妇产-羊水栓塞

羊水栓塞(AmnioticFluidEmbolism，AFE)2021/4/261要点提示：

羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症，尽管发生率低，但是死亡率却高达70～80％。近年来对其病生理机制有了深入的了解：以前认为栓塞是主要的病因，现在认为羊水进入母体内后激发内源性介质的释放是整个过程的关键，从发病机理上来说，认为在某种程度上它和过敏性休克和败血症有些类似，推荐采用“妊娠过敏样综合征”来替代以前的名称。过去认为在母体血中查找胎儿的组织成份是诊断的关键，现在发现它并不敏感和特异，一些新的诊断方法是从免疫组化的角度来诊断羊水栓塞。治疗上强调需要争分夺秒及时抢救，推荐采用10步处理的治疗方案。

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羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism，AFE）是产科发生的一急症，它是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环后引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）、肾功衰竭甚至骤然死亡等一系列病理生理变化过程，是极其严重的分娩期并发症。由于其较为罕见，发生迅速、凶险，病理生理机制复杂，加之临床医生一般对它缺乏足够的认识，往往不能及时作出处理，因此继发的母婴死亡率很高。2021/4/263

发病情况

羊水栓塞最初是由Meyer在1926年报道的，但是直到1941年才对此疾病有了进一步的认识。Steiner和Luschbaugh在一组分娩死亡的患者的肺循环中发现有胎儿碎片存在，认为这可能是导致患者死亡的原因。1952年报道了凝血障碍的羊水栓塞症。60年代治疗上几乎无进展，故认为是不可预料、不可预防的疾病，70～80年代以后由于对DIC的病理生理有了进一步深入的了解以及肝素的应用使得在治疗上有了新的突破，抢救成功率提高。2021/4/264

发病非常罕见，由于诊断主要依靠临床表现，诊断标准不一，各家所报导的发病率相差较大，约为1/8000～1/30000。实际发病率可能略高些，因为有不少羊水栓塞可能会被误诊为产科休克、产后出血或急性肺水肿，轻症的患者因短暂的一过性表现而漏诊。尽管总的发病率很低，但是，羊水栓塞的死亡率却高（见下），是围生期死亡的一个主要原因，因此有非常必要提高临床医护人员对此病的认识。2021/4/265（一）病因羊水栓塞由于其发生率很低，在资料积累和分析上存在着较大的困难，文献上往往为个例的报导，大样本的研究较少。2021/4/266病因：羊膜腔内压力升高；子宫血窦开放；某些病理妊娠;妊娠羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂后，胎膜与宫颈壁分离使血管损伤，或当宫口扩张时引起宫颈壁损伤，均可使宫颈粘膜静脉开放，强烈宫缩使羊膜腔内压过高使胎膜破裂时羊水更易进入。羊水也易在宫颈撕裂、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中，通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环。羊水还能在胎膜早破或破膜后进入子宫壁与胎膜之间，宫缩时宫腔内压增高，羊水通过子宫壁静脉进入母体血循环。2021/4/267此外，羊膜腔穿刺、大月份钳刮术也可使羊水进入母体血循环。综上所述，通常情况下临床上认为发生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宫缩过强、急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。2021/4/268

统计学分析发现羊水栓塞的发生与年龄、人种、产次、人流术史、自然流产史、产科疾病史、体重增长、血压、双胎妊娠、分娩途径、产程延长等均无关。研究发现78％有胎膜破裂的病史，其中1/3为自然破膜，2/3为人工破膜，

14％与人工破膜和/或放置宫腔内压力导管有明确的关系，每一例患者均是在发生操作后的3分钟内发生羊水栓塞，这与一般的资料无差别。比较有意义的是有41％的患者有药物过敏史或特异反应史，而妊娠胎儿中男性胎儿占了大多数（67％）。2021/4/269(二)病理生理机制

正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障，羊水是不能与母体的血循环系统接触的。在分娩或其它损伤的情况下，母体和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就成为了可能。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:49PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3羊水可通过以下的途径进入母体血循环：1．经宫颈内膜静脉：正常分娩时，胎膜破裂前后，由于胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使血管受损，当宫颈扩张时引起宫颈壁损伤，可使静脉血管开放有利羊水进入母体血循环。2．病理性开放的子宫血窦：在子宫宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖宫产时，均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循环。2021/4/26123．蜕膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂时羊水经破裂的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，宫缩时胎头压迫宫颈阻塞羊水外流，宫内压增加，可以通过通道进入子宫静脉再进入母体循环。4．羊膜腔穿刺：困难的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血肿，临产后胎膜撕裂导致羊水栓塞。5．孕中期钳刮术：于羊水流尽前进入钳刮，羊水自胎膜附着处血窦进入母体血循环。2021/4/2613妊娠时间的不同，羊水来源、容量与组成也有变化：早期羊水与母血清以及其它部位的组织液十分相似。而中晚期羊水内含有分泌物及排泄物，胎儿呼吸道与消化道的脱落细胞、粘液、以及胎体表面的脱屑细胞、胎脂与毳毛，是为高渗液体。

2021/4/2614在病理情况下羊水成份又有变化，如子痫-子痫前期、过期妊娠、死胎、羊水继发感染以及胎膜早破等情况发生时，由于胎盘功能不良而影响羊水的循环，羊水量减少，羊水内成形物相对增多、含有凝血活素，此外还可能含有其它酶，如玻璃样酸酶，胃蛋白酶，组胺含量约2.5倍于无胎粪者。如果胎盘屏障发生缺损，羊水，尤其是羊水中的这些有形物质进入母体血循环后可能会诱发羊水栓塞。羊水栓塞症状的轻重缓急及预后与羊水中所含有的成形物质，尤其是胎粪及粘液有重要关系。2021/4/2615有关发生羊水栓塞确切的病生理机制仍不清楚，但是目前已经有了很大的进展以前曾经认为栓塞是主要的原因。但是Stolte等在1967年的研究及Adamsons等在1971年的研究均明确证实即使在大量输入的情况下羊水本身也是无害的。我国学者用全羊水灌注离体肺，也未产生由于机械性栓塞而引起的肺动脉高压和肺水肿，并且在镜下检查发现有胎儿毳毛及上皮细胞沉着在血管内，也无明显的血管痉挛发生；而用不含羊水有形成分的羊水栓塞样血浆灌注离体肺，虽无机械性栓塞现象，但能立即使肺动脉压升高，导致肺水肿产生。2021/4/2616

这些结果直接证明羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素。2021/4/2617

对于某些妇女，羊水进入体循环后可能会激发一系列复杂的与人类败血症及过敏相似的生理反应。羊水栓塞的临床表现、血液动力学改变及实验室检查与过敏性或感染性休克的表现相似，内毒素介质的释放是其继发病理生理过程的核心。2021/4/2618后两者均是在外界物质（细菌内毒素、特异性抗原）进入母体循环以后发生的，它们直接或间接地导致了内源性介质的释放，这些介质种类较多，包括组织胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。

2021/4/2619目前对人类过敏性反应已经有深入的研究，通过非免疫性的反应释放相同的介质，花生四烯酸的代谢物可产生与羊水栓塞类似的病生理过程和血液动力学改变。Michael等认为

羊水栓塞的发病机制可能是无抗体参加的过敏样反应。在此反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢物产生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环引起一系列严重的病理生理变化。2021/4/2620Clark注意到胎儿为男性时发生羊水栓塞的比例相对较高，这与Rh同种免疫发生的情况有些类似。此外41％的患者有过敏史或特异反应性，这也是一个提示。如同过敏性休克的发生一样，个体对外界抗原的反应程度决定了临床症状的严重程度，因此可以解释羊水进入产妇体内是一常见现象，但并非所有的患者均发生严重的并发症。基于三者的相似性，Clark等认为以往对这一综合征采用“羊水栓塞”这一词可能不恰当，用

“妊娠过敏样综合征”

(AnaphylactoidSyndromeofPregnancy)可能更为合适。2021/4/2621临床中，羊水栓塞的发生往往是急剧、凶险的，想要获得全面的资料，尤其是发生早期的血液动力学的资料较为困难，目前大部分有关羊水栓塞的血液动力学的改变资料来自于动物试验和理论上的推测。2021/4/2622羊水栓塞所继发的机体改变可从三个方面加以阐述：1.

肺动脉高压2.

过敏性休克3.

DIC死亡患者肺脏的病理学检查的发现有：肺水肿，肺泡出血，可有羊水的微小颗粒的栓塞，栓塞区的肺血管扩张。右心通常是扩大的。2021/4/2623(三)诊断

目前，在临床上仍然主要依靠典型的临床表现和相应的辅助检查协助诊断，但是颇为为难的是缺少一个统一的临床诊断标准。确诊往往要依据死后尸解。急性发生的低血压或心跳骤停。急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其它的原因可以解释。2021/4/2624上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内。对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。对于临床表现典型者，并在母体血液或尸检的子宫或肺组织中找到羊水成份可以确定诊断。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在临死前或死后立即抽了外周静脉血或心血涂片发现了羊水的有形物质或鳞状上皮细胞。2021/4/2625母亲外周血中找到鳞状上皮细胞或其它羊水成份是早期诊断本病依据，且简单易行、迅速。但有作者持不同看法，认为外周血中找到鳞状上皮细胞是无意义的，因为穿刺时可将母体上皮细胞污染血液。2021/4/2626辅助检查非特异性检查特异性检查2021/4/2627一、

非特异性检查

1.

心电图：右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速。2.

胸片：可能无异常表现，70％的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大3.

血氧饱和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。2021/4/26284.

凝血功能的检查：结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。①血小板计数<100×109/L；②凝血酶原时间延长，10秒即有诊断意义；③血浆纤维蛋白原<1.5g/L即可诊断，实际上往往较为严重，④凝血块观察：取正常产妇血5ml放试管内，置温箱中观察8～12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶。⑤出血时间及凝血时间延长。⑥纤维蛋白降解产物增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及乙醇胶试验阳性。2021/4/2629特异性检查1.母体循环或肺组织中羊水成份的检测2.母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原检测3.组织抗凝因子的测定4.

肺组织中肥大细胞的测定2021/4/2630(四）鉴别诊断1、

子痫抽搐：通常有高血压、浮肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音。DIC的检查一般无异常。2、

充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。3、脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。4、癫痫：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。5、其它非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。6、

血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。2021/4/2631（五)处理治疗原则是根据羊水栓塞发生的病理生理特点进行针对性治疗。目前主要是血液动力学的支持和针对凝血功能障碍给予成份血。需要强调的是：由于实验室检查往往需要一定时间，

因此如患者有胎膜早破、人工剥膜加破膜及催产素引产或加强宫缩等诱发因素，在临产前、产时或产后出现咳呛、紫绀或苍白、出血甚或休克，则应首先考虑诊断为羊水栓塞。应边检查，边组织抢救，分秒必争，哪怕是过度诊断，也不能忽略任何一个可能是羊水栓塞的患者。决不可等待检验结果后再予治疗。2021/4/2632一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。最初阶段主要是抗休克、抗过敏，解除肺动脉高压，纠正缺氧及心衰。DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶同时也补充凝血因子。少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防及治疗肾功能衰竭。紧急处理还包括上腔静脉保留插管，既可测量中心静脉压指导补充血容量，又可抽血找羊水成分及做其他必要的血化验。

2021/4/26331.纠正缺氧应尽早争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧或使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。2021/4/26342.抗过敏治疗

立即静脉推注地塞米松20-40mg，以后依病情继续静脉滴注维持;也可用氢化可的松100~200mg静脉推注，以后静脉滴注5OOmg维持。

2021/4/26353.解除肺动脉高压

供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本解除缺氧，常用药物有:阿托品:心率慢时应用，1mg每10-20分钟静注一次，直至患者面色潮红，微循环改善。罂粟碱:与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。30-90mg加于25％葡萄糖液20ml中静脉推注，能解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉。氨茶碱:松弛支气管平滑肌及冠状动脉血管，250mg加于50％葡萄糖液20ml缓慢静注。酚妥拉明：解除肺血管痉挛，5~10mg静脉滴注。

2021/4/26364.抗休克1.扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早尽快扩充血容量，有条件者可测定PCWP,CVP指导输液。伴有失血者应补充新鲜血2.调整血管紧张度：休克症状急剧而严重，或血容量虽已补足血压仍不稳定者可选用血管活性药物，常用多巴胺静脉维持。2021/4/26375．纠正心衰用毛花甙丙0.4mg加人50％葡萄糖液20ml中静脉推注，必要时1-2小时后可重复应用，一般于6小时后再重复一次以达到饱和量。■

6．防治多器官损伤羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏。当血容量补足血压回升而每小时尿量小于17mL时，应给与呋塞米20-40mg静推或依他尼酸25-5Omg静脉推注，有利于消除肺水肿，并防治急性肾功能衰竭。

2021/4/26387．纠正酸中毒

早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用5％碳酸氢钠25Oml静脉滴注。

8．防治DIC羊水栓塞诊断一旦确立就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素。肝素用量为：0.5~1mg/kg,继发纤溶期禁用。羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素效果佳;最安全的措施是在给肝素的基础上给新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板及新鲜血浆、冷沉淀、抑制产后出血不凝。2021/4/26399．抗生素的应用

应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素，剂量要大。

10．产科处理

原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并己纠正凝血功能障碍后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产以去除病因。在第二产程发病应在抢救产妇的同时，可及时阴道助产结束分娩。对一些无法控制的产后出血，即使在休克状态下亦应在抢救休克的同时行子宫全切术。2021/4/2640(六)

预防

1.

掌握催产素的应用指征：采用0.5～1%的浓度静脉滴注，使用时须有医护人员密切观察，及时调节滴速，以防发生宫缩过强，特别对胎膜早破或人工破膜后使用催产素者更应注意。切不可盲目点滴。2.

人工破膜应在活跃早期进行，破膜应在宫缩间歇时进行。人工破膜时不兼行人工剥膜羊水栓塞的发生需有微小血管损伤，才可使羊水进入血循环，而人工剥膜必然导致子宫颈管微血管损伤，为破膜后提供了羊水进入血循环的条件，所以不可行人工剥膜，也不可在子宫收缩时行人工破膜。2021/4/26413.

产力过强、急产时可给予宫缩抑制剂或镇静剂。4.

剖宫产时，应先吸羊水再出胎头，娩出胎儿后应先吸尽宫腔内残留的羊水再注射催产素。5.

中期引产可行米非司酮＋前列腺素以减少对内膜的损伤，如行钳刮手术，应先破膜羊水流净再进行钳刮。6.

严格掌握羊水穿刺指征及技术。2021/4/26427.

尽可能避免羊水污染：羊水污染多由滞产、胎膜早破并感染、胎儿窘迫、胎死宫内所致。针对这些情况，需加强孕期保健，及时处理高危妊娠，胎膜早破要及时应用抗生素预防感染。8.

对有诱发因素的产妇应提高警惕。2021/4/2643(七)

预后

尽管经过了多年的努力，却仍没有数据说明哪种治疗方法可以改善羊水栓塞的预后。死亡率异乎寻常地高，达60～85％。Burrows等报道，澳大利亚近27年致命性羊水栓塞的发病率为1.03/10万。美国1989年一项统计显示美国羊水栓塞发生率为1/2～3万，其中86％的孕产妇死亡，羊水栓塞占孕产妇死亡的10-15％。2021/4/2644根据1995年全国孕产妇死亡率监测的结果，羊水栓塞的死亡率为4.8/10万（城市为4.2/10万，农村为5.1/10万），位于产后出血和妊高征之后局第三位，占孕产妇总死亡率的7.8％。国内文献的报导中，羊水栓塞的死亡率一般较国外偏低，在50～70％左右，1960年至1983年北京市15所医院羊水栓塞病人共76例，死亡44例，死亡率为58％。2021/4/2645最近Gilbert等作一项基于分娩人群的统计分析却发现羊水栓塞的死亡率仅为26.4％，作者分析这一方面可能与人群的统计有关，另一方面可能得益于加强监护病房的推广。一半以上的患者是在出现症状后的半小时之内死亡。Clark等的资料中仅有15％的患者无神经系统的后遗症存活，有些患者虽通过抢救，生理体征稳定，但是出现了脑死亡，这与发生羊水栓塞初期即有严重的缺氧有关。发生心跳停止的40例患者只有3例（8％）没有神经系统后遗症存活。没有出现心跳停止的6例患者中4例存活，2例出现神经系统的后遗症。2021/4/2646胎儿的预后也较差，28例患者在发生羊水栓塞时胎儿在子宫内存活，22例（79％）存活，但是只有11例（50％）神经系统检查正常。胎儿是否发生神经系统的损伤与是否及时结束分娩有关。但是，也存在着明显的个体差异，有的胎儿在5分钟内分娩也未必能保证胎儿正常，而个别胎儿在心跳骤停后32分钟分娩也并没有发生神经系统的后遗症。Clark等认为影响胎儿预后因素有：(1)起病急缓；(2)羊水的质量；(3)处理是否及时。2021/4/2647

十、

法律问题

这是一个目前医患都难以避免的问题。由于羊水栓塞发生率低，而死亡率却异常的高，抢救成功率较低，给社会及家庭带了灾难性的后果。在当今医疗纠纷日渐增多的环境下，迫切需要解决以下的问题：1．诊断的规范化：由于此综合征以临床诊断为主，规范化的诊断可减少误诊和过度诊断。2．

治疗的规范化：规范化的治疗有助于降低因处理不当所致的纠纷。3．

医疗保障体系的健全：即一旦在发生灾难性的后果时，能够保障患者的利益。