慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗教学课件

慢性心肌缺血综合征的诊断与治疗

12021/7/9形势严峻，应对挑战22021/7/9（一）心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手（二）中风（脑梗死80%，脑出血20%）在我国死因及致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风（三）冠心病（急性心梗）在80年代以后急剧上升（四）高血压患者>2亿（患病率18.8%）（五）高脂血症患者>2亿（六）吸烟，男性约占60%32021/7/91900-1980年美国人死亡原因(每100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌症心血管病脑血管病事故肺炎及流行性感冒42021/7/9无血栓！无事件！52021/7/9危险因素FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危险因素：

a.高血压b.高血脂c.吸烟

62021/7/9FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多种危险因素0123死亡率(12年资料)

主要危险因子数目胆固醇（>6.47mmol/L）高血压吸烟5352031026872021/7/9心血管疾病的其它危险因素

糖尿病高尿酸肥胖缺少运动精神紧张年龄:男＞55岁女＞65岁或绝经后早发心血管病家族史男＜55岁女＜65岁82021/7/952015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清胆固醇升高是冠心病的危险因素年龄校正后6年死亡率/1,000男性MartinMJ,etal.Lancet,1986:11:933血清胆固醇(mmol/l)92021/7/9甘油三酯水平升高是冠心病危险因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未来发生心梗的危险性

Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)102021/7/99、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:16PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3112021/7/9消除危险因素——调脂控制血压戒烟122021/7/9

冠心病分型根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同1、无症状心肌缺血2、心绞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型132021/7/9冠心病1、慢性心肌缺血综合症2、急性冠脉综合症3、冠状动脉痉挛稳定性心绞痛隐匿性冠心病缺血性心肌病不稳定性心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗142021/7/9慢性心肌缺血综合症一、稳定性心绞痛的诊断及治疗152021/7/9162021/7/9172021/7/9心绞痛冠状动脉供血不足心肌急剧的、暂时的缺血缺氧胸痛或胸部不适182021/7/9192021/7/9（一）症状：典型心绞痛：诱因:

体力劳动、情绪激动、进食过饱、

吸烟饮酒、寒冷便秘部位:

心前区，或胸骨后（中上段）

放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性质:

发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感持续时间:

3-5分钟，一般不超过15分钟缓解方式:

休息、含服硝酸甘油可缓解伴随症状:

可伴有冷汗、恶心

202021/7/9非典型心绞痛：发作部位不典型性质不典型发作时间超过15分钟

212021/7/9（二）体征：

1.面色苍白

2.表情焦虑

3.皮肤湿冷

4.心率、血压升高

5.心尖部收缩期杂音

6.疼痛时S3、S4奔马律222021/7/9（三）实验室及其它检查

1.心电图：心绞痛发作时心肌缺血A.ST段压低：≥0.05mV（更有意义）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；

B.T波：T波倒置。

232021/7/9

发作时心电图242021/7/9

发作时心电图2252021/7/9变异型心绞痛”伪改善”

1.发作时ST段暂时性升高,压低的ST段回升至等电位线（原有ST段下移者）2.倒置的T波变为直立（原有T波倒置者）3.且发作过后ST-T又可恢复262021/7/9

变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图272021/7/92.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲试验B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间>2分钟；282021/7/94.冠状动脉造影：金指标（但CAG阴性不能排除CAD）显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；292021/7/93、病理

（一）固定狭窄为主：

1.劳力性

2.冠脉造影提示固定狭窄

3.不发作时心电图提示ST-T改变302021/7/9（二）痉挛为主：

1.非劳力性，活动、休息均可发作2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显3.发作前心电图可无ST-T改变4.治疗前后ST-T改变

312021/7/9（三）冠状动脉造影正常的心绞痛

1.X综合征概念：存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构和功能发生异常典型的劳力型心绞痛症状，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者SPECT、心电图、运动试验阳性

322021/7/94.诊断

（一）典型心绞痛：

根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断心电图提示ST-T改变心电图ST-T改变不明显，可做运动试验心得安实验：心电图ST-T改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-描记心电图，心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图.用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致。用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。SPECT冠状动脉CTA或冠脉造影

332021/7/9（二）与AMI鉴别明显的疼痛，休息、活动均可发作性质、发作部位同心绞痛程度重持续时间长久（>30分钟）休息、含服“硝酸甘油”无效可伴有休克、心衰、心律失常342021/7/9（二）与AMI鉴别心电图：典型AMI：可见Q波，ST段上抬，动态变化，且肌钙蛋白(+)

不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌钙蛋白(+)不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-)352021/7/95、治疗冠心病治疗ABCDE方案A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构B、βB(-)、血压控制C、调脂、戒烟D、糖尿病、饮食控制E、教育、运动锻炼362021/7/9（一）固定狭窄为主：心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。减慢心率，降低心肌耗氧：选择β阻剂，心率控制在55-60次/分为宜降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴氧疗介入治疗：PCI，CABG372021/7/9（二）痉挛为主

1.解除冠脉痉挛：A.硝酸甘油-口服、静滴B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴C.不用β阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）382021/7/9

（三）基本药物治疗

1、β阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧常见药物：倍他乐克普通型起始（25mg/片）6.25-12.5mgBid缓释型（47.5mg/片）11.875-23.75mgQd392021/7/9MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率402021/7/9

哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率412021/7/9

抗栓治疗阿司匹林0.1QN氯吡格雷75mgQd预防心肌梗死、脑梗死422021/7/9

阿司匹林：432021/7/9ACT荟萃分析，阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益442021/7/93、ACEI或ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、贝那普利（10mg一天一次）ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）452021/7/9

逆转重构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***462021/7/9

4、他汀：

调脂、稳定斑块，保护血管内皮如阿托伐他汀（20mg睡前服）瑞舒伐他汀（10mg睡前服）

胆固醇甘油三酯

药物

升高

（-）

他汀类

升高

升高

瑞舒伐他汀（-）

升高

贝特类472021/7/9稳定、逆转斑块-SATURN研究

药物选择

瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

剂量20-40mg40-80mg

病例数

694例

691例

时间

2年2年PAV缩小68.5%缩小63.2%TAV缩小71.3缩小64.7LDL(mg/dl)下降至63.65下降至70.2%HDL上升50.1%上升45.6%APOA（mg/dl)上升至146.8上升至137.7

不良反应低低482021/7/95.盐酸曲美他嗪：改善心肌代谢用法（20mg

Tid）492021/7/92013年ESC稳定性心绞痛首先药物治疗COURAGE试验BARI2D药物治疗不满意解剖结构复杂合并症多广泛而频发心肌缺血药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑PCIPCI不改善症状PCI要慎重502021/7/9还要根据冠脉阻塞严重程度缺血范围是否对预后症状缓解获益患者具体情况由团队会诊与患者商量后确定是否PCI512021/7/9低危——不做PCI高危——PCI多支病变大范围心肌缺血FFR（冠脉血流储备分数）＜0.8——PCI＞0.8——推迟PCI522021/7/9慢性心肌缺血综合症二、隐匿性冠心病的诊断及治疗532021/7/9隐匿性冠心病无心绞痛，可能有危险因素有心肌缺血ECG运动试验SPECTCTA冠造（+）542021/7/9鉴别ST-T↓心肌炎心肌病心包疾病内分泌疾病风湿性疾病药物作用552021/7/9预后预后较好但可发展→心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：频发ST↓预后差治疗：同稳定性心绞痛562021/7/9慢性心肌缺血综合症三、缺血性心肌病的诊断及治疗572021/7/9缺血性心肌病LV↑EF↓心衰心律失常猝死栓塞可以有心绞痛鉴别诊断：扩心病5年死亡50-80%

治疗：抗心衰

（BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管）

抗心律失常

抗凝582021/7/9谢谢大家！592021/7/99、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:42:16PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、业余生活要有意义，不要越轨。**2/3/202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。***03-2月-23谢谢大家602021/7/99、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:42:16PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-