间质性肺疾病

间质性肺疾病2021/4/261概述

间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD），是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。

ILD并不是一种独立的疾病，它包含200多个病种，是一组具有相似临床表现，X线改变及肺功能损害的异质性疾病的总称。肺纤维化(pulmonaryfibrosis)改变是几乎所有ILD的共同病理特点。2021/4/262肺间质的概念肺间质是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴组织。肺间质两种主要成分：（1）细胞成分：占75％，30％～40％是叶间细胞（成纤维细胞、平滑肌细胞、血管周细胞），其余是炎症细胞、及免疫活性细胞。2021/4/263（2）细胞外基质（ECM)：包括基质及纤维成分基质主要是基底膜，由糖蛋白、层连蛋白、纤维连接蛋白等组成纤维成分主要是胶原纤维（70％），其次是弹力纤维在组织学上，相临肺泡之间的空隙称作间质腔，其内有毛细血管及淋巴管分布（图2－10－1）2021/4/2642021/4/265发病机制机制尚未完全阐明。共同规律：肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。根据免疫效应细胞的比例不同，可将炎症分为：中性粒细胞型肺泡炎（如特发性肺纤维化）;淋巴细胞型肺泡炎（如肺结节病）炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞和成纤维细胞及其分泌的介质和细胞因子，在肺间质纤维化的发病上起重要作用。2021/4/266分类按发病的急缓：急性、亚急性、慢性。按病因明确与否：病因已明、病因未明如表2－10－12021/4/2672021/4/268诊断病史：职业接触史、用药史、发病经过、伴随症状都可能是重要的诊断线索。胸部影像学检查：表现为双侧弥漫分布、磨玻璃状、结节状、网状或网状结节影，多伴有肺容积缩小。随病情进展，可出现多发性囊装透光影（蜂窝肺）。2021/4/269肺功能：呈中至重度限制性通气功能障碍及弥散障碍。表现为TLC、FRC、RV下降，FEV1/FVC正常或增加。

DLco降低。

V/Q失调，PaO2、PaCO2下降2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:36PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3支气管肺泡灌洗（BronchoalvoelarlavageBAL）：通过支气管肺泡灌洗液（BALF），可直接获取肺内炎症免疫细胞，根据BALF中炎症免疫细胞的比例，可将ILD分类为：（1）淋巴细胞增多型；（2）中性粒细胞增多型。2021/4/2612肺活检：通过TBLB;VATS;SLB获取肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。全身系统检查：

ILD可以是全身疾病的肺部表现，如结缔组织病的血清学异常和其他器官表现。2021/4/2613

特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是一种原因不明的，以弥漫性肺泡炎，肺泡结构紊乱和最终导致纤维化为特征的进行性下呼吸道疾病，病变局限于肺部。2021/4/2614

IPF是ILD中最常见的一种约占所有ILD的47％～71%左右男性多于女性通常发病在40-70岁之间发病率随年龄增加近年来发病率呈上升趋势2021/4/2615一、病因和发病机制

发病过程三个环节：

1.肺泡的免疫和炎症反应:

病因－激活AM－释放多种因子，如PMN趋化因子、间质细胞生长因子、毒性氧化物等

2.肺实质损伤肺泡上皮细胞损伤、基底膜损伤

3.受损肺泡修复和纤维化2021/4/2616

二、病理主要特点：肺组织内出现片状、不均一、分布多变的间质改变为特征，包括间质纤维化、炎症及蜂窝样变与正常肺组织间呈灶状分布。以下肺和胸膜下区域病变明显

病变轻重不一，新老并存是诊断UIP的重要依据，也是与其他IPF相区别的关键鉴别点2021/4/2617三、临床表现

发病年龄多为中年以上，男女之比为2：1，儿童罕见

1.主要症状：起病隐袭、表现为干咳、进行性气短、活动时更明显

2.体检：

50%病人有杵状指（趾），大多数（80％）可闻及Velcro罗音2021/4/2618四、辅助检查1、X线胸片：

95％可发现异常，表现为双侧弥漫分布、相对对称、多位于基底部、周边部、或胸膜下区的网状或网状结节影，多伴有肺容积缩小。随病情进展，可出现多发性囊装透光影（蜂窝肺）。2021/4/26192、HRCT:

主要可见：磨玻璃样影、不规则线状或网格状影、斑片状实变影、小结节影、蜂窝样影。2021/4/26202021/4/26213、肺功能：呈中至重度限制性通气功能障碍及弥散障碍。表现为TLC、FRC、RV下降，FEV1/FVC正常或增加。

DLco降低。

V/Q失调，PaO2、PaCO2下降。2021/4/26224、支气管肺泡灌洗（BronchoalvoelarlavageBAL）:BALF中中性粒细胞百分比增加。2021/4/26235、肺活检检查（TBLB;VATS;OLB）病理改变：出现片状、不均一、分布多变的间质改变为特征2021/4/2624

五.诊断依据

1、有肺活检资料：开胸或经胸腔镜肺活检被认为是诊断IPF的金标准。

①

肺组织病理学表现为UIP特点。

②除外已知病因所致的ILD：如药物，环境等所致。

③肺功能异常：

1）限制性通气障碍，VC↓；

2）换气功能障碍：DLCo↓。

④

胸片及HRCT：显示两肺基底部，周边部网状阴影。

2021/4/26252、无肺活检资料：必须符合所有主要指标和至少3/4的次要指标。主要指标：1）除外已知原因的ILD；2）肺功能异常；3）胸片及HRCT：显示两肺基底部，周边部网状阴影。

4）TBLB或BAL不支持已知原因的ILD的诊断。2021/4/2626

次要指标：

1）年龄大于50岁

2）隐袭发生的不明原因的活动后气促

3）病程≥3个月

4）两肺基底部吸气期爆裂音2021/4/2627

六.治疗方面

目前，对IPF治疗尚无确切、有效的方法。治疗策略抑制炎症为目的。肺间质纤维化的治疗应针对多个靶点，阻断多个环节。目前尚没有1种药物能满足这一要求。1.传统药物：

1）糖皮质激素：通常作为首选药物。每天0.5mg/kg口服4周；然后每天0.25mg/kg，口服8周;继之减量至每天0.125mg/kg。

2021/4/26282）环磷酰胺：2mg/Kg/d,开始剂量为每日25-50mg口服，每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/d.3）硫唑嘌呤:2-3mg/Kg/d

治疗至少持续6个月注意预防药物的不良反应2021/4/26292、细胞因子拮抗剂：

IFN-γ是一种抗纤维化的细胞因子，能抑制巨噬细胞表达胰岛素样生长因子（IGF-1），抑制成纤维细胞增殖和胶原合成。

3、抗

氧化剂：

N－乙酰半胱氨酸（NAC）是一种还原剂。

4、正在研究的药物：

①

吡非尼酮；

②

维甲酸；

③

红霉素；

④

中医药：丹参等。2021/4/26305、肺移植术：在治疗过程中出现严重的肺功能损害，符合肺移植标准者应考虑肺移植术。2021/4/2631预后IPF没有自然缓解倾向，平均存活时间3-5年最常见的死因是呼吸衰竭，其他还包括心衰、缺血性心脏病、感染和肺栓塞2021/4/2632思考题1、何谓间质性肺病？2、简述间质性肺病的肺功能特点。3、间质性肺病胸部影像学检查有何特点？4、试述无肺活检资料IPF的诊断标准？2021/4/26339、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:36PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/2