医疗质量和医疗安全管理

2021/4/261医疗质量管理与医疗安全管理郧西县中医院医务科胡承林2021/4/262

二、医疗结构质量管理

一、医疗质量管理概述

三、医疗核心制度

四、案例分析目

录

CONTENTS2021/4/263一、医疗质量管理概述医疗质量01医疗质量管理02医疗结构质量管理03医疗质量基础指标042021/4/264（一）医疗质量狭义角度：主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。如诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦等诊疗质量。广义角度：它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度（社会对医院整体服务功能评价的满意程度）、医疗工作效率、医疗费用是否合理、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。2021/4/265树立病人至上，质量第一，费用合理的原则预防为主，不断提高质量的原则系统管理的原则，强调过程，全部门和全员的质量管理标准化和数据化的原则科学性与实用性相统一的原则1.管理基本原则2021/4/2662.三级质量管理基础质量：指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理终末质量：《医院职工手册》《医疗质量管理手册》相关规定和标准2021/4/2673.构成要素（WTO）服务过程的有效性与舒适性（技术质量）资源的利用效率（经济效益）危险管理(发现和避免与医疗服务相关的损害、伤害和疾病)病人的满意程度2021/4/268那ThatDay回忆年那月的一个美好2021/4/269（二）医疗质量管理医疗质量管理的概念，被医疗质量管理之父的多那比第安（Avedis

Donabedian）提出的结构-过程-结果的三维内涵得到了国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立了各自医疗质量评估范式。结构：指各类资源的静态配置；过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；结果：结构与运行的最终质量测定。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:32PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.结构质量管理（后面再介绍）科室标准化建设【目前医院正在和蓝海之略合作打造郧西眼科中心就是例子】建立质量管理体系【目前医院医疗质量与医德医风相结合的质控考核体系】制定质量管理制度【医疗核心制度、科室管理制度、新技术准入制度等】2021/4/26122.医疗机构动态运行的质量与效率医疗质量过程指标是现代质量管理的重点评价内容，它反应医疗质量实时控制的管理思想。目前主要指标：床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、及时检查/治疗的执行率，入院3日确诊率、药物毒副反应发生率、抗生素使用率、医院感染发生率、I级切口感染率、治疗方案错误发生率、处方合格率、标本采集合格率、物理诊断与仪器设备检查符合率、术前诊断与病理结果符合率、医疗护理差错发生率、医疗事故发生率、医疗投诉率等反应诊疗质量、医疗效率、医疗费用合理性及社会满意度的动态指标。2021/4/26133.结构与运行的最终质量测定。主要目前主要采用反应诊疗结果的的一些指标：治愈率好转率死亡率术后10日病死率危重病人抢救成功率。2021/4/26142021/4/2615二、医疗质量基础指标管理医疗质量基础指标主要包括医疗管理中传统的规章制度：首诊负责制三级查房制度疑难病例、死亡病例讨论制度会诊制度（急诊抢救制度）术前讨论制度危急值报告制度等十四项核心医疗制度医疗文书质量指标：病历优良/合格率、医技检查申请单/报告单书写合格率、会诊申请单/记录单书写合格率。这也是目前质控的重点内容！2021/4/2616三、医疗核心制度及注意事项（一）什么是规章制度？规章制度是规范规章制度是有关权利义务的设定规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据规章制度并非针对个别人个别事件规章制度面前人人平等医疗核心制度无条件执行2021/4/2617

（二）质量管理与医疗安全之间关系

规章规章制度医疗质量医疗安全医患沟通2021/4/2618医患关系转变（患方）看来病人越来越厉害了！！2021/4/2619

医患关系转变（医方）白医战士是怎么转变为白狼的？

2021/4/2620（三）当前医疗核心制度现状“三不”现状医院的医疗核心制度不完善（制度不健全）医务人员不熟知医疗核心制度（制度不熟悉）医疗核心制度执行不力（执行不得力）2021/4/2621（四）执行医疗核心制度的现实意义规范医务人员的诊疗行为提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的需要2021/4/2622（五）医疗核心制度具体内容5part2021/4/262301首诊医师负责制度02三级医师查房制度03疑难病例讨论制度04会诊制度和分级会诊管理规定05危重病人抢救制度郧西县中医院十四项核心医疗制度2021/4/2624核心制度是临床工作的高压线2021/4/262506手术分级管理制度07术前病例讨论制度08死亡病历讨论制度09查对制度（医嘱、处方、药品、器械）10中医病历书写基本规范（2010版）郧西县中医院十四项核心医疗制度2021/4/2626核心制度是血的教训换来的！2021/4/262711医师值班与交接班制度12临床用血审核制度13医疗机构病历管理规定（2013版）14手术安全核查制度15危急值报告制度郧西县中医院十四项核心医疗制度2021/4/26281.首诊医师负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师“力求四心”：要以高度责任心、同情心接待就诊病人，做到问诊仔细、检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心，接待病人虚心，让病人及家属放心！经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、重症、疑难病例，首诊医师应先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班人员，不得敷衍延误时间，应邀科室则应积极派人会诊或接受病员，应由首诊科室或被邀科室共同商量进行抢救处理。如首诊医师提前离开，未向接诊医师介绍病情及完成抢救，在此期间发生问题，由首诊医师负责。2021/4/2629对急、危重症病从要做到以下几点：（1）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情负责到底。（2）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，尤其对延误病情，造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。（3）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的，要分秒必争就地处理，积极组织抢救。（4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。2021/4/2630（5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗，详细记录。（6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。（7）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。（8）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗。有关医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。2021/4/26312021/4/2632A住院医师B主治医师C科主任主任医师副主任医师2.三级医师查房制度2021/4/2633（1）我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。（2）对危重、急症病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师及科主任随时会诊检查病员。2021/4/2634（3）查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（4）住院医师查房内容：要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。2021/4/26353.疑难病例讨论制度（1）凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。（2）疑难临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。（3）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。2021/4/26364.会诊制度和分级会诊管理规定普通会诊会诊时限：不得超过24小时

科内会诊科间会诊全院会诊门诊会诊院外会诊外出会诊2021/4/26372021/4/2638普通会诊

科内会诊：对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治医师提出，经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊记录。

科间会诊：（1）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师提出，经科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。（2）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要病史，必要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要求，并注明会诊日期和时间，由经管住院医师认真填写会诊申请单，经主治医师签字后，由护士送往相关会诊科室。（3）各科室应建立会诊登记本，由专人负责保管。申请会诊科室送出会诊申请单时应有登记，由接到会诊申请单科室的办公班护士或值班医师签字并写明收到时间，以备检查。（4）被邀请会诊科室应按申请会诊的级别要求（分级会诊要求见后），派出相应级别的医师前往申请科室会诊。2021/4/2639

科间会诊：（5）需要特殊专科会诊（如查眼底、做妇检）的轻病人。可自行携带会诊单到有关专科检查，少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。（6）会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。（7）会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。（8）如遇会诊医师无法解决的疑难问题或病情复杂病例，应立即请示上一级医师协助会诊，或向医务部汇报建议全院会诊，根据不同情况妥善处理，保证会诊质量。2021/4/2640

门诊会诊：（1）由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室；由病人持门诊病历直接前往被邀请科室会诊，会诊医师应将会论意见详细记录在门诊病历上，并签全名。（2）病人到相应门诊科室会诊时，叫号护士应予优先安排，病人不必重复挂号。（3）如病情特殊或危重病人无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀会诊科室应立即派人前往会诊，不得推诿

院外会诊：

外出会诊：2021/4/2641会诊要求（1）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。（2）对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊；对住院病人入院3日以上，5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；对住院病人入院5日以上，7日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊；对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。（3）对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或治疗效果差的，在第3次就诊时应组织门诊会诊；（4）对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己要求会诊的病人应及时组织会诊。2021/4/2642会诊要求（5）对病情突然变化的病人，有医疗纠纷苗头的病人，可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。（6）术前诊断不清，医院新开展的手术术前必须会诊。（7）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。会诊医师应认真做好会诊记录，提出明确的会诊意见和具体的处理方案，如遇疑难复杂病例不能处理时，会诊医师必须立即请示上级医师或科主任协助会诊，以免延误病情。（8）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（9）各级会诊医师应遵循首诊医师负责制。2021/4/2643分级会诊的规定（1）会诊级别：将各种类型的会诊分为三个级别，即一级会诊、二级会诊、三级会诊。医师在填写会诊申请单时必须在会诊单上方注明会诊级别。（2）分级会诊的指征：一级会诊：指病情复杂和特殊、危重疑难病例，涉及多专业学科的跨科疾病，大型手术和高难度复杂手术等的会诊，决定转科治疗的病人。一级会诊必须要申请科室主任同意并签字。二级会诊：指本科室专业不能处理合并有其他专业疾病的一般病人和急诊病人，需要他科指导和协助时的会诊（如术前检查发现心电图轻度异常或肺功能轻度损害等）。二级会诊可由主治医师、二线值班医师同意并签字。三级会诊：指轻病人涉及其他专业或专科检查的普通会诊（如阑尾炎病人做妇检，内科请外科换药等）。三级会诊由主治医师同意并签字。2021/4/26445.危重病人抢救制度（1）对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。（2）抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。（3）凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式二份，交家属一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。2021/4/2645（4）各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。（5）抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。（6）抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。2021/4/2646（7）若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。（8）各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。（9）凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。2021/4/2647

6.手术分级管理制度住院医师：取得执业医师资格后的医师主治医师：取得主治医师资格后的医师

正副主任医师：取得相应资格后的医师

（1）医师分级2021/4/2648四级手术三级手术二级手术一级手术

（2）手术分级管理制度2021/4/2649手术根据复杂程度分为一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术，可能引起司法纠纷的、重大疑难手术，新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。2021/4/2650手术批准权限决定手术治疗方式、参加人员及具体分工：一、二、三级择期手术由科主任批准急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。四级手术由医务科及主管院长批准。二级以上手术须术前讨论，四级以上手术，须科内讨论，科主任签字后报医务部和分管院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务部审核，批准后方可执行。2021/4/2651对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医务部审查，分管院领导审批，由医务部正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格。重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务部审查、分管院领导审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并报总值班备案。术后24小时内补办书面手续。各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经医务部组织专家讨论审批后执行。2021/4/26527.术前病例讨论制度（1）术前讨论会议一般由科主任医师或副主任医师以上人员主持，科内有关医师参加。（2）凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。（3）讨论时由经治医师报告病例（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。（4）术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施和应急处理预案。（5）讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。（6）术前讨论意见及结论应及时记入病历。2021/4/26538.死亡病例讨论制度(1)病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。(2)涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。(3)参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。(4)死亡病例讨论程序：A讨论前经治医师必须完成死亡记录。B讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。C讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。2021/4/2654死亡讨论记录：（1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。（3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。2021/4/26559.查对制度临床各科室：(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、住院号（门诊号）。(2)执行医嘱时要进行“三查八对一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、效期、浓度、时间、用法。并注意用药后的反应。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)给药前要注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)查对时如发现不是在本院药剂科配方发放的药品应拒绝执行，外购药品不得在本院门诊及病房使用。(6)输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察保证安全。2021/4/26569.查对制度输血科（血库）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应重复一次。发血时应与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验、血瓶号、采血日期、血液质量。手术室药房理疗科供应室等2021/4/265710.病历书写基本规范与管理制度中医病历书写规范（2010版）详细课件见OA系统公告通知2021/4/265811.医师值班与交接班制度（1）医院在非办公时间及节假日，各科须设有值班医师，科室必须设立一线值班（住院医师）和二线值班（主治医师或主任、副主任医师）。值班医师应严格坚守工作岗位。（2）当日值班医师为24小时值班负责制，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并作好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入医生交接班本。2021/4/2659（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时完成病历，给予必要的医疗处理。（5）值班医师遇有疑难问题时，应请示主治医师或上级医师处理。（6）一线值班医师在值班期间24小时不得擅自离开病房，护理人员邀请时应立即前往视诊，二线值班医师不得离开医院，如有事离开病房时必须向一线值班医师说明去向。2021/4/2660（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员不能休息时，应根据情况给予适当补休。（8）每日晨，值班医师将病员情况向主治医师或主任（副主任）医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。（9）节假日期间，各科室主任必须每日参加晨查房工作，了解新入院及危重病员情况，解决科室医疗中存在的疑难问题，亲自参加科室危重病员的抢救及大的手术。2021/4/266112.临床用血审核制度（1）血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血，提倡成分输血。（2）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。（3）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。（4）输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。2021/4/2662（5）如果因病情需要，输血量一次超过1600毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单（超过1600毫升以上）》，并经科主任签名同意后，报医务部批准，审批单必须由输血科留存备案。（6）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务部审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科工作人员或总值班签名，医务科或总值班备案。2021/4/2663（5）如果因病情需要，输血量一次超过1600毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单（超过1600毫升以上）》，并经科主任签名同意后，报医务部批准，审批单必须由输血科留存备案。（6）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务部审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科工作人员或总值班签名，医务科或总值班备案。2021/4/266413.医疗机构病历管理规定国家卫生计生委、国家中医药管理局下发《医疗机构病历管理规定》国卫医发[2013]31号文件详细内容见（OA公告通知）2021/4/266514.手术安全核查制度（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（2）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（3）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（4）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。2021/4/2666（5）实施手术安全核查的内容及流程A麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。B手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。C患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。D三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。2021/4/2667(6)手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。(7)术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。(8)住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。(9)手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。(10)医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。2021/4/266815.危急值报告制度

危急值的概念：“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验（检查）结果值。2021/4/2669接获非书面危急值报告接获者做正确记录患者识别信息检查结果报告者姓名报告者电话向报告者复述确认无误提供给医师医师处置、下达医嘱护士执行医嘱危急值报告处理流程图2021/4/2670住院患者病情评估管理制度评估重点范围：新入住院患者评估手术前评估麻醉评估危重病人评估住院患者再评估（包括手术后评估、出院前评估）评估人员资质：主治医师（二线）以上职称人员必要时可申请院内会诊对患者病情进行综合性评估。2021/4/2671住院患者病情评估管理制度评估时限：普通患者病情综合评估应在住院24小时内完成急诊患者在2小时内完成ICU患者应在30分钟内完成评估内容：包括患者一般情况描述疾病危险度（除此次就诊疾病外，还应涉及基础病、伴发病等其他危险影响因素）诊疗方案的确定依据和预后（包括手术适应症、手术指征的判断依据及手术预后）等要求做出正确、科学的评估2021/4/2672住院患者病情评估管理制度病情评估记录在首次上级医师查房录中进行书写-------新入住院患者评估对于病情变化患者应在诊疗方案调整前进行病情评估，在当日病程记录中进行书写对于危重病人，应随时根据患者病情变化及时进行病情评估，在当日病程记录中进行书写2021/4/2673麻醉科手术室实行手术风险评估制度对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容进行逐项评估。2021/4/2674医疗（安全）不良事件报告制度（一）医疗（安全）不良事件的定义本制度所称医疗（安全）不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2021/4/2675（二）医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为7类：（1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。（2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。（3）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。（4）辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。（5）手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误，患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。（6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。（7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。2021/4/2676（二）医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件发生对病人或家属的影响，划分为7类（1）医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。（2）潜在不良事件是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。（3）无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。（4）轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察。如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。（5）中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理。如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。（6）重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。（7）极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。2021/4/2677（四）报告形式（1）书面报告（2）网络报告（3）紧急电话报告

仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。2021/4/2678医疗纠纷防范2021/4/2679发生医患纠纷的原因(就医方而言）违反“医疗质量和医疗安全的核心制度”，如值班制度、病历书写管理规定等；责任心不强，服务意识差，工作作风散漫；“三基三严”训练不足，基本功较差；医患沟通不够；外科医生重视手术过程，忽略对手术患者内科疾病的关注。2021/4/2680医患纠纷的防范对策严格执行“医疗质量和医疗安全的核心制