颅脑损伤的急救与转运

颅脑损伤的急救与转运

2021/5/71概况

颅脑损伤约占全身各部的14—17%，死亡率（30—40%），伤死率（6—10%），残废率（10%左右）都很高，占各部位的前位。随着现代化生活的不断提高，交通事故，坠落等成为最大灾害。在急救颅脑伤时，要在不再加重损害脑组织的原则下现场进行妥善的加压包扎，止血和防止伤口感染，对昏迷伤员要预防窒息，为了保证呼吸道通畅，要用要采用半俯卧位迅速转送，要求我们迅速对伤员伤情进行判断，迅速处理，迅速转运。2021/5/72颅脑损伤的分类

颅脑损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性伤中可分为火器伤和非火器伤，开放伤以硬脑膜的完整性是否能保持完整为标准分为非穿透性伤和穿透性伤。2021/5/732021/5/74脑水肿和脑疝一、脑水肿不论是火器性颅脑伤还是闭合伤，除毁损部脑组织碎化外，其余的脑受部早期病理改变主要是脑水肿，一般在伤后数小时出现，急性者在伤后数分钟即发生，水肿可为局部性，亦可为弥漫性。水肿在2—4天达到高峰，7—14天逐渐消退。2021/5/752021/5/76二、脑疝外伤后因颅内血肿，急性脑积水和脑脓肿等，可引起颅内压力增高和脑的移位，使脑组织的一部分疝入某些解剖间隙或孔道中，引起相应的症状者称为脑疝，常见的有两种：2021/5/77（一）小脑幕切迹疝：以下行性为多见，即小脑幕上一侧的占位性病变，使大脑半球向对侧移位，颞叶的沟回，疝入小脑幕切迹中，压迫中脑，牵拉附近血管，堵塞脑池，引起一系列症状。1、进行性意识障碍2、同侧瞳孔散大3、对侧肢体偏瘫，压迫同侧大脑脚所引起4、生命体征改变2021/5/78（二）枕骨大孔疝：后颅窝体积小，颅压增高后，将小脑扁桃体入枕骨大孔，压迫延髓，称为枕骨大孔疝。症状表现：剧烈头痛，呕吐频繁，颈项强直，双侧锥体症，偏瘫，可见瞳孔无改变，常突然呼吸，心跳停止。2021/5/79开放性颅脑伤的分类

非穿透性：损伤头皮和颅骨，硬脑膜尚保持完整，颅骨可分为洞穿骨折、粉碎骨折，亦可伴有脑组织损伤，并可形成硬膜外血肿。硬脑膜是防止感染蔓延到颅内的重要屏障。因此，这类损伤的颅内感染是较少的。穿透伤：投射物或暴力穿透头皮，颅骨和硬脑膜、脑组织的损伤较严重。2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:30PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7112021/5/7122021/5/713开放性颅脑损伤的特点伤情复杂：主要致伤因素：高速率、爆震力强、颅内可有深或浅的多处伤道。脑组织在颅腔内移位、挫伤和颅内血肿，脑干发生扭转、牵拉，细菌、化学物质的沾染。出血性休克较多:失血机会比闭合伤多，约占8－18%，是在伤后早期出现，易合并有胸、腹部和血管损伤，要先控制头皮组织的活动性出血。2021/5/714颅内血肿发生率高：约40－50%，除少数软组织伤和非穿透伤所致的血肿外，大多为穿透伤所致。感染率高：约12－15%，伤口污染同时有脑脊液漏，颅内异物或骨碎片存留感染率明显增高，穿透伤的感染率可高达20－45.7%。伤残率高：除伤道直接毁损外，伤道周围的挫伤和震荡区也有一定的破坏性，偏瘫经、失语、失明、内分泌、植物神经系统功能障碍，发生率也较高。2021/5/715闭合性颅脑伤的分类

头皮软组织伤：（1）头皮挫伤（2）头皮裂伤（3）头皮血肿（皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿）颅骨骨折：颅盖骨折（1）线形骨折（2）凹陷骨折（3）粉碎骨折颅底骨折：前、中、后颅骨骨折。脑损伤：（1）脑震荡（2）脑挫裂伤2021/5/716闭合性颅脑损伤的形成根据颅脑损伤的形成机制，可以判断损伤的性质和部位，使伤员及时获得正确的诊断和治疗。外界暴力的作用方式：一种是暴力直接作用头部致伤的称为直接损伤；另一种暴力作用在身体其它部位，经传导到头部而造成的损伤称为间接暴力。直接作用：常见的三种情况。2021/5/7171、加速性损伤：静止的头部被运动着的物体所撞击，使头部由原来的静止状态突然变为运动状态而引起的损伤，如头部打击伤。2、减速性损伤：运动着的头部撞击在静止的物体上引起的损伤，如从高处坠落伤、头部撞击伤。3、挤压伤：两个方向相对的外力同时作用于头部而致的损伤，如头被挤在两个物体之间所致的伤。2021/5/7182021/5/719间接作用：外力作用在头部以外的部位，再传达到颅脑而致伤，主要以下三种情况。

1、颅骨脊柱连合处损伤：在坠落时，足部或臀部着力，外力沿着脊柱传到颅底，可产生枕骨大孔处骨折，引起脑干损伤。

2、挥鞭样损伤：伤员背部突然被运动的物体所撞击，头部在瞬息呈现从过屈转为过伸状态的挥鞭样运动，主要损伤颈部肌肉，韧带，颈椎，脑干。

3、爆震或挤压伤：爆炸冲击猛压胸部，胸腔压力增高，血流经上腔静脉向头颈部静脉支流，使颅内外毛细血管破裂，致弥漫性点状出血，主要损害脑组织。2021/5/720颅骨骨折的形成颅骨受外力作用超过其弹性限度时即可引起骨折，骨折可发生于外力作用部位或沿外力放射向远隔部位。根据骨折的形态分为以下四种：2021/5/721线形骨折：一般为骨段全层裂开，闭合性线形骨折无需处理。凹陷骨折：多为全层凹陷，陷入处周围呈环形骨折线，陷入的骨片可剌破硬脑膜和静脉窦。粉碎性骨折：多条线形，分割成碎片。颅底骨折：一般呈线形骨折，可以延伸至颅盖骨形成联合骨折，此类骨折可引起颅神经和血管损伤，最多见为脑脊液漏。2021/5/722颅骨骨折与颅内血肿的关系资料证明颅骨骨折合并颅内血肿发生率占76.8%，其中以线形骨折合并血肿最多，而线形骨折又以硬膜外血肿多见，平片无骨折而有血肿者以硬膜下血肿多见，其次为脑内血肿。2021/5/723脑损伤的形成1、因颅骨变形及骨折所引起：颅骨有一定弹性，当受到外力时引起变形，外力消失后又复原，这一过程中脑和血管因因颅骨变形而造成损伤，当外力超过弹性限度引起骨折时，骨碎片可剌伤压迫脑和血管引起损伤。2、因脑在颅脑内发生移动所引起：当头部受外力打击时，脑与颅腔的移动因惯性撞击牵拉、扭曲、摩擦等因素造成损伤，根据运动方向分为两种2021/5/7242021/5/7252021/5/7262021/5/727直线运动：在加速运动时，颅腔较脑先移动，此时着力点处脑组织与颅骨发生撞击，对侧形成空腔，压力突然下降，产生负压引起吸引性损伤。在减速运动时，颅骨的运动突然停止而脑仍在运动，亦产生着力点的撞击伤和对侧负压伤。这种着力点对侧的脑损伤称为对冲伤。最常见的部位为颞叶底面颞极。旋转运动：头部受外力发生旋转运动时，脑在颅内亦作旋转运动，脑组织可因剪力而损伤。2021/5/728闭合性脑损伤的病理

一、脑震荡：系指头颅受到暴力作用后，大脑机能发生一过性功能障碍，临床出现相应临床症侯群。目前仍是争论最多的问题之一，有许多种学说，例如脑血管学说细胞分子紊乱学说，CSF学说，神经系损伤学说等。目前能够公认脑震荡时意识障碍的本质，主要是网状结构受损，但脑震荡时颅内压力的急剧变动，脑血管功能的紊乱对整个脑机能上的影响也起到重要作用。2021/5/729过去认为脑震荡没有病理形态上的变化（器质性损伤）但是造成脑震荡时外力作用的强度有时足以产生脑器质性损害。如脑组织充血、水肿灰白质变处点状出血或小型坏死灶等，多数情况下可吸收恢复，有些可留有恢复痕迹，构成严重临床症状，比如国外职业拳击者。2021/5/730[临床表现]1、意识障碍神志完全丧失<30分钟，最典型性是逆行性健忘。2、头痛，一般为钝痛或跳痛。3、头晕：昏沉、不清醒，震动和活动时加重。4、情感反应：情绪不稳定，易激动。5、植物神经症状：血压、脉博、呼吸变化、心悸、多汗。2021/5/731二、脑挫裂伤：脑挫伤是损伤局部软脑膜下脑皮质内有散在的，大小不等的片状或点状出血。脑裂伤为局部脑组织破裂，甚至可波及蛛网膜层，向下深达白质。常伴有蛛网膜下腔出血，附近脑组织可有水肿、灰质和白质，分界不清。在显微镜下可见脑组织出血、水肿和坏死，神经细胞呈缺血性改变。2021/5/732三、几种特定损伤的临床表现和诊断要点1、颅底骨折骨折部位软组织出血颅神经损伤CSF漏脑损伤

前颅窝眼睑青紫肿胀眼嗅神经、鼻漏额叶底部结膜下出血视神经

中颅窝颞肌下出血及压痛听神经耳漏颞叶底部

后颅窝乳突及枕部皮下可见咽后壁脑干出血

2021/5/7332、原发性脑干损伤：约占2%，占重型伤7%，脑干有挫裂伤，伤后昏迷深、持续久，瞳孔可不等大，变化多端，散大或缩小，时大时小，对光反应消失，眼球固定或出现同向偏斜等，四肢反射亢进，强直，双侧病理征阳性，有高热，呼吸衰竭。3、丘脑下部损伤：多见中颅窝骨折，意识障碍表现为嗜睡或昏迷、高热、尿崩症，脑肾综合症、上呼吸道出血，呼吸功能紊乱。2021/5/734颅内血肿的诊断要点

颅内血肿是闭合性颅脑伤的一种严重的继发损伤，其发生率约为8—10%，根据血肿形成的速度分为1、特急性血肿<3h，出现脑受压2、急性血肿<3日3、亚急性伤后3—21日4、慢性血肿>3周。根据血肿发生的部位又可分为：1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿4、多发生血肿。幕上急性血肿一般超过20—30ml，幕下一般超过5—10ml即可出现脑受压症状。2021/5/7352021/5/736

1、硬膜外血肿：发生于颅骨与硬脑膜之间，几乎都有颅骨骨折，出血来源于脑膜中动脉，静脉窦、脑膜中静脉，板障静脉。硬膜外血肿的典型症状为：伤后出现“中间清醒期”，此期的长短与损伤血管大小或出血的缓急有关。

2、硬膜下血肿：发生于硬膜下，出血来源为皮层动脉、静脉、静脉窦和桥静脉，由于脑损伤较重，原发昏迷时间较长，颅内压增高症状较重。

3、脑内血肿：脑内的出血，多在脑皮质层挫裂的深部。

4、多发性血肿：颅内同时有一个以上的血肿称为多发性血肿。以枕部或额部着力的多发性硬膜下血肿最多见。2021/5/737颅内血肿的早期诊断

早期诊断：早期判断是急救工作者应具备的能力，历来在临床工作中诊断颅内血肿依赖于：1、进行性意识障碍2、一侧瞳孔扩大3、一侧肢体瘫痪4、生命体征显著变化2021/5/738早期诊断的标准应当是：颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后意识障碍加深者。两侧瞳孔等大，对光反应灵敏。可出现某些局灶体征，但并非脑疝引起。生命体征已变化或仅有轻微变化。2021/5/739颅脑损伤临床分型按照昏迷时间，阳性体征和生命体征分为轻、中、重型，已成为国内公认的标准。1、轻型（1）伤后昏迷时间0-30min（2）有轻微头痛，头晕等自觉症状（3）N.S和CSF检查无明显变化主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。2021/5/740

2、中型（1）伤后昏迷12小时以内（2）有轻微的N.S阳性体征（3）生命体征有轻微的变化主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。2021/5/7413、重型（1）伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷（2）有明显的N.S阳性体征（3）生命体征有明显的变化主要包括广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿2021/5/742

4、特重型（1）脑原发性损伤重、伤后昏迷深、有去脑强直或伴有其它部位脏器损伤、休克等。（2）已有脑疝包括双侧瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。2021/5/743颅脑损伤的诊断、急救和转运颅脑损伤的诊断要点：1、了解受伤及伤后经过，检查头部伤痕，分析颅内损伤情况。

2、测量血压、脉博、呼吸，注意其变化。3、重点检查意识、瞳孔、肢体活动及反射。4、伤情逐渐好转，给予以对症治疗即可。2021/5/7445、有下列情况应严密观察，除外血肿