高血压临床治疗疑难问题解析

烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。

茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！高血压临床治疗疑难问题解析22021/4/263心血管事件链危险因素高血压血脂异常糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚冠心病心肌缺血冠脉血栓形成心肌梗死心律失常心肌减少心衰心脏扩大与重构终末心脏病死亡DzauV.AmHeartJ1991;121:1244-632021/4/26单纯收缩压升高(%)0−10−20−30−40−500−10−20−30−40−50(%)脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率收缩压和舒张压均升高脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率降压治疗的临床获益ESH-ESCHypertensionGuidelines.JHypertens.2003.<0.01<0.01<0.001NS<0.001<0.0010.020.01NS<0.001SBP降低10-12mmHg，或DBP降低4-6mmHg，维持4年42021/4/265临床治疗疑难问题难治性高血压的管理清晨高血压的管理老年性波动性高血压管理2021/4/26难治性高血压（RH）定义定义：１）使用≥3种不同机制的抗高血压药，其中包括利尿药，足够剂量，使用大于1个月，血压仍未达标２）或4种及4种以上药物血压控制达标争议：1）“足够剂量”（不确定性），“可耐受剂量”（个体差异大）2）无法严谨进行RH临床诊断及开展相关临床研究1)AHAScientificStatement，Hypertension.2008;51:1403-1419.2)Hypertens,2007,25(6),11563)中国专家共识.中华高血压杂志.2013，21（4）321－32662021/4/26RH的诊断治疗流程（2008AHA)确认难治性改善生活方式排除假性继发因素

（减重，限盐，限酒）（OSAHS，CKD,DM,AS）（原醛，RVH，焦虑与惊恐）调整方案减少或停用影响血压的药物1）药物治疗方案2）病因治疗Hypertens.2008;51:1403-1419（依从性差，不合理用药，白大衣效应）高血压专家72021/4/26降压药物常规降压药：钙拮抗剂（CCB)利尿药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)Β受体阻滞剂难治性高血压治疗药物α受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类82021/4/26RH的药物应用高肾素、高交感（表型：心率、高PRA）药物：ACEIARBBB容量负荷增加的（盐摄入多、老年、北方人、低PRA，尿钠）药物：CCB、DD（eGFR小于30ml/min：袢利尿剂）难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志.2013，21（4）321－32692021/4/26RH降压药物治疗选择流程难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志.2013，21（4）321－326不要弱化其它药物联合第一步第二步102021/4/26

RH药物治疗选择（续）难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志.2013，21（4）321－326醛固酮受体阻滞剂α、β受体阻滞剂RASI+CCB+DD（均足量）弱化抑交感的重要性第三步第四步？？112021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:1916:40:1916:402/3/20234:40:19PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:1916:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:1916:40:1916:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:1916:40:19February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:19下午16:40:192月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:40:1916:40:1903February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:40:19下午4:40下午16:40:192月-232013ESH/ESC:增量与联合，双重选择EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151132021/4/26RH治疗流程A+C+DA+C+D加量+α和/或β受体阻滞剂+盐皮质激素受体拮剂血压不达标硝酸酯类药物？物理学方法142021/4/2615GradmanAH,etal.Hypertension.2013;61(2):309-318.所有患者(每组1762个患者)发病率(联合治疗VS添加疗法)IRR(95％Cl)Ρ-值急性心肌梗死0.45VS0.990.19(0.10-0.34)＜0.001中风/TIA2.57VS2.840.79(0.59-1.06)0.1172心衰住院0.55VS0.780.54(0.31-0.95)0.0311全部3.34VS4.100.62(0.48-0.80)0.0002全部(包括死亡)3.58VS4.280.66(0.52-0.84)0.0008除糖尿病或CKD的患者(每组803个患者)急性心肌梗死0.24VS0.680.12(0.04-0.37)0.0002中风/TIA1.89VS2.580.55(0.33-0.91)0.0200心衰住院0.34VS0.630.41(0.15-1.14)0.0875全部2.39VS3.550.44(0.28-0.68)0.0002全部(包括死亡)2.49VS3.680.45(0.29-0.69)0.0002IRR=发生率比值；Cl=置信区间；TIA=短暂脑缺血发作;CKD=慢性肾病﹡每年每100人中的患者数使用配对回归分析方法计算各组的统计学差异和置信区间联合治疗更优添加治疗更优一项匹配队列研究(联合治疗VS添加疗法)00.250.50.751.001.25起始联合治疗，心脑血管获益更多2021/4/261.41.21.00.80.60.40.20ThiazideBetablockerACEInhibitorCalciumchannelblockerAllClasses1.04(0.88-1.20)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)1.01(0.90-1.12)Addingadrugfromanotherclass(onaveragestandarddoses)Doublingdoseofsamedrug(fromstandarddosetotwicestandard)IncrementalsystolicbloodpressurereductionRatioofobservedtoexpectedadditiveeffects0.89(0.69-1.09)0.19(0.08-0.30)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.28)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)降压药物联合治疗效果更好的依据42临床试验的荟萃分析WaldDS,etal.AmJMed.2009;122:290-300.162021/4/26ImplantablePulseGeneratorBaroreflexActivationLeadsProgrammingSystemWJG.23’ISHRH治疗新技术:颈动脉窦刺激术172021/4/26RH治疗新技术:肾交感去除术（RDN）WJG.23’ISH182021/4/26肾交感神经消融术

难治性高血压治疗一种新技术、新手段肾－交感神经是血压调节的重要机制之一（是全身交感网络的一个组成部分）高血压是多机制、多因素导致的“心血管综合征”（全身与局部的RAS、内皮系统、水盐代谢、生活方式）RDN如同某类降压药

其降压仅起部分作用、仅对部分人群有效192021/4/26临床治疗疑难问题难治性高血压的管理清晨高血压的管理老年性波动性高血压的管理202021/4/26清晨高血压的定义时间限定：1）自测血压：清晨醒后1小时内、服药前、早餐前2）动态血压起床后2小时3）上午06-10时血压值标准家庭自测或ABPM:≥135/85mmHg诊室血压≥140/90mmHg中华心血管病杂志2014,42(9),721-725212021/4/26KarioK,etal.HypertensRes.2006;29:581-587519例老年（年龄大于50岁）高血压患者入组时行24小时动态血压监测，监测前至少停用降压药物14天平均随访41个月，56%的患者在最后随访时在应用降压药物清晨血压(morningBP):觉醒后2小时内的血压晚上血压（eveningBP):上床前2小时血压觉醒前血压（pre-awakeBP):觉醒前2小时血压清晨收缩压增加每10mmHg，卒中事件增加44%清晨血压升高是卒中最强的预测因子222021/4/2623清晨高血压治疗原则使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24h血压的药物，提高患者的治疗依从性对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量中华心血管病杂志.2014;42(9)2021/4/26242014最新研究再次验证

家庭自测血压的价值KarioK,etal.Hypertension.publishedonlineAugust25,2014在心血管疾病高危的高血压患者，自我监测以及自我调整降压药物相比常规管理明显降低12个月时的收缩压家庭自我监测+自我调整药物组相比常规管理组的12个月血压差值纳入来自英国59家初级卫生保健机构的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性肾脏病史，基线血压≥130/80mmHg2021/4/2625StergiouGS,etal.Hypertension.

2010;55(6):1301-3.It’stimetotakethismethodseriously2010年，专家撰文呼吁重视家庭血压测量2021/4/26临床治疗疑难问题难治性高血压的管理清晨高血压的管理老年性波动性高血压的管理262021/4/26老年高血压临床特点以SBP增高、ISH为主脉压增大血压波动大易发直立性（体位性）低血压昼夜节律异常并发症、合并症多降压困难、控制率低、治疗的中断率高心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.272021/4/26老年高血压易发卒中和心力衰竭CarleneM.M.Lawes,etal.Stroke.2004;35:1024-1033年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性120130140150160170收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险比年龄≥70岁60-69岁<60岁心力衰竭的发生率与年龄的相关性18男性024681012141625-3435-4445-5455-6465-7475-8485+女性发生率%282021/4/26血压波动性

(BloodPressureVariability;BPV)血压变异：表示在一段时间内血压波动程度1969年，Bevan等直接动脉内插管提出血压波动性；1978年，Millar-Craig等提出24小时血压变异；1987年以来，Parati,Mancia，Rothwell等研究BPV与高血压靶器官损害关系1)BevanAT,etal.ClinSci.1969Apr;36(2):329-44.)2)ParatiG,etal.JHypertens.1987Feb;5(1):93-8）3)RothwellPM(2010).Lancet375:938–948.4)Millar-CraigMW,etal.Lancet1978;1:795-7.292021/4/262010ESH:血压变异性的时间性分类RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation短时BPV长时BPVbeat-to-beatwithin-visit（同次随诊内BPV）数分钟间变异数小时间变异ABPM（24小时内BPV）数日间变异数周（月）间变异

day-to-dayhomeblood（家庭自测血压变异）vist-to-visit（随诊间BPV）302021/4/26血压变异的其它分类按性质：

生理性血压波动

（昼夜节律、应激性、冬夏温差：BP升高0.60-1.27mmHg/1℃)病理性血压波动

(交感异常、压力感受器失敏、神经系统疾病)按速度：慢速血压波动、快速血压波动312021/4/26血压变异性评价指标CV=SD平均血压VIM=SD平均血压XX值通过曲线拟合法估计１）SD（标准差）２）CV（变异系数）３）VIM（独立于均值的变异性）４）ASV（平均血压变化测定法，相邻两个血压差平均值）1.ManciaG,etal.JCardiovascPharmacol.2000;35:S15-S19.2.KikuyaM,etal.Hypertension.2000;36(5):901-906.3.MenaL,etal.JHypertension2005;23:505-511322021/4/26高血压患者的24小时血压不断变化180160140120100806040SD24=15.5mmHgdaySD=9.2mmHgnightSD=8.9mmHg (9.2x14)+(8.9x6)SDdn=

=9.1mmHg 14+61214161820220246810HoursBiloGetal.JHypertens2007;25:2058-66. (SDdxHrd)+(SDnxhrn)SDdn= hrd+hrn332021/4/26体液因素(内皮细胞)血管舒缩运动机械因素通气性动脉硬化行为因素其他反射节律影响(可能很大程度上来自中枢)压力感受器反射环境++++++--/+BPVManciaG,2010ESHPlenarySessionPresentation血压变异性的影响因素342021/4/26高血压患者远期心血管事件

同患者平均血压和血压变异度呈正相关性血压平均实际变异（mmHg），np=8938，ne=1049np和ne分别指入组患者中合并心血管事件风险的患者数以及事件发生数；Parv和Pbp分别指血压平均变异（ARV）和24小时血压（bp）Hypertension2010;55:1049-1057.150133123114105897973676091113157911Parv=0.03Pbp＜0.001Parv=0.04Pbp＜0.001收缩压舒张压352021/4/26(ASCOT):血压变异度的减少意味着心血管事件风险的进一步降低1.RothwellPM,HowardSC,DolanE,etal.Lancet.2010;375:895-9052.RothwellPM,HowardSC,DoalnE,etal.LancetNeurol.2010;9(5):469-4803.RothwellPM.Lancet.2010;375:938-948ACEI362021/4/26血压晨峰现象Millar-Craigetal.Lancet1978;1:795–797清晨清晨未治疗高血压患者正常血压者912151821243699121518212436950200150100血压(mmHg)时间(小时)时间(小时)收缩压(均值+S.E.)舒张压(均值+S.E.)正常及高血压患者清晨血压升高≥35mmHg为晨峰血压增高372021/4/26老年高血压异常血压波动发病机制动脉僵硬度增加,弹性下降压力感受器失敏(动脉粥样硬化/局部损伤)交感神经异常(嗜铬细胞瘤,焦虑,自主神经功能紊乱)神经系统疾病(如椎体外系-小脑受损等)其它(肌肉含量减少,单位脂肪增多)遗传性状（*<51岁，不见于老年人）*JHypertens.2013Dec;31(12):2356-61.382021/4/26主动脉结构改变

(钙化、弹力纤维变性断裂、胶原增加)

主动脉僵硬度增加

SBPDBPPP收缩期大动脉扩张性下降动能势能减少舒张期大动脉回缩力降低势能动能减少392021/4/26高血压致患者血管功能异常最重要危险因素VasaM,CircRes,2001HillJM,NEnglJMed,2003SilvestreJS,Circulation,2003TamaratR,AmJPathol,2004EbrahimianTG,AmJPathol,2006402021/4/26老年波动性高血压的临床对策一、控制平均血压1)血压变异更常见于高血压患者2)降压本身能降低心血管风险循证依据充分;3)独立降低血压变异对心血管获益的缺乏循证二、服长效降压药，抑制晨峰现象，维持24小时平稳降压避免短效药多次服用，加重血压变异三、药物的时间生物学：“恰当时间，恰当血药浓度”

对于非杓型血压患者，增加服药次数，甚至睡前服药412021/4/262021/4/26服药时间服药时间42药物及非药物心理治疗缓解心理压力平稳长效、控晨峰血压时间治疗学血管僵硬动脉粥样硬化联合治疗减少容量负荷老年性高血压波动性的干预针对病因，进行早期、有效干预早期防治