甲状腺疾病课件

甲状腺疾病2021/4/261甲状腺解剖生理概要1、内分泌腺体两侧叶、峡部（锥体叶）、两层被膜（固有，外科）内外被膜之间：甲状旁腺、喉返神经、结缔组织2、血供丰富3、淋巴回流颈部淋巴结分区Ⅰ~Ⅶ区动脉静脉颈外A→甲状腺上A锁骨下A→甲状腺下A无名A、主动脉弓→甲状腺最下A（少）甲状腺上V→颈内V甲状腺中V→颈内V甲状腺下V→无名V2021/4/2622021/4/263甲状腺解剖生理概要4、毗邻结构

神经：喉返N→声带运动喉上N→内支：喉部粘膜感觉外支：环甲肌，声带紧张甲状旁腺：腺叶背面，数目不定，多为4个5、生理功能：甲状腺素

2021/4/2642021/4/265单纯性甲状腺肿SIMPLEGOITER2021/4/262013-11-066单纯性甲状腺肿SimpleGoiter1、病因及发病机理①甲状腺素原料（碘）缺乏----地方性缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲状腺增生、肿大→弥漫性甲状腺肿→结节性甲状腺肿（→自主功能形成→继发性甲亢）（→癌变）②甲状腺素需要量增高----生理性

T3、T4需要量相对↑→TSH↑

③甲状腺素合成和分泌障碍2021/4/267单纯性甲状腺肿SimpleGoiter2、临床表现①甲状腺肿大：弥漫性、结节性②压迫症状：

气管→气促、呼吸困难、气管软骨软化食管→吞咽困难喉返神经→声音嘶哑胸骨后甲状腺肿→可压迫颈部大V→颈部V回流障碍→面部肿胀、浅表V怒张③继发甲亢④恶变2021/4/268单纯性甲状腺肿SimpleGoiter3、诊断①高原地区、缺碘②查体：甲状腺肿大、甲状腺结节③辅助检查：超声核素显像放射线细针穿刺（FNAC）

2021/4/2692021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:32PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/4/2612单纯性甲状腺肿SimpleGoiter超声诊断：

甲状腺体积↑甲状腺结节（囊性．实质性、混合性多发结节）超声诊断结节时特别是合并钙化者应特别留意有如下超声改变，考虑恶性可能性大（选自《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》）：①实性低回声结节②结节内血供丰富（TSH正常的情况下）③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结圆形、边界不清、回声不均、钙化、囊性变等2021/4/2613单纯性甲状腺肿SimpleGoiter甲状腺结节细针穿刺活检（FNAB）：如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB（选自《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》）①超声提示结节有恶性征象②伴颈部淋巴结超声影像异常③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史⑤18F-FDGPET显像阳性⑥伴血清降钙素水平异常升高2021/4/2614单纯性甲状腺肿SimpleGoiter4、治疗原则：①青春发育期或妊娠期生理性甲状腺肿可以不用药物治疗，多食含碘丰富的食品如：海带、紫菜等海产品。②20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿不通过手术治疗，可给予小剂量甲状腺素抑制垂体前叶TSH的分泌，缓解甲状腺增生和肿大，优甲乐50ug一次／日口服，３个月－６个月为一个疗程。③有以下情况应及时手术治疗（１）压迫气管．食管和喉返神经引起临床症状者．（２）胸骨后甲状腺肿（３）巨大甲状腺影响生活和工作者（４）结节性甲状腺肿继发有功能亢进者（５）结节性甲状腺疑有恶变2021/4/2615甲状腺功能亢进的外科治疗HYPERTHYROIDISM2021/4/2616甲状腺功能亢进的外科治疗1、概述：甲亢：有各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称，分为：①原发性甲亢：甲状腺肿大同时合并甲亢，可有突眼②继发性甲亢：现有原发病，后出现甲亢，无突眼③高功能腺瘤：自主性高功能结节，无突眼2021/4/2617甲状腺功能亢进的外科治疗2、临床表现①甲状腺肿②高代谢症候群：烦躁易怒，失眠，双手颤动，怕热多汗，食欲亢进反而消瘦，心悸，脉快有力，脉压差增大，内分泌功能失调2021/4/26182021/4/2619甲状腺功能亢进的外科治疗3、诊断①基础代谢率测定：根据脉压和脉率（完全安静、空腹）

计算公式：BMR＝（脉率＋脉压）－111

意义：正常±10%，轻度甲亢+20%~+30%，中度甲亢+30%~+60%，重度甲亢+60%以上②甲状腺摄131碘率的测定：正常：24小时内摄取人体总131碘量30%-40%,甲亢：２小时内>甲状腺摄取总量的25%24小时>总量50％，且吸131I高峰提前出现③血清Ｔ3、T4的测定↑2021/4/2620甲状腺功能亢进的外科治疗4、外科治疗手术指征：●继发性甲亢和高功能腺瘤●中度以上原发性甲亢●腺体较大的甲亢伴有压迫症状及胸骨后甲状腺肿●抗甲状腺药物或131碘治疗复发者●妊娠早中期的甲亢病人具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠手术禁忌：●青少年甲亢●症状轻●老年人或有严重器质性疾病患者2021/4/2621甲状腺功能亢进的外科治疗4、外科治疗术前准备●一般准备：镇静剂、心得安、洋地黄●术前检查：

颈部摄片，了解有无气管受压或移位心电图喉镜检查，了解声带功能测定BMR●药物准备：降低BMR

先用抗甲状腺药物控制甲亢，后改服2w碘剂先用碘剂控制控制甲亢2w，若无效则加用抗甲状腺药物单用普萘洛尔或联合碘剂甲亢症状基本控制：情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率<90，BMR<+20%注：碘剂只能抑制甲状腺素的释放，不能抑制合成，只适用于术前准备2021/4/2622甲状腺功能亢进的外科治疗4、外科治疗手术并发症①术后呼吸困难和窒息●原因：-血肿压迫-喉头水肿-气管塌陷-双侧喉返神经损伤●临床表现：呼吸困难、颈部肿胀、切口渗血●处理：敞开切口，清除血肿，严密止血，气管插管、气管切开2021/4/2623甲状腺功能亢进的外科治疗4、外科治疗手术并发症②喉返神经损伤（0.5%）原因：-切断、缝扎、挫夹、牵拉-血肿压迫-瘢痕牵拉易损部位：下极处、下A交叉处、入喉处临床表现：-单侧：声嘶-双侧：呼吸困难、窒息2021/4/2624甲状腺功能亢进的外科治疗4、外科治疗手术并发症③喉上神经损伤原因：-处理上血管时未紧贴上极-大束结扎临床表现：外支-环甲肌瘫痪→声带松弛、音调降低内支-喉粘膜感觉丧失→饮水呛咳2021/4/2625甲状腺功能亢进的外科治疗4、外科治疗手术并发症④甲状旁腺功能减退原因：-误切-血供破坏临床表现：-术后1~3天出现口面部或手足部麻木感，严重者可出现手足抽搐，2~3w后代偿-血钙↓<2.0mmol/L处理：补钙、VitD3、双氢速甾醇、异体抑制预防：检查腺体背面、自体移植2021/4/2626甲状腺功能亢进的外科治疗4、外科治疗手术并发症⑤甲状腺危象是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象原因：-术前准备不足-手术应激临床表现：高热（>39℃）、脉速（>120次/分）、烦躁、大汗、呕吐、腹泻、重者休克治疗：-一般治疗：镇静、降温、吸氧、补充能量、维持内环境平衡-碘剂-肾上腺素能阻滞剂：利血平、心得安-糖皮质激素预防：充分术前准备+轻柔手术操作2021/4/2627甲状腺炎THYROIDITIS2021/4/262013-11-0628亚急性甲状腺炎SubacuteThyroiditis1、病因：病毒感染常见2、临床表现：-甲状腺突发肿胀、疼痛，可伴吞咽困难-常先始于一侧腺体-发热、血沉增快-病程3个月：甲亢→甲功正常→甲减→甲功恢复2021/4/2629亚急性甲状腺炎SubacuteThyroiditis3、诊断：-1~2w前有上感史-病后1w内，BMR↑、T3T4↑、摄131I率↓（分离现象）-伴随症状：疼痛、吞咽困难4、治疗：-泼尼松1~2个月-甲状腺素2021/4/2630慢性淋巴细胞性甲状腺炎

桥本甲状腺炎1、病因：自身免疫病，甲状腺功能减退最常见原因2、临床表现：-无痛性甲状腺肿：弥漫、对称、质硬。后期纤维化可形成结节-甲减：早期可短暂甲亢，后期甲减-可有压迫症状2021/4/2631慢性淋巴细胞性甲状腺炎

桥本甲状腺炎3、诊断：-无痛性甲状腺肿-BMR↓、摄131I率↓-自身抗体阳性：TPOAb↑↑、TgAb↑↑4、治疗：-甲状腺素-手术：压迫症状、怀疑恶变2021/4/2632甲状腺癌(thyroidcancer)

占全身恶性肿瘤的1%，女性好发。有上升趋势

下列情况应怀疑癌的可能：

A非流行地区14岁以下儿童甲状腺结节。

B成年男性甲状腺单发结节。

C既往有颈部X-Ray接触史，甲状腺出现结节者。

D同位素扫描为冷结节：10%为恶性。

2021/4/2633病理类型乳头状癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%滤泡状癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓样癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。临床表现无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。2021/4/2634诊断有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。细针抽吸活检FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以帮助诊断。鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。2021/4/2635预防早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcancer)治疗甲状腺手术：手术范围有争议

同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术<1cm微小癌行甲状腺叶次全切除淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）2021/4/2636分化型甲状腺癌治疗同位素治疗：131I

包括甲状腺清扫和转移癌治疗TSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片120~160mg/日或LT4150~200ug/日，剂量控制TSH正常低限以下。2021/4/2637髓样癌治疗恶性度高于分化性甲状腺癌积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗一般不用手术治疗外照射治疗化疗2021/4/2638预后10年生存率乳头状癌93%滤泡状癌85%未分化癌平均3-6个月，1年存活率5-15%髓样癌预后不如分化型甲状腺癌，但是比未分化癌好。预后因素：年龄和是否转移是重要因素，女40岁、男60岁以上预后差2021/4/2639

原发性甲状旁腺功能亢进腺瘤增生腺癌

临床表现：

无症状型仅有骨质疏松等非特异性症状

症状型：I型最多见，以骨病为主，也称为骨型II型以肾结石为主，也称为肾型III型兼有上述两型特点

其他症状：消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。2021/4/2640谢谢THANKS欢迎来吉大二院甲状腺外科实习！2021/4/262013-11-0641练习一下甲状腺大部切除术后48小时内，需注意最危急的并发症为：A、喉上神经内侧支损伤B、喉返神经单侧损伤C、呼吸困难和窒息D、甲状腺危象E、手足抽搐2021/4/2642答案：C2021/4/2643练习一下患者，女，45岁，近1年来盗汗、心悸、易怒、食量增加。检查：突眼，心率110次/分，血压126/84mmHg，甲状腺弥漫性Ⅲ度肿大，心率齐、无杂音，举手颤动。查血T3、T4高于正常值。诊断：原发性甲亢。经抗甲状腺药物治疗后复发，拟行甲状腺双侧次全切除术。1、若用丙硫氧嘧啶+碘剂作术前准备，未达手术要求的表现是：A、心率90~100次/分B、血T3、T4值正常C、甲亢症状缓解D、甲状腺缩小变硬E、基础代谢率小于20%2021/4/2644答案：A2021/4/26452、该患者手术后最危急的并发症是：A、手术区出血压迫气管B、双侧喉上神经损伤C、一侧喉返神经损伤D、甲状腺危象E、手术切口化脓性感染2021/4/2646答案：A2021/4/26479、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:36:32PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03Feb