干预心衰从左室收缩功能障碍开始

干预心衰从LVSD开始

干预心衰，从左室收缩功能障碍开始2021/4/26人一生中发展到症状性心衰的概率是20-30%。70岁以上人群中，每10个人即有1人患有心衰症状性心衰预后较差，中位生存期存活3至5年，和众多癌症类似我国中晚期心衰患者，平均年急诊次数2次，每次住院花费7000-10000元BleuminkGS,etal.TheRotterdamStudy.EurHeartJ2004;25:1614–9.StewartS,etal.EurJHeartFail2001;3:315–22.《中国心血管病报告2015》中国循环杂志，2016年31卷06期，521-528张宇辉2016中国国际心力衰竭大会大会发言心衰发生率高，结局差，负担高1.00.2001224364860女性乳腺癌肺癌肠癌卵巢癌心力衰竭心肌梗死随访月数累计生存几率1.00.2001224364860男性心肌梗死肺癌前列腺癌肠癌心力衰竭膀胱癌随访月数累计生存几率2HuntSA,etal.JAmCollCardiol2009;53:e1–90.LevyD,etal.NEnglJMed2002;347:1397–402..出现症状性的心衰阶段治疗效果依然有限尽管有很多治疗方法已经被证明能改善心衰伴左室收缩功能障碍(LVSD)病人的预后心衰治疗观念改变后，心衰5年死亡率男性从70%下降到60%，女性60%到45%可能是由于标准治疗在疾病晚期应用。其对于心室重构或心脏结构和功能的改善依然有限(%)65-74岁人群中心衰发生后的年龄调整年死亡率**均为年龄调整后数据(<55,55-64,65-74,75-84,≥85岁)3ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDateLVEF:左室射血分数定义左室收缩功能障碍(LVSD)指患者LVEF减低和/或局部室壁活动异常LVSD包括无症状LVSD与慢性收缩性心力衰竭无症状LVSD属于慢性心衰分级B期StageD顽固心衰StageC临床心衰StageB结构性心脏病StageA心衰危险因素LVSD4心衰分级与LVSD2021/4/26聚焦国内外心衰指南：

早期干预LVSD，预防心衰2014中国心力衰竭诊断和治疗指南将心衰的阶段划分为A、B、C、D四个阶段，其中：预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征尤为重要2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南无症状性左室结构或功能出现异常变化(即左室收缩或舒张功能障碍)属于心衰前阶段，预示着不良预后早期识别LVSD尤为重要，早期干预LVSD可降低死亡率2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南大多数症状性心衰是由左室功能障碍所引起将心衰的阶段划分为A、B、C、D四个阶段，体现了重在预防的概念5YancyCW,etal.Circulation.2013Oct15;128(16):e240-327.PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.2021/4/26LVSD的患病率取决于诊断切点，其中无症状LVSD是收缩性心衰的3-4倍6LVSD的患病率：社区人群DevereuxRB,etal.AmHeartJ.2001Mar;141(3):439-46.；2.RedfieldMM,etal.JAMA.2003Jan8;289(2):194-202.3.NgLL,etal.JAmCollCardiol.2005;45(7):1043.

4.

McDonaghTA,etal.Lancet.1997;350(9081):829.患病率(%)LVEF诊断切点2021/4/267糖尿病中LVSD发生率：16.7%LVSD的患病率：高危人群LVEF≤40%(4%)LVEF>54%(86%)高血压中LVSD发生率：14%LVEF<50%n=175(16.7%)LVEF≥50%n=871(83.3%)LVEF<35%:20.0%(n=35)LVEF35-49%:80.0%(n=140)YancyCW,etal.Circulation.2013Oct15;128(16):e240-327.ChareonthaitaweeP,etal.AmHeartJ.2007Sep;154(3):567-74.LVEF

41-54%(10%)2021/4/26在心梗后患者中，出现LVSD的比率达30%-60%LVSD的患病率：急性心肌梗死后WeirRA,etal.AmJCardiol.2006May22;97(10A)13F-25F.8来自BrighamandWomen’sHospital2016年的Meta分析(11项研究，25,369受试者，平均随访7.9年)提示：无症状左室收缩功能障碍进展(LVSD)为临床心衰的风险较对照组增加500%；而左室舒张功能障碍(LVDD)风险增加70%每年平均8.4%的LVSD进展为临床心衰；2.8%的LVDD进展为临床心衰从无症状LVSD到临床心衰Echouffo-TcheuguiJB,etal.JACCHeartFail.2016Apr;4(4):237-48.9LVSD预示不良预后：

LVEF越低，心源性死亡率越高研究纳入1850例心梗后患者，平均随访2年，旨在探究LVEF及心衰对心源性死亡的影响≥40%25%-39%<25%心源性死亡率(%)6050403020100中度心衰轻度心衰无心衰LVEFWeirRA,etal.AmJCardiol.2006May22;97(10A):13F-25F.102021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:1616:40:1616:402/3/20234:40:16PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:1616:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:1616:40:1616:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:1616:40:16February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:16下午16:40:162月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:40:1616:40:1603February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:40:16下午4:40下午16:40:162月-23ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDate在哪些人群中需要考虑评估左室功能？心脏病的症状/体征：无法解释的心电图异常/心悸/晕厥/卒中或外周血管栓塞事件心衰的症状/体征缺血性心脏病的症状/体征(需要评估总体与局部的左室运动)室性心律失常进行具有潜在心脏毒性的治疗之前进行大手术前(如肾移植)12左室射血分数是最常使用的评估左室收缩功能的指标其他评价左室功能的指标包括：FS(左室短轴缩短率)心肌收缩能力(Myocardialcontractility)心肌应变率(MyocardialStrainrate)心输出量(CO)与心指数(CI)其他评价左室功能的检查包括：心电图：提供LVSD病因线索(窦速，房颤或房扑，室性早搏，ST-T异常，室内传导异常，病理性Q波，左室高电压)BNP或NT-proBNP(见后)心脏磁共振(CMR)：可提供准确的心脏参数，用于超声结果不明确/不一致时SPECT/PET左室造影：评估左室功能的金标准LVEF(%)定性评估>70高动力状态50-70正常40-49轻度LVSD30-39中度LVSD<30重度LVSD如何诊断LVSD？ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDate132016年ESC心衰指南首次提出“中间范围EF心衰(HeartFailurewithmid-rangeEF,HFmrEF)，基于以下原因：传统上的心衰按照EF分为EF减低的心衰(HFrEF)与EF保留的心衰(HFpEF),两者在病因，机制，临床表现，治疗反应等方面具有不同特点HFrEF研究资料主要来源于EF<40%的病人；EF40～50%目前为灰色区域为了激励关于EF40～50%的心衰在发病机制，临床特点，治疗预后等方面的研究，首次提出该概念LVEF诊断切点是多少？40%vs50%PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.14HFmrHF概念提出1年后，在ESC与JACC上发起讨论：患病率：HFmrHF占全部心衰的13-15%左右，EFrHF占52-47%，HFpHF占33-39%病因方面：HFmrHF更接近EFrHF，40-60%是由于缺血性心脏病引起LVEF诊断切点是多少？40%vs50%NautaJF,etal.EuropeanJournalofHeartFailure.2017;19(12),1569–1573HsuJJ,etal.JACC.2017;5(11):763–7115EFmrHF概念提出1年后，在ESC与JACC上发起讨论：发病机制方面：Tromp分析了在HFrEF,HFmrEF,HFpEF.中37种生物标记物，发现“心肌拉伸”(cardiacstretch)在HFrEF中发挥重要作用，而炎症标记物在HFpEF更为重要。HFmrEF介于二者之间对治疗的反应：beta阻滞剂显著改善HFrEF与HFmrEF的预后，而对HFpEF无效LVEF诊断切点是多少？40%vs50%NautaJF,etal.EuropeanJournalofHeartFailure.2017;19(12),1569–1573HsuJJ,etal.JACC.2017;5(11):763–7116LVEF诊断切点是多少？40%vs50%从病因，生物标记物以及对治疗的反应来看，HFmrEF似乎更接近HFrEF。1除了密切的临床观察，积极处理合并症(特别是冠心病)以外，应该在HFmrEF病人中及早启用神经内分泌阻滞治疗。2尽管资料有限，但目前的观点认为HFrEF是一种心肌细胞的疾病，而HFpEF更多与内皮功能失调与炎症进程相关。我们对HFmrEF的发病机制还所知甚少，也许需要采用蛋白组学/基因组学研究。3尽管LVEF被广泛使用作为心衰分类的标准，其他的分类指标，例如生物标记物，也应该进行深入的研究。4结论NautaJF,etal.EuropeanJournalofHeartFailure.2017;19(12),1569–1573HsuJJ,etal.JACC.2017;5(11):763–7117与在心衰中的诊断价值不同，血浆BNP/NT-proBNP测定对于诊断无症状LVSD的敏感性不足BNP/NT-proBNPVasanRS,etal.JAMA.2002Sep11;288(10):1252-9.GoetzeJP,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3004-10.18ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDate如何管理LVSD？控制促发因素高血压/血脂紊乱/肥胖/糖尿病/吸烟心肌缺血/瓣膜病/房颤等猝死预防无症状LVSD+既往心梗≥40天+LVEF≤30%→安装ICD避免使用的药物CCB(氨氯地平/非洛地平除外)

具有负性肌力作用的抗心律失常药物/I类及III类的抗心律失常药物神经内分泌阻滞治疗Beta阻滞剂ACEI(如不耐受，考虑ARB)密切监测192014中国心力衰竭诊断和治疗指南结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心梗，均可应用β-受体阻滞剂2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南无症状LVSD且有心梗病史者，建议使用β-受体阻滞剂，以预防或延缓心衰发生，延长寿命

(I,B)2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南有心梗病史且伴LVEF下降者，建议使用β-受体阻滞剂，预防心衰

(I,B)所有LVEF下降者均需使用β-受体阻滞剂以预防心衰

(I,C)20YancyCW,etal.Circulation.2013Oct15;128(16):e240-327.PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.美国/欧洲/中国指南一致推荐

无症状LVSD患者使用β-受体阻滞剂，预防心衰2021/4/26196名男性和281名女性心梗后无症状LVSD患者，前瞻性地观察长期药物预防中的冠状动脉事件和CHF进展单用β受体阻滞剂治疗后，新冠状动脉事件的发生率显著降低25%，单用ACE抑制剂治疗降低17%，阻滞剂加ACE抑制剂合用降低37%(与对照组相比p<0.001,组间比较P<0.05)仅β阻滞剂治疗组的进展到症状性心衰的比例显著降低了41%，仅用ACE抑制剂治疗降低了32%，而β阻滞剂加ACE抑制剂的治疗则减少了60%(与对照组相比p<0.001)

BB和ACEI单独使用和联用可预防心梗后无症状LVSD患者进展到心衰或出现冠脉事件AronowWS,etal.AmJCardiol2001;88:1298–300.21这项回顾性分析评估了4,223例无症状性LVSD患者中β受体阻滞剂及ACEI使用与全因死亡率的关系在单因素分析中，β受体阻滞剂的使用与全因死亡率显著降低有关。(RR=0.77;(0.63to0.94)p<0.01)另外，β受体阻滞剂和ACEI联合使用进一步降低全因死亡率，并有协同作用(RR=0.64(0.48to0.86)p<0.05)BB与ACEI联用在无症状LVSD中使用均可降低全因死亡率，并有明显协同效应ExnerDV,etal.JAmCollCardiol.1999Mar15;33(4):916-23.221959名急性心肌梗死后的LVSD患者(LVEF<40%)，分别使用BB联合ACEI和单用ACEI，观察2.5年和ACEI单用组相比，BB与ACEI合用的全因死亡率更低(116[12%]vs151[15%],0·77[0·60–0·98],p=0·03)BB进一步降低心梗后LVSD患者的全因死亡率23TheCAPRICORNInvestigators,Lancet2001;357:1385–90COPD安全β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社24阻断β2受体会给COPD患者带来不良影响2021/4/26

1高选择性带来的益处2:更好的血压心率双重控制更好的心脏保护更好的安全性不明显影响呼吸气道功能比索洛尔：1:75阿替洛尔1:35美托洛尔1:201.8:1选择比率（β2/β1）普萘洛尔β1选择性1双盲对照研究，纳入男性健康受试者24人随机分为到普萘洛尔、阿替洛尔、富马酸比索洛尔片、美托洛尔组，每组6人，在使用相应的药物治疗后抽取血液离心储存，通过放射性受体配体结合实验研究不同药物对不同β受体的选择性1放射性受体配体结合实验：实验主要应用放射性核素标记配基与特异受体相结合，本文用的放射性标记物是3H-CGP12177，有文章证实3H-CGP12177是最理想的测量测量β1和β2受体的放射性配体，因其对两种受体的亲和性非常相似2WellsteinA,etal.JCardiovascPharmacol.1986;8(Suppl.11):36-40WellsteinA,etal.EurHeartJ.1987;8(Suppl.M):3–825比索洛尔：国内目前选择性最高的β1受体阻滞剂2021/4/26携带PM(慢代谢型)的患者，美托洛尔的严重不良反应风险增加心衰逐渐稳定病人，初始服用美托洛尔前，最好先检测2D6的基因多态性，避免因血药浓度过高诱发急性左心衰中国人携带CYP2D6*10者高达33~43%

(Clinpharmacokinetic2009:48:689~723)，故应格外谨慎！基因多态性不同代谢型患者服用美托洛尔的血药浓度存在显著差异80.527.0-74.63.65-14.21.27慢代谢型与超快代谢型患者间血药浓度相差>60倍超快代谢型100快代谢型50-100中间代谢型71-86慢代谢型74美托洛尔平均剂量(mg)各组之间P<0.0001020406080100美托洛尔血药浓度(mg/ml)产品说明上的药物基因组生物标记药物治疗领域基因组生物标记美托洛尔心血管CYP2D6基因多态性对服用BB带来的风险26DeroubaixX,etal.IntJClinPharmacolTher.1996Feb;34(2):61-70.27基因多态性美托洛尔经CYP2D6代谢，在不同个体间血药浓度差异大比索洛尔

在不同个体间，血药浓度没有显著差异12位受试者分别服用美托洛尔缓释片和康忻®后的血药浓度比索洛尔个体间血药浓度无显著差异，稳定血药浓度保证其疗效和安全在一项康忻®和美托洛尔缓释片头对头的临床研究中，12位健康受试者单次口服10mg康忻®或100mg美托洛尔缓释片，观察其服药后36小时的血药浓度变化，结果发现服用