-mentalsigns）基于在基底节中运动、联合（认知）和边缘（情绪）的神经回路，在精神病性障碍中引入“非精神症状”（运动障碍和帕金森综合征）的概念。这一概念相当于帕金森病的非运动症状，例如心境障碍、淡漠、焦虑等。非精神症状的严重性与DA系统功能失调的严重性可能有直接关系。非精神症状的优点是可能被客观地评估，，已经有几个研究小组制定了工具来评估这些症状。312021/4/26定期监测与评估运动障碍美国精神病学会（APA）指出，所有服用抗精神病药的患者都应定期评估运动障碍。服用第一代抗精神病药的患者每6个月评估一次；服用第二代抗精神病药的患者每12个月评估一次。对于具有TD风险因素（如老年、情感障碍）的患者，评估的频率应更高：服用第一代抗精神病药的高风险患者每3个月评估一次；服用第二代抗精神病药的高风险患者每6个月评估一次。如果患者服用抗精神病药不久后即出现了不自主运动，应将此患者视为高危TD患者，需进行更谨慎的评估和更频繁的监测，以判断症状持续的时间是否符合TD的诊断。322021/4/26小结我们提出把精神病性障碍或超高危人群的运动症状的运动症状归类于非精神症状；这些非精神症状可用工具来客观地评估，并且，对于精神病的诊断、治疗及预后有临床意义；在超高危人群的筛查策略中加入非精神症状，可能减少假阳性。在精神疾病筛查程序中，非精神症状可能成为第一个生物标记之一。332021/4/26谢谢各位！342021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。17:00:0117:00:0117:002/3/20235:00:01PM11、人总是珍惜为得到。2月-2317:00:0117:00Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。17:00:0117:00:0117:00Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2317:00:0117:00:01February3,202314、抱最