腰椎病诊断与治疗

腰椎病诊断与治疗2021/4/261腰椎相关解剖：椎体、软组织、体格检查影像检查诊断与治疗内容2021/4/262椎体2021/4/263椎间盘椎间盘是由软骨终板、纤维环和髓核三部分构成。2021/4/264软组织腰方肌下边宽大，呈不规则的四方形。下方通过腱膜纤维连于髂腰韧带，肌性部距髂嵴大约5cm；上方连于第12肋下缘的内侧半，并通过4个小肌腱连于上4位腰椎的横突尖，有时也附于腰椎及第12胸椎横突。2021/4/265腰大肌起于所有腰椎横突的前面和下缘。以5个肌齿分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘。最上面的一束起于第12胸椎体的下缘，第1腰椎体的上缘和两者之间的胸腰椎间盘；最下面的一束起于第4、5腰椎间盘及其相邻边缘。前述肌齿之间腰椎体狭窄的一系列腱弓。上4对腰椎间孔与这些肌的附着点之间有重要关系。椎间孔位于横突前方，肌肉在椎体、椎间盘和腱弓上附着点的后方。因此，腰丛的神经根直接进入该肌；在肌内形成神经丛。腰大肌2021/4/266腰大肌间沟解剖结构：前后缘：腰大肌和腰大肌筋膜，内缘：腰椎椎体、椎弓根、椎间孔，后方：同水平腰椎横突、横突间韧带及肌肉和腰方肌。穿刺点水平上腹后壁的层次由后→前：皮肤、皮下组织、浅层腰背筋膜、骶棘肌、深层腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌沟。腰大肌由筋膜鞘包被神经通过；腰丛、骶丛，自上而下有髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、腰骶干。L4水平上腰大肌肌沟内有：外：股外侧皮N（L2～3）前：股N（L2—4），闭孔N（L1～2）、生殖股N（L1～2），内：腰丛、坐骨N，后：骶丛分支2021/4/267腰大肌间沟阻滞术操作方法：体位：侧卧位和俯卧位。以侧卧为最常用，患侧在上微屈膝弯腰穿刺点：L3—4间隙间隙尾侧3cm、旁开5cm，用L字尺标穿刺方法：7号长针衔接5ml装盐水注射器垂直进针，有抵抗消失，即为腰大肌筋膜而入间隙，进针深度7.2cm。注入空气20ml,而后注入1.5%利多20ml，保持原体位10´，平卧休息1.5～2h。适应证：●腰腿痛坐骨神经痛：变形性脊椎病、骨质疏松、膝痛●下肢血栓性脉管炎、末稍循环障碍、酒精性神经炎●髋关节痛：股骨头骨折、术后疼痛、变形生髋关节病、风湿性关节炎●带状疱疹：L1～4区域HZ●下肢手术时的麻醉●反射性交感神经萎缩症●癌转移性下肢痛如宫颈癌术后下肢痛●胶原酶溶盘术后下肢顽痛2021/4/268【安全三角区】腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，它与下一椎体的上缘及其上关节突的前外侧面构成一无重要组织结构的安全三角区，即所谓的“三角工作区”（triangularworkingzone），椎间盘纤维环的后外侧部即位于此区内，且表面无骨性结构遮挡。所谓的安全三角区，是一片安全的工作区域。外科微创手术穿刺部位，应位于同节段的脊神经根的外上后方，而非外下后方的所谓安全三角工作区内。2021/4/269梨状肌

体表定位

大转子

尾骨尖

髂后上棘

2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:07PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3骶棘肌、韧带稳定脊柱的主要韧带有：1、前纵韧带；2、后纵韧带；3、黄韧带；4、棘间韧带；5、棘上韧带。棘上韧带处于最外层，其作用是限制脊柱的过度前屈。2021/4/2612影像检查X线片：正位、侧位、双斜位CTMRI椎管造影2021/4/2613正常正位X线片关节突横突2021/4/2614正常侧位片2021/4/2615滑脱2021/4/2616腰椎管狭窄的X线测量

A、椎管横径（椎弓根间距）B、椎管前后径C、椎体横径D、椎体前后径2021/4/2617MR孙某、男、56岁2021/4/2618CTⅠ层面也叫椎间盘层面2021/4/2619Ⅱ层面即上一椎体的椎弓根下切迹椎体平面至椎间盘上界

2021/4/2620Ⅲ层面为椎间盘下界至下一椎体平面2021/4/2621体格检查腰功能腰椎侧弯腰臀部压痛：棘突压痛、椎旁压痛、臀部压痛叩击痛、下肢放射痛患侧下肢肌肉萎缩感觉障碍：皮肤过敏、麻木、刺痛、感觉减退下肢感觉异常（肢端发凉、蚁行感、烧灼感）腱反射改变：膝腱反射、跟腱反射屈颈试验直腿抬高试验背伸试验弯腰拾物试验跖屈、拇背伸梨状肌紧张试验、股神经牵拉试验、4字试验等其他鉴别性检查2021/4/2622腰扭伤L3横突综合症腰臀部软组织损伤腰肌劳损棘上棘间韧带损伤强脊炎妇科病其他疾病腰椎肿瘤结核腰神经后支痛

腰椎滑脱椎管狭窄腰椎骨质增生LDP腰腿痛2021/4/2623椎间盘病变

膨出

突出

脱出

退化2021/4/2624定位诊断椎间盘突出机械性压迫无菌性炎症刺激临床症状腰椎间盘突出所致腰腿痛的规律：活动加重，静止减轻；翻身、站立时加重，卧床减轻；下午比上午重，白天比夜间重；咳嗽、喷嚏、大小便时加重。2021/4/2625马尾肿瘤：腰腿痛剧烈，进行性加重，明显夜间痛，体位改变时症状加重。椎管造影可确诊

腰椎病分型临床表现腰椎间盘突出腰部疼痛、下肢放射性疼痛、麻木、肌肉力量减弱或瘫痪椎管狭窄腰腿痛、下肢麻木无力、间歇性跛行、骑自行车正常。特点：症状重而体征缺乏。骨质增生＞50岁，腰痛为主，无下肢放射痛；骨刺压迫、刺激中枢神经、引起局部酸胀痛、一侧下肢或双下肢麻木、疼痛腰肌劳损腰部长期反复疼痛、阴雨天、寒冷潮湿的天气或劳累后休息时加重2021/4/2626腰椎间盘突出与临床表现的关系单侧型：腰痛并向同侧臀下肢放射、椎旁2cm压痛、叩痛、患侧直腿抬高+、下肢感觉异常双侧型症状、体征左右侧同时存在、一轻一重，或交替出现中央型症状体征均不典型，逐渐出现典型症状和马尾征多椎间盘型症状复杂高位型指L1/2、L2/3、L3/4椎间盘突出，主要有四种表现：①腰背痛，无根性痛而出现足下垂。②大腿前侧痛。③坐骨N痛。④不同程度的截瘫坐骨N瘫痪型以臀部剧痛开始，后出现退步肌肉瘫痪、跛行。临床L5脊神经支配区肌肉瘫痪多见外侧型神经根管型，突出物位于极外侧的神经根管处，易漏诊。症状体征均明显，疼痛向下肢放射，有抽筋样感，跛行、腰椎侧弯、直腿抬高﹤60°。侧隐窝紧嵌型特点是持续性坐骨N痛，跟腱反射减弱或消失，脱水止痛等疗效较差。此型保守治疗基本无效。X片及脊髓造影军不能确诊，只有神经根造影有诊断价值。2021/4/2627腰腿痛的分型根性：神经根周围病变所致坐骨神经痛。典型表现：疼痛剧烈难忍、部位深、范围广，止痛药效差、脱水剂有效。干性：神经干在走行路线上受压所致的疼痛丛性：非腰椎病引起的腰痛或相关部位疼痛2021/4/2628腰椎病治疗方法的选择，要根据患者腰腿痛的原因和临床表现、影像学检查，制订综合治疗方案。卧床理疗按摩针灸牵引神经阻滞针刀药物经皮切吸射频臭氧激光气化胶原酶溶核术椎间盘镜开放性手术治疗2021/4/2629针刀治疗方案针对LDP发病机理，制定如下治疗思路：

松解腰椎肌肉、筋膜、关节囊的痉挛、钙化，调整脊柱的力平衡，矫正腰椎后凸的曲度和侧弯的畸形，使椎间盘随腰椎弧度的改善移开神经根。松解腰椎间孔内外口的粘连和增生，给神经根减压。松解臀部及下肢肌肉筋膜的损伤点，消除坐骨神经的继发卡压。针刀治疗LDP的步骤及方法：

在下列部位反复触摸、按压，寻找阳性反应点（压痛、条索、硬结）。腰骶部：腰椎间盘突出相应节段的棘突（间）、上下关节突、侧隐窝（椎间孔内口）、横突根部（椎间孔外口）以及骶髂关节等。臀部：坐骨大切迹骨缘、骶骨边缘、坐骨棘、坐骨结节、股骨大转子、小转子、梨状肌、臀大、中肌、阔筋膜张肌起止点、肌腹等。小腿后外侧：腓骨小头后、外侧方及下方、小腿三头肌、腓骨长肌等。根据阳性反应点的范围和患者的耐受程度按先上后下的顺序，每次选点5-15个。2021/4/2630针刀入路层次和操作方法：腰骶部：棘突：棘上韧带：由棘突进针，达骨面，行纵横铲切，并可探至棘突两侧铲切横突棘肌。棘间韧带：紧贴棘突上下缘骨面往下铲切，阻力感消失即可，无须到骨面。注意：不可刺入过深，损伤脊髓。关节突：棘突最高点旁开2cm左右，以指尖按压、弹拨，可触到增生增厚之关节突。针刀逐层进入，先切刺浅层的肌筋膜，达骨面后铲切关节突上增厚组织，可探至关节突之内、外、上、下缘，寻找硬结铲切。侧隐窝（椎间孔内口）：上下棘突间旁开1-1.5cm，进针后刀口稍向外侧摸索逐层刺入，达关节突内侧骨面，然后向内侧移动刀口，并紧贴关节突内侧缘骨面铲切，松解侧隐窝粘连的硬化组织，并可探至下位椎板的上缘切刺黄韧带。注意紧贴骨面，深度以出现落空感为度。2021/4/2631横突根部（椎间孔外口）：棘突最高点旁开2-3cm摸到关节突的最高点再向外侧1cm为进针点，刀口稍斜向内侧进针达横突根骨面，紧贴骨面向内侧摸索至横突根部的上缘或下缘刺入，切刺椎间孔外口粘连硬化组织，深度以出现落空感为度。

腰神经根从椎体的椎弓根下方（即椎间孔的上1/3部位）出椎间孔后，前支向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，所以，椎间孔的上部有重要神经和血管，而其下部是一无重要组织的安全部位，所以从横突根部的上缘松解椎间孔外口是相对安全的。

骶髂关节：摸到髂骨后缘骨突稍向内侧1－1.5cm为进针点，针尖斜向外侧与骶骨背面成45度角刺入，深度可达骶髂关节间隙，切刺骶髂韧带及深层硬化组织。2021/4/2632下肢部

坐骨大切迹：坐骨大切迹的弧形骨面与梨状肌上缘构成梨状肌上孔，所以容易对由梨状肌上孔出来的神经血管形成骨性卡压。刀口线始终与人体纵轴平行（与坐骨神经走行方向一致），针尖往上摸索逐层切刺，触及到坐骨切迹骨面铲切硬化组织，并可将刀口探至坐骨大切迹内、上、外侧缘骨面松解。

坐骨棘：坐骨棘内侧为骶棘韧带，与骶骨外侧、坐骨大切迹共同围成坐骨大孔。坐骨神经由坐骨棘的上、外侧经过。刀口线与坐骨神经走行方向一致进针达坐骨棘，行纵向铲切，松解骶棘韧带。

坐骨结节：其下方为股后腘绳肌（股二头肌、半腱肌、半膜肌）的起点，上方为骶结节韧带的止点。患者腹下垫枕，或侧卧屈髋定位，刀口线与坐骨神经走行方向一致进针，逐层切刺达坐骨结节骨面，行纵向铲切。

2021/4/2633臀部其他肌肉筋膜:刀口线均与肌纤维走行方向平行进针刺入皮下，根据粘连、硬化的情况，逐层切刺，可以横转刀口，切断部分肌纤维。

小腿后、外侧：刀口线与人体纵轴平行进针入皮下，根据粘连、硬化的情况，逐层切刺。即：针刀快速刺入皮下，然后逐层突破切刺，最后才到骨面，而不是一刀直达骨面。每到达一个层次后稍停，先轻柔缓慢刺探刀下的阻力感和患者的感觉，一旦碰到阻力，而患者也无异常感（疼痛或麻电感），即快速弹性突破，然后迅速放松并稍回抽。不大幅摆动，不在骨面上刺激。这种手法的优点是：能松解到各个层次的病灶，又很少损伤和出血，更能最低限度的减轻病人痛苦.2021/4/2634神经阻滞1、骶管冲击疗法2、腰大肌间沟阻滞3、腰椎盘硬膜外阻滞2021/4/2635药物中成药+非甾体抗炎药+膏药骨筋丸+布洛芬、大小活络丸+尼美舒利等腰痛中医辩证多有肾虚证，可对症选用金匮肾气丸、六味地