呼吸衰竭患者的监护

呼吸衰竭患者的监护12021/4/262什么是呼吸衰竭？2021/4/263呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴)二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理功能和代谢紊乱的临床综合征。2021/4/264

其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：

在海平面，静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2）<60mmHg，伴或不伴CO2分压(PaCO2)>50mmHg，并排除心衰等所致低氧因素，可诊断为呼吸衰竭。2021/4/265

参与外呼吸即肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变都可导致呼吸衰竭。

临床上常见的病因有以下几个方面：

呼吸衰竭的病因？

2021/4/266一、呼吸道病变

二、肺组织病变

三、肺血管疾病

四，胸廓与胸膜病变

五、神经肌肉疾病气管隆突肿瘤2021/4/267一、气道阻塞性病变

二、肺组织病变

三、肺血管疾病

四，胸廓与胸膜病变

五、神经肌肉疾病2021/4/268一、气道阻塞性病变

二、肺组织病变

三、肺血管疾病

四，胸廓与胸膜病变

五、神经肌肉疾病2021/4/269一、气道阻塞性病变

二、肺组织病变

三、肺血管疾病

四、胸廓与胸膜病变

五、神经肌肉疾病2021/4/2610一、气道阻塞性病变

二、肺组织病变

三、肺血管疾病

四、胸廓与胸膜病变

五、神经肌肉疾病2021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:3416:40:3416:402/3/20234:40:34PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:3416:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:3416:40:3416:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:3416:40:34February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:34下午16:40:342月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:40:3416:40:3403February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:40:34下午4:40下午16:40:342月-2312[分类]

一、按照动脉血气分析分类

(一）I型呼吸衰竭

Pa02<60mmHg

PaCO2降低或正常。

2021/4/2613

(二)Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2<60mmHg

PaC02＞50mmHg

PaO2PaCO22021/4/2614

二、按照发病急缓分类

(一)急性呼吸衰竭

数分钟～数小时

(二)慢性呼吸衰竭

由慢性心肺疾病导致

2021/4/2615

三、按照发病机制分类

可分为通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭，

也可分为泵衰竭(pumpfailure)和肺衰竭(lungfailure)。2021/4/2616

呼吸泵：驱动或制约呼吸运动的中枢神经系统、外周神经系统、神经肌肉组织(包括神经—肌肉接头和呼吸肌)以及胸廓统称为呼吸泵。这些部位的功能障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭。

通常泵衰竭主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼吸衰竭。2021/4/2617

气道阻塞、肺组织和肺血管病变造成的呼吸衰竭，称为肺衰竭。

肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为I型呼吸衰竭。严重的气道阻塞性疾病(如COPD)造成II型呼吸衰竭。2021/4/2618四、按病变部位分类(一)中枢性呼吸衰竭

(二)周围性呼吸衰竭2021/4/2619临床表现(一)呼吸困难呼吸困难常是呼吸衰竭时最早出现的症状，并随呼吸功能的减退而加重，表现为呼吸频率、节律和幅度的改变。(二)发绀是缺氧的典型表现。

当动脉血氧饱和度低于90%时，可在口唇、指甲出现发绀；

严重休克等原因引起末梢循环障碍的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现发绀，称作外周性发绀。而真正由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中央性发绀。

发绀还受皮肤色素及心功能的影响。2021/4/2620(三)神经、精神症状缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经、精神症状轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍；随缺O2加重，动脉血氧分压（PaO2）

﹤50mmHg可致烦躁不安、神志恍惚、谵妄；

﹤30mmHg时，会使神志丧失乃至昏迷；

﹤20mmHg则会发生不可逆转的脑细胞损伤。

CO2潴留可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、抽搐，嗜睡、昏迷和呼吸抑制。

由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病。除失眠、兴奋、烦躁不安等神经症状外，患者还可表现出木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。2021/4/2621(四)血液循环系统症状严重的缺氧和二氧化碳潴留都可以引起反射性心率加快、心肌收缩力增强，使心排出量增加；还可直接抑制心血管中枢，造成心脏活动受抑和血管扩张、血压下降和心律失常等严重后果。

(五)对肾功能的影响

缺血、缺氧、酸中毒→肾功能不全

(六)对消化系统的影响

缺血、缺氧、酸中毒→消化不良、食欲不振，胃肠粘膜糜烂、坏死、溃疡和出血，肝功能异常2021/4/2622诊断

呼吸衰竭因病因不同，病史、症状、体征和实验室检查结果都不尽相同。除原发疾病和低氧血症导致的临床表现外，呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析。2021/4/2623

肺功能检测

有助于判断气道阻塞的严重程度。呼吸肌功能测试能够提示呼吸肌无力的原因和严重程度。2021/4/2624

胸部影像学检查

包括普通X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描等，有助于分析引起呼吸衰竭的原因。2021/4/2625

[治疗]

总的治疗原则：在保持呼吸道通畅的条件下，纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡所致的代谢功能紊乱，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。

其治疗原则包括下述几个方面：2021/4/2626

一、保持呼吸道通畅

气道不畅使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，会加重呼吸肌疲劳；

气道阻塞致分泌物排出困难，将加重感染，同时也可能发生肺不张，使气体交换面积减少；

气道如发生急性完全阻塞，会发生窒息，在短时间内导致患者死亡。2021/4/2627

保持气道通畅的方法主要有：

①若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰、托起下颌并将口打开；

②清除气道内分泌物及异物；

③若以上方法不能奏效，必要时应建立人工气道。2021/4/2628

人工气道的建立:

简便人工气道

气管插管

气管切开

简便人工气道主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是气管内导管的临时替代方式，在病情危重不具备插管条件时应用，待病情允许后再行气管插管或切开。

后二者属气管内导管，气管内导管是重建呼吸通道最可靠的方法。2021/4/26292021/4/26302021/4/26312021/4/26322021/4/2633

二、氧疗

通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧疗。对于急性呼吸衰竭患者，应给予氧疗。2021/4/2634

(一)吸氧浓度

确定吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)达90％以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。吸氧浓度是否越高越好?I型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较高浓度(>35％)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起

CO2潴留。对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要低浓度给氧。2021/4/2635

(二)吸氧装置

1．鼻导管或鼻塞2．面罩2021/4/2636三、增加通气量、改善CO2潴留

1．呼吸兴奋剂

使用原则：

1.必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，并进而加重CO2潴留；

2.患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药。

3.主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭。2021/4/2637

常用的药物有尼可刹米和洛贝林，用量过大可引起不良反应。近年来这两种药物在西方国家几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑。2021/4/2638

2．机械通气

当机体出现严重的通气和(或)换气功能障碍时，以人工辅助通气装置(呼吸机)来改善通气和(或)换气功能，即为机械通气。

机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌的功能。2021/4/2639

气管插管的指征：因病而异。

患者昏迷逐渐加深

呼吸不规则或出现暂停

呼吸道分泌物增多

咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失

血氧饱和度（SaO2)<85％，PaCO2>70mmHg

机械通气过程中应根据血气分析和临床资料调整呼吸机参数。2021/4/2640

近年来，无创正压通气(NIPPV)用于急性呼吸衰竭的治疗已取得了良好效果。经鼻/面罩行无创正压通气，无需建立有创人工气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症的发生率低。2021/4/2641

四、病因治疗

如前所述，引起急性呼吸衰竭的原发疾病多种多样，在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼吸衰竭的根本所在。2021/4/2642

五、一般支持疗法

(一）

纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。

（二）营养支持

六、防治并发症2021/4/2643

呼吸衰竭患者的加强护理：1.一般护理（一）休息患者取半卧位，有利于患者膈肌下降，改善呼吸。保持室内空气新鲜、温暖，定时开窗通风，注意预防感冒。（二）严密观察病情（三）保持呼吸道通畅加强胸部体疗，协助患者进行体位引流、翻身、叩背、咳痰。对无力咳嗽的患者，及时吸痰，清除呼吸道分泌物。2021/4/26442.氧疗的护理

对单纯缺氧患者，吸氧浓度可适当增高，而合并CO2潴留者应持续低流量吸氧。严密观察患者神志、面色、咳嗽、排痰能力、紫绀程度、呼吸幅度及呼吸节律等。2021/4/26453.机械通气的护理（一）病情观察呼吸机辅助呼吸过程中，注意观察病情及两侧胸部运动的幅度、两侧呼吸音是否对称、有无一侧肺不张。（二）观察、记录检测指标护理人员应熟悉呼吸机的性能和特点，做好各项监测指标的记录。及时发现、解决问题。如呼吸机使用后患者心率反而增快，呼吸困难无缓解，人机同步差，需寻找原因。如：

分泌物多，痰堵影响通气；吸痰时吸痰管插入有阻力或无法插入，应考虑痰栓堵塞气管导管；2021/4/2646（三）呼吸道管理

机械通气时应加强气道湿化，而湿化是否充分的最好标志是观察痰液是否容易咳出或吸出。

保持呼吸道通畅、及时清除呼吸道分泌物。应加强呼吸道管理，严格无菌操作，预防肺内感染；吸痰动作轻柔，防止对气道粘膜损伤导致出血。每次吸痰时间不宜超过15s，防止患者缺氧。吸痰时注意无菌操作，防止医源性感染；特别强调：洗手！

此外，还应保持适当的室内温度和湿度；加强心理护理，通过细致的解释和精神安慰来增强患者的自信心。

2021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:3416:40:3416:402/3/20234:40:34PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:3416:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:3416:40:3416:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:3416:40:34February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:34下午16:40:342月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316