高血压教学课件

高血压12021/7/9我国高血压负担一、我国目前有约2亿高血压患者二、我国高血压控制率只有6.1％，为美国的1/6。三、全国每年由于血压升高而过早死亡的有150万人左右。四、我国每年约有300万人死于心脑血管疾病，其中一半与高血压有关。五、约有66％左右的心脑血管疾病于高血压有关。22021/7/9我国高血压负担六、全国每年高血压医药费400亿元左右。七、高血压占慢性病门诊人数的41％，居首位。32021/7/9高血压概念

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病；是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，动脉血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊断为高血压。42021/7/9高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多需要长期治疗降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险。降压治疗要达标。高血压可改变的危险因素：超重/肥胖；高盐饮食；长期过量饮酒；长期过度精神紧张。52021/7/9我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程、政府主导、媒体宣传教育、专家指导培训、企业支持参与、基层实施落实62021/7/9血压测量的标准方法测量工具：合格水银式血压计、电子血压计环境：无噪音、医生患者均不讲话，保持安静袖带大小合适，至少覆盖上臂臂围的2/3血压读数应该取偶数（0、2、4、6、8），电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录72021/7/9高血压分类按血压水平分类

表一血压水平的定义和分类

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级（摘自2005年中国高血压防治指南）

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜9082021/7/9高血压分类按病因分类一、原发性高血压绝大多数的高血压患者的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95％以上。原发性高血压，又称高血压病，除了高血压本身有关的症状外，长期高血压还可能成为多种心脑血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑肾的功能，最终还可导致这些器官的功能衰竭。92021/7/9高血压的分类

二、继发性高血压高血压患者中约5％-10％可找出高血压的病因。血压升高是某些疾病的临床表现，称之为继发性高血压。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：①、严重或顽固性高血压；②年轻时发病；③原来控制良好的高血压突然恶化；④突然发病；⑤合并周围血管病的高血压102021/7/99、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:1816:40:1816:402/3/20234:40:18PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:1816:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:1816:40:1816:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:1816:40:18February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:18下午16:40:182月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:40:1816:40:1803February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:40:18下午4:40下午16:40:182月-23高血压的分类较为常见的继发性高血压有：

1、肾实质性高血压

2、肾血管性高血压

3、嗜络细胞瘤

4、原发性醛固酮增多症

5、皮质醇增多症（Cushing综合征）

6、主动脉狭窄

7、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

8、多囊卵巢综合征（PCOS）

9、大动脉炎性高血压

10、药物诱发的高血压122021/7/9高血压分类按血压升高类型分类一、单纯收缩期高血压（ISH）收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg，为单纯性收缩期高血压。二、单纯舒张期高血压（IDH）收缩压＜140mmHg和舒张压≥90mmHg，为单纯性舒张期高血压三、收缩舒张期高血压（SDH）收缩期≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，为收缩舒张期高血压132021/7/9高血压分类按对盐是否敏感分类一、盐敏感性高血压二、盐抵抗性高血压■特殊人群高血压一、老年性高血压二、青少年高血压三、妊娠高血压四、难治性高血压五、高血压危象六、单纯动态高血压（隐蔽性高血压）142021/7/9高血压分类单基因遗传性高血压一、家族性高醛固酮血症Ⅰ型（FHI）二、妊娠高血压三、可视性盐皮质类固醇过多症（AME）四、Liddle综合征五、假性低醛固酮血症Ⅱ型（PHA-Ⅱ）六、嗜络细胞瘤152021/7/9高血压危险分层

我国和欧洲高血压指南均要求对个体进行危险分层，量化的评估预后。高血压患者合并的危险因素和靶器官损害是决定治疗策略的主要依据。因此评估高血压患者从以下几方面着手：①并存的其他心血管危险因素；②靶器官损害；③并存临床情况如心脑血管病、肾病及糖尿病；④患者个人情况及经济条件等。162021/7/9高血压危险分层

表二影响预后的因素心血管病的靶器官的糖尿病并存的临床危险因素损害（TOD）情况（ACC）收缩压和舒张压左心室肥厚空腹血糖脑血管病水平（1-3级）7.0mmol/L男性＞55岁心电图（126mg/dl）缺血性脑卒中女性＞65岁超声心动图餐后血糖≥脑出血

LVMI11.1mmol/L吸烟或X线（200mg/dl）短暂性脑缺血发作血脂异常动脉壁增厚心脏疾病TC≥5.7mmol/L颈动脉超声心肌梗死病史（220mg/dl）IMT≥0.9mm

或动脉粥样硬化性板块心绞痛或LDL-C＞3.6的超声表现冠状动脉血运重建mmol/L（140mg/dl）血清肌酐轻度升高充血性心力衰竭或HDL-C＜1.0男性115-133μmol/L肾脏疾病Mmol/L（40mg/L）（1.3-1.5mg/dl）糖尿病肾病早发心血管病家族史女性107-124μmol/L肾脏功能受损172021/7/9高血压危险分层心血管病的靶器官的糖尿病并存的临床危险因素损害（TOD）情况（ACC）一级亲属，发病（1.2-1.4mg/dl）血清肌酐年龄＜50岁男性＞133μmol/L腹型肥胖或肥胖微量蛋白尿（1.5mg/dl）腹型肥胖：WC尿白蛋白30女性＞124μmol/L男性：≥85cm-300mg/24h（1.4mg/dl）女性：≥80cm白蛋白/肌酐比：肥胖BMI≥28kg/m2男性≥22mg/g蛋白尿（＞300mg/24h）缺乏体力活动（2.5mg/mmol）外周血管疾病高敏C反应蛋白女性≥31mg/g视网膜病变：≥3mg/L或C反应（3.5mg/mmol）出血或渗出≥10mg/L视乳头水肿182021/7/9高血压危险分层TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围；192021/7/9高血压危险分层

表三按危险分层、量化预后

血压（mmHg）其他危险因素1级高血压2级高血压3级高血压和病史SBP140-159SBP160-179SBP≥180

或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110Ⅰ无其他危低危中危高危险因素Ⅱ1-2个危中危中危极高危险因素Ⅲ≥3个危高危高危极高危险因素靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床极高危极高危极高危情况202021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标降压治疗的基本原则一、低危患者以改善生活方式为主，观察数月后如无效，再决定是否开始药物治疗二、中危患者如果患者病情允许，首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其他危险因数数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗三、高危患者和极高危患者无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因数和临床表现进行药物治疗。无论高血压患者的危险度如何，都应首先或同时纠正不良生活方式；即改善生活方式应作为治疗任何类型高血压患者的基础。部分高血压患者改善生活方式后，可减少甚至不用进行药物治疗；病情较重的患者改善生活方式后也可减少用药剂量和种类。212021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标降压治疗的目标根据新指南精神，中青年高血压患者血压应降至140/90mmHg以下。老年高血压患者的SBP应控制在150mmHg以下。合并有肾病和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下。222021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标高血压的非药物治疗一、控制体重体重下降10kg可使血压下降5-20mmHg。高血压患者应控制BMI在25kg/m2，或注意控制腰围男性＜85cm，女性＜80cm。二、平衡膳食，合理营养主要包括限制钠盐摄入、减少膳食中饱和脂肪、严格限制饮酒、摄入足量蛋白质、注意钾、钙、镁的摄入。三、适量运动适量运动可以降低血压4-9mmHg

四、保持健康心态不良情绪可明显影响血压，生活节奏过快、压力过大也是高血压的常见诱因。因此高血压患者应心胸开阔，努力保持宽松、平和、乐观的健康心态，避免紧张、急躁、焦虑的状态。232021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标高血压的药物治疗一、药物治疗原则

1、从最小剂量开始，以减少不良反应的发生。视血压控制情况逐渐加量以达到降压目标。

2、推荐使用每日一次、24小时平稳有效的长效制剂，以保证一天24小时平稳降压，防治靶器官损害以及清晨血压突然升高所致的猝死、卒中和心脏病发作。且此类药物便于患者坚持规律服药。

3、单一药物疗效不佳时应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，提高降压效果而不增加不良反应，而不宜将一种降压药物的剂量加得过大。

4、判断降压药物是否有效或是否需要更改治疗方案时，应充分考虑药物达到最大疗效得所需得时间。不应过于频繁得改变治疗方案。

5、高血压是一种终身疾病，一般应长期监测血压，坚持服药。242021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标

二、临床常见的降压药物目前临床上常见的降压药物主要有六大类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及α受体阻滞剂。

1、利尿剂：①噻嗪类利尿剂代表药物：双氢克尿噻。适应症：充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压，禁忌症：痛风、妊娠。②袢利尿剂代表药物：速尿适应症：肾功能衰竭、充血性心力衰竭。③抗醛固酮利尿剂代表药物：安体舒通适应症：充血性心力衰竭、心肌梗死后，禁忌症：肾功能衰竭、高血钾。252021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标2、β受体阻滞剂代表药物：美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）、卡维地络适应症：心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、充血性心力衰竭、妊娠，禁忌症：二-三度房室传到阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者。

262021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标3、钙拮抗剂：①二氢吡啶类钙拮抗剂代表药物:硝苯地平、络和喜（氨氯地平）适应症：老年性高血压、周围血管病、妊娠、单纯收缩期高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化，禁忌症：快速性心律失常。②非二氢吡啶类钙拮抗剂代表药物：维拉帕米（异搏定）、地尔硫啅适应症：心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速，禁忌症：2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭。272021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）代表药物：卡托普利、依那普利适应症：充血性心力衰竭、心肌梗死后、左室功能衰竭、非糖尿病性肾病、1型糖尿病肾病、蛋白尿，禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。

5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）代表药物：坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦适应症：2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI所致咳嗽，禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。282021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标6、α受体阻滞剂代表药物：特拉唑嗪、酚妥拉明适应症：前列腺增生、高血脂，禁忌症：体位性低血压、充血性心力衰竭。

三、降压药物的选择无论选用何种药物，目的均是将血压控制在理想范围，预防或减轻靶器官损害。降压药物的选用应根据以下各点做出决定：

1、患者血压水平292021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标2、患者的心血管危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况。

3、既往使用降压药物的经验和不良反应。

4、患者是否合并受降压药物影响的其他疾病。

5、患者合并疾病所使用的要去与降压药物之间有无相互作用。

6、所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。302021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标四、降压药物的联合应用合理地小剂量联合应用不同种类降压药物，不同药物之间可协同作用或作用相加，而其不良反应有可能相互抵消，比单用较大剂量的一种药物降压效果更好且不良反应较少，因此联合用药日益受到推崇与重视。现有的临床试验结果支持以下组合：312021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标1、利尿剂和β受体阻滞剂

2、利尿剂和ACEI或ARB3、二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）和β受体阻滞剂

4、二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）和ACEI或ARB5、二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）和利尿剂必要时也可以用其他组合，包括中枢作用药物如α受体激动剂（可乐定），以及ACEI与ARB等。

322021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标

目前合并用药有2种方式：

1、采用各药的按需剂量配比处方，优点是可以根据临床需要调节品种和剂量。

2、采用固定配比复方，如复方降压片、北京降压0号等，但有的老年人服用含有利血平的降压药可发生抑郁症等，近年来有多种固定剂量不含利血平的复方制剂上市，如海捷亚（氯沙坦+双氢克尿塞）；安博诺（厄贝沙坦+双氢克尿塞）。其优点在于降压疗效好，副作用小，服用方便。332021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标

五、特殊人群的降压治疗

1、老年人欧美国家一般以65岁为老年的界限。但是我国以60岁为老年的界限。老年人在选择降压药物时，同一类药物种应选择作用缓慢、降压平稳，持续时间长，防治血压波动；最好每日服用一次，提高患者的依从性；单纯收缩期高血压以目前循证医学证据来看，首选CCB的控释或缓释剂型，如硝苯地平缓释片（控释片）。342021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标2、冠心病稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂（倍他乐克）或长效钙拮抗剂（硝苯地平缓释片或控释片）；急性冠脉综合征时选用β受体阻滞剂（倍他乐克）和ACEI（依那普利）；心肌梗死后患者用ACEI（依那普利）、β受体阻滞剂（倍他乐克）和醛固酮拮抗剂（安体舒通）。352021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标3、心力衰竭症状少者用ACEI和β受体阻滞剂；症状多时可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。

4、糖尿病要求血压降至130/80mmHg以下，因此常需要联合用药。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。362021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标5、慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者需要合用袢利尿剂。但是双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI和ARB。

6、脑血管病有短暂脑缺血发作或有脑卒中（非急性期）者，不论血压是否增高，进行适度降压治疗能减少卒中的复发。

7、妊娠高血压治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，如甲基多巴、拉贝洛尔、钙拮抗剂及β受体阻滞剂。372021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标

六、降压治疗后的随访

1、开始抗高血压药物治疗，治疗后达到降压目标，高危及极高危组需要每3个月确诊一次；监测血压及各种危险因素；强化各种改善生活方式的措施，中危及低危组需要每6月确诊一次；监测血压及各种危险因素；强化各种改善生活方式的措施。382021/7/9原发性高血压的治疗原则和目标2、开始抗高血压药物治疗3个月后未达到降压目标者，若治疗后物反应，改另一类药物或加用小剂量另一类药物；若有部分反应，可增加剂量或加用另一类药物或改用小剂量合并用药。更加积极认真地改善生活方式。如果还不能达到降压目标，则将患者转到高血压专科按难治性高血压进行处理。392021/7/9难治性高血压的处理

定义：难治性高血压是指经过足够剂量和三种或以上降压药物联合治疗后血压不能降到140/80mmHg的为难治性高血压。导致难治性高血压的因素一、患者的依从性差主要是由于药物的不良反应所致，还有就是服药方案过于复杂，使用短效制剂，每日需要多次服药，或者药品费用过高等，使得患者不能坚持服药。二、外源性因素的影响主要是指存在使血压升高的药物或存在影响降压药物发挥作用的药物。比如高血压患者同时服用降压药物的同时又在服用非甾体抗炎药物。三、继发性高血压嗜络细胞瘤和睡眠呼吸暂停综合征的高血压患者常常对降压药物反应交差。四、抗AT1受体自身抗体由于常规降压药物不能阻断血管紧张素受体的作用，而影响高血压的治疗。402021/7/9难治性高血压的处理对难治性高血压的处理一、首先排除假性难治性高血压包括单纯诊所（白大衣）