呼吸困难诊治思维2

呼吸困难诊治思维2021/5/71概述呼吸困难：

是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；客观上有呼吸频率、深度和节律的改变。可见呼吸肌参与呼吸运动，严重者呈端坐呼吸及发绀。2021/5/72分型按病因类型分：肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性）心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难2021/5/73肺原性呼吸困难

咽、喉、气管疾病特点（吸气性呼吸困难、吸气期哮鸣音，可伴有声嘶和三凹征）咽后壁脓肿喉及气管内异物（呼吸困难、窒息或刺激性咳嗽。肺不张和局灶性感染）喉头水肿咽、喉白喉喉癌2021/5/74支气管与肺疾病感染性疾病变态反应性疾病阻塞性疾病（慢阻肺、肺纤维性变、阻塞性肺不张）肺血管性病变（心源性、非心源性肺水肿）肺栓塞ARDS2021/5/75胸膜、纵隔疾病自发性气胸大量胸腔积液（血）纵隔肿瘤、纵隔气肿2021/5/76心源性呼吸困难充血性心力衰竭心包积液（血）2021/5/77支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别

支气管哮喘心源性哮喘发病年龄儿童或青少年40岁以后病史家族史和过敏史高血压、冠心病、风心病哮喘发作史一般无过敏史发作时间多发于深秋或冬春季常发于夜间或劳累后肺部体征双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音心脏体征正常左心增大、奔马律、心脏杂音X线检查肺野清晰或肺气肿征肺淤血，左心大药物疗效解痉药有效吗啡、强心、扩管、利尿有效2021/5/78中毒性呼吸困难酸中毒化学毒物中毒药物中毒2021/5/79血源性呼吸困难贫血大出血后休克2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:32PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711神经精神与肌病性呼吸困难CNS重症肌无力癔症2021/5/712急性呼吸窘迫综合征（ARDS）概念：是指严重的休克、感染、创伤等肺内外疾病袭击后出现的以肺毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，其特征为呼吸窘迫，进行性低氧血症，X线呈弥漫性肺泡浸润。2021/5/713ARDS病因休克严重感染创伤急性重症胰腺炎药物中毒误吸其他：DIC、大量输血输液、子痫、肾移植术后等创伤、感染、休克是发生ARDS的三大病因约占70～85%。上述因素直接或间接诱发ALI，部分病例发展为ARDS。2021/5/714诊断标准1.具有可引起ARDS的原发疾病。包括：①肺部疾病如误吸、重症肺部感染(包括流感病毒、肺孢子虫病、肺外伤、栓塞(脂肪、羊水)和毒害气体吸入(光气、烟雾)等。②肺外疾病如创伤败血症、各种原因的休克、体外循环、输大量库存血、急性胰腺炎、弥漫性血管内凝血、长期高浓度氧(＞70%，即体积分数为0.7的氧)的吸入。2021/5/715诊断标准2.呼吸系统症状，呼吸频数(＞28次/min)，或(和)呼吸窘迫。3.血气分析异常，低氧血症，在海平面呼吸空气时，PaO2＜8kPa(60mmHg)；PaO2/FiO2＜40kPa(300mmHg)。4.胸部X线征象：包括肺纹理增多，边缘模糊，斑片状阴影或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变。5.排除慢性肺疾病和左心衰竭。2021/5/716诊断标准美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐ALI诊断标准为：①急性起病；②动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2）≤40kPa(300mmHg)(不论是否使用呼气末正压通气)；③X线胸片示双肺浸润影；④肺动脉楔压(Paw)≤2.4kPa(18mmHg)，或无左房高压的临床证据。ARDS的诊断标准除PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)外，其余与ALI相同。2021/5/717治疗1．限制液体：目标应是在能提供充分的全身灌注，保持酸碱平衡和肾功能前提下达到的最低水平的血管内容量。2．肺表面活性物质的应用：肺表面活性物质替代治疗已成功的用于新生儿呼吸窘迫综合征患儿。成人患者未取得预期效果。目前正在进行含有重组表面蛋白的新制剂及改进吸入方式包括气管内滴入，支气管肺泡灌洗等的临床研究。3.糖皮质激素的应用。2021/5/718呼吸机治疗1．通气机导致肺损伤(VILI)及保护性肺通气：“婴儿肺”的新概念：ALI/ARDS时肺部病变分布不均，部分区域肺泡萎陷，部分区域保持正常通气，但这部分有通气功能的肺仅占全部肺的1／2～1／3，甚至1／4。2021/5/719呼吸机治疗肺泡正常时的机械通气潮气量(10～12ml/kg体重)施加到通气容量已明显降低的ALI/ARDS患者，这部分肺泡可能承担高达相当于40～48ml/kg体重的潮气量。----通气机导致的肺损伤(VILI）。

2021/5/720呼吸机治疗２．保护性通气包括以下几个要点：(1)低潮气量：NIH建议以6ml/kg体重作为机械通气的理想潮气量。(2)高ＰＥＥＰ：在无记录PV曲线的条件下，可先将PEEP设定在20cmHO2处，然后逐步每次下降2～3cmHO2，并以PEEP下降2～3cmHO2，无PaO2下降的PEEP值为最理想的PEEP值，以达到“肺开放”。2021/5/721呼吸机治疗(3)限制吸气压。吸气峰值压等于PEEP加上吸气－呼气压差（通常为10～15cmHO2），是提供潮气量的压力。通常将吸气压上限限定于30～35cmH2O之下。2021/5/722呼吸机治疗(4)允许性高碳酸血症：应用小ＶＴ和限制压力可使分钟肺泡通气量降低，并致PaCO2随之升高。只要PaCO2上升速度不是太快，肾脏有时间进行代偿，维持ｐＨ＞7.20～7.25，则机体可以耐受，称为允许性高碳酸血症。若PaCO2增高过快，可采用以下方法增加CO2排出，包括适当增加通气频率，加用气管内吹气(TGI）以减少死腔等。2021/5/723病例一，

咳嗽1周，发作性呼吸困难6小时病史：1，45岁，家庭主妇，否认高血压，冠心病及肺结核史。2，曾有类似发作史，吸入支气管扩张剂后症状缓解。体征：神志清楚，呼吸促，双肺哮鸣音，心前区无杂音及奔马律2021/5/724思维中年女性，突发呼吸困难应该考虑：1、气胸？2、气道肿物、异物？3、支气管哮喘？4、肺栓塞？5、心源性哮喘？6、急性喉水肿？7、心脏压塞？2021/5/725思维气胸多表现为剧烈活动后突发呼吸困难，胸廓膨隆，患侧呼吸音减弱或消失，不能闻及哮鸣音，如慢性肺病合并气胸，则难以从体征上鉴别。急性喉水肿，气道肿物表现为吸气性呼吸困难。异物表现为有异物吸入史，影像学表现为病侧阻塞性肺炎或肺不张，胸片或肺CT可明确，需行支气管镜检查。2021/5/726思维肺栓塞除呼吸困难外，多伴有咯血，D-二聚体升高,肺血管成像可明确。心源性哮喘患者咳粉红色泡沫样痰，心脏扩大，以湿罗音为主。2021/5/727思维心脏压塞者有心脏扩大，颈静脉张，肝大，下肢水肿等右心衰竭表现。慢性阻塞性肺病常见于中老年人，有慢性咳嗽史，有长期吸烟或接触有害气体的病史，肺气肿体征。该患者既往有类似发作史，肺部广泛哮鸣音，经心电图，动脉血气分析，肺CT等检查排外其他疾病。2021/5/728印象支气管哮喘急性发作给予支气管扩张剂、抗炎药、后缓解。续用沙美特罗/丙酸氟替卡松50ug/250ug每次一吸，bid。2021/5/729病例二，

突发呼吸困难伴胸痛3天病史121岁，既往健康，不吸烟。23天前打篮球后突然自觉右侧胸痛，伴胸闷，呼吸困难，无发热，咳嗽及咯血。体征右胸廓饱满，右上肺呼吸音消失，肺部无罗音，心前区无杂音及奔马律。2021/5/730思维本例患者年轻，运动后出现胸痛，胸闷，呼吸困难，加之既往健康，无慢性阻塞性肺病，支气管哮喘及肺结核等呼吸道疾病史，入院后胸片明确。印象：右侧气胸立即给予胸腔穿刺术，病情得到缓解。2021/5/731病例三

左侧胸痛，呼吸困难5天病史1：62岁，既往健康，无呼吸系统及心血管系统病史。2:本次发病急，突发左侧胸痛，无放射，伴呼吸困难及咳嗽，有时痰中少量血丝，无发热，胸片考虑肺炎，抗炎治疗无效。体征神志清楚，呼吸促，口唇轻度发绀，心肺听诊无异常2021/5/732思维呼吸困难伴胸痛是呼吸系统疾病的常见症状之一，问诊时应注意询问发病年龄，胸痛部位，性质，疼痛持续时间，影响疼痛的因素以及伴随症状，综合分析判断疾病可能的原因。该患者是老年女性，胸痛伴气短首先考虑是否有心绞痛，心肌梗塞，肺栓塞，胸膜炎，气胸，肺癌等。心绞痛，心肌梗塞表现为胸骨后压榨样疼痛，心电图有心肌缺血相应的表现及心肌酶学改变。2021/5/733思维胸膜炎表现胸痛，气短的同时可伴有发热，随着胸水增多，呼吸困难可逐渐加重。气胸表现为突发起病，伴胸痛，呼吸困难，局部肺呼吸音减低或消失，胸片或肺CT可确诊。肺癌患者多有乏力，消瘦，部分患者伴有肺外表现，如声音嘶哑或上腔静脉回流受阻等增强CT有所提示。2021/5/734思维该患者既往身体健康，本次发病前有手术并卧床史，后经各项检查排外其他常见病，查D-二聚体升高，低氧血症，CT肺血管成像提示肺动脉内充盈缺损，心脏彩超间接估测肺动脉压力升高。印象:急性肺栓塞。给予抗凝，后加用华法林，并根据凝血三项指标调整华法林的用量，症状渐好转，疗程6个月。2021/5/735病例四

术后2天，突发呼吸困难2小时病史1：75岁，有慢性支气管炎及心肌梗塞史。2：本次为术后抗炎，大量补液，稍发热，大便后突发呼吸困难，不能平卧，无明显咳嗽，咯痰。体征神志清楚，口唇发绀，双肺可闻及哮鸣音，肺底细湿罗音，心前区无杂音。2021/5/736思维该患者既往有呼吸系统慢性病史，也有心肌梗塞病史多年，此次为外科术后突然出现的呼吸困难，住院治疗期间，液体负荷过多，且为用力大便后出现的症状，不能平卧同时伴有胸闷，心源性呼吸困难可能性大。但是患者既往有明确的慢性支气管炎病史，肺部可闻及哮鸣音，临床上也没有出现咳粉红色泡沫样痰等典型的心功能不全表现，肺源性呼吸困难也不能完全除外。高龄，有心肺疾病史，术后突发呼吸困难，尽管无胸痛及咯血，肺栓塞也不排外。2021/5/737印象结合患者病史，临床表现，体格检查和h辅助检查（血气分析，D-二聚体，心房脑钠肽，心电图及胸片等。急性左心功能不全原因：1术后补液量多，出入量不平衡。2患者剧烈活动（大便）为诱因。给予强心，利尿，扩血管治疗，病情很快得到控制。2021/5/738总结生命不息，呼吸不止，呼吸运动与人的生命密切相关，不仅呼吸系统疾病而且全身多个系统功能紊乱均可出现呼吸困难。因此作为一医务工作中对于以呼吸困难为主疾病的鉴别显得非常重要与必要。首先：基本病史与临床特点如呼吸困难的类型，伴随症状等对于初步判定急性呼吸困难的病因有益，同时结合患者的血压，心率，心律，紫绀等情况对快速筛查出有致命危险的病症如气道梗阻，重症支气管哮喘，张力性气胸，急性呼吸窘迫综合征，肺栓塞，急性心力衰竭等十分有益。2021/5/739反复发作性伴有哮鸣的呼气性呼吸困难是支气管哮喘的特征，多与接触变应原，冷空气，物理或化学性刺激，运动等有关。气胸多表现为突发呼吸困难伴一侧胸痛，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失。大手术后，休克，创伤