肝切除术围手术期管理专家共识解读

肝切除术围手术期管理专家共识

解读1背景肝切除的死亡率仍维持在5%以内，术后并发症发生率仍高达15%～50%。进一步降低并发症和死亡率的关键之一是要高度重视肝切除的围手术期管理。围手术期管理包括了术前、术中及术后一段时间对病情的观察和处理，目前无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。基于现有的循证医学证据，综合国内外临床研究和实践以及国内多家中心的经验，经过专家反复多次讨论、修改，制定了这个专家共识，供同道们参考。2目录31术前评估和准备2术后处理要点1.1全身状况评估术前体力状况评估国际上多项诊疗指南均将体力状态作为手术评估的重要指标。ECOG-PS评分简便、易行，是一个通行评估标准。有研究表明，ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，术后并发症发生率大大增加。4AbbassMA,

et,al.AmSurg.

2013Oct;79(10):961-7.评分意义0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异1能自由走动及从事轻体力活动，但不能从事较重的体力活动2能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动3生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅4卧床不起，生活不能自理表3.体力状态评分（ECOG-PS）推荐1：ECOG-PS评分应作为术前常规评估方法，PS3～4分的病人应慎重考虑手术（Ib、A）。1.1全身状况评估5KondrupJ,

et,al.ClinicalNutrition,2003;22(3):321–36.术前营养风险筛查欧洲营养学会推荐：NRS-2002营养风险筛查表简便、实用，容易掌握便于推广。NRS2002≥3分表明病人存在营养风险，需要在围手术期进行营养支持。美国肿瘤学会推荐：PG-SGA营养风险筛查工具需要营养专业人士运用专门设备进行人体测量，尚难普及。但准确性高，特异性强，在有条件的单位仍推荐开展。推荐2：对拟行肝切除的病人，特别是明显瘦弱者，建议行术前营养风险筛查（Ⅰb、A）。1.1全身状况评估6GoodenoughCJ,

et,al.JAmCollSurg.

2015Oct;221(4):854-61全身重要器官功能评估询问病史：是否存在心血管、呼吸、消化、内分泌-免疫等系统的疾病病史，是否服用治疗高血压、心脏病等的药物。评估患者心、肺功能状况：术前应常规行胸部CT、肺功能检查、心电图等。合并糖尿病或随机血糖、空腹血糖异常升高者，应常规监测4个时间点血糖值（早晨空腹及三餐后2小时血糖）。有研究表明术前糖化血红蛋白与术后并发症的发生密切相关，应予以重视。评估心理状况：严重的精神疾病和人格异常应列为肝切除的禁忌证。推荐3：肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ia、A）1.2基础肝病状况的评估7吴孟超,等.中华肝脏病杂志,2013,

33(2):76-81我国肝癌病人大多数合并慢性乙型肝炎及肝硬化。评估术前HBV病毒复制状态有研究表明手术创伤对HBV有激活的可能性。目前公认的方法是血清HBV相关抗原抗体的测定，以及血清HBV-DNA的拷贝数测定。对于HBeAg阳性，尤其是HBV-DNA滴度高者，术前术后应予常规抗病毒治疗，围术期监测血清HBV-DNA，及时了解HBV的激活、复制情况。评估术前肝硬化程度推荐较为简便的评估肝硬化方法肝纤维化APRI指数。术前通过Fiberscan等方法检测肝硬化程度，对评估肝切除耐受性亦有裨益。ShenSL,et,al.AnnSurgOncol.

2014Nov;21(12):3802-9.推荐4：对于合并慢性乙型肝炎的病人，肝切除术前应该常规行血清HBV-DNA拷贝数检测，并于围手术期采用核苷类似物控制HBV复制和再激活（Ⅰb、B）。1.2基础肝病状况的评估8DuanYF,et,al.AmJSurg.2015Jul;210(1):129-33.在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。推荐5：术前存在重度食管胃底静脉曲张（红色征），严重的脾功能亢进（PLT＜50×109/L）的病人手术应非常慎重（Ⅳ、B）。1.3肝脏可切除性评估和手术规划9在肝切除技术大大提高的今天，充分评估肝脏的耐受能力成为至关重要的问题。肝脏可切除性评估包括：肝脏基本功能的评估和监测肝脏储备功能的评估基于手术规划的剩余肝体积评估1.3.1肝脏基本功能评估10SchroederRA,et,al.AnnSurg.2006Mar;243(3):373-9.RossSW,et,al.Surgery.2016;159(3):777-92.术前Child-Pugh评分可否考虑肝切除手术A可以考虑手术B经护肝治疗恢复至A级，可以考虑手术；经护肝治疗接近A级而病灶又不大，肝切除范围较小时也可以考虑接受手术C禁忌证术前MELD评分术后肝功能衰竭发生率<9分低>11分高，应高度重视表4.术前Child-Pugh评分评估是否施行肝切除手术表5.术前MELD评分与术后肝功能衰竭发生率关联性9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:05PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.3.2肝脏储备功能评估12何鹏,等.中华肝胆外科杂志,2007.13(9):588-598.吲哚菁绿（ICG）排泄试验——临床应用最广的肝脏储备功能检测注射后15分钟血清中ICG的滞留率（ICG-R15）——量化评估肝脏储备功能的指标1.3.3基于手术规划的剩余肝体积评估通过MDCT或MRI等现代影像学手段精确测量拟切除和预留肝实质的体积并计算肝实质切除率，合理选择手术方式和确定肝脏切除安全限量。较为常用的计算肝实质切除率的方法：肝切除术前测算患者标准肝体积，通过预留肝体积与标准肝体积的比值确定安全合理的切肝量。13ClavienPA,

et,al.NEnglJMed.

2007

Apr12;356(15):1545-59推荐6：将Child-Pugh评分、ICG-R15值和剩余肝脏体积百分比相结合对肝切除方式及范围的合理选择有重要意义。（IIa、B）。董家鸿,等.中华消化外科杂志,2011,10(1):20-25.1.4术前准备要点14近年来，加速康复外科（ERAS）的理念和方法在多个外科领域广泛开展。临床实践表明，肝切除围术期实施ERAS可有效提高患者对手术的耐受性，对术后康复和疾病预后有积极的影响。肝切除的术前准备中还有一些特殊情况需要加以重视。白雪莉,等.中国实用外科杂志,2015(4):360-363.1.4.1急、慢性肝损害的处理我国接受肝切除术的病人大多数合并基础肝病（包括病毒性、淤胆性等），急、慢性肝损害是常见的表现。除了针对病因的治疗（包括抗病毒、抗感染、梗阻性黄疸引流等）以外，还应该高度重视术前的护肝治疗。15中华医学会感染病学分会,肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.中国实用内科杂志,2014,34(2):152-162.推荐7：术前有肝功能明显异常的情况时应进行护肝治疗或延迟手术（Ⅱa、A）1.4.2术前胃肠道的管理根据ERAS理念和方法，对于胃肠道结构完整，功能未受到明显损害的病人术前不主张采用传统的方法行肠道准备。但是研究表明，肝切除术前给予口服肠内营养制剂，可使胃肠道对肠内营养制剂有预适应，加快术后肝功能和胃肠道功能恢复，缩短住院天数。16陈颖君等,中华护理杂志,2012,47(5):399-401.1.4.3术前预防性抗生素的使用17慢性肝病病人多存在肠道的屏障功能的损害，有潜在的肠道菌群异位和内毒素血症，肝切除的创伤可加重上述损害。因此，术前应预防性使用抗生素。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则[EB/OL].（2015827）.推荐8：肝切除术前不推荐常规行胃肠道准备，但术前预防性抗生素的应用有利于防止后感染的发生（Ⅰa、A）。目录181术前评估和准备2术后处理要点2.术后处理要点19肝切除术导致的缺血-再灌注损伤，失血，肝组织丢失可产生严重的应激反应，表现出全身炎症反应综合征（SIRS），大量的能量和蛋白质消耗，严重的低蛋白血症和代谢紊乱。如果不及时纠正，将引发全身多器官功能障碍（MODS）。因此，肝胆外科围手术期的处理的要点应包括：①控制过度炎症反应；②纠正严重的低蛋白血症；③提供合理的能量和代谢支持。2.1术后早期的监护和处理血流动力学维护术后血液动力学的平稳至关重要，维持平均动脉压>100mmHg有利于维持正常的血流灌注，保护脏器功能。对于血红蛋白<85～90g/L的患者可酌情输注1～2单位的红细胞悬液，用于改善组织的氧合状态。同时，在维持液体平衡的前提下，给予小剂量的苯肾上腺素或去甲肾上腺素维持满意的血压。呼吸管理手术结束后转入监护病房，在未拔出气管插管时可给予5cmH2OPEEP作为保护性通气策略。同时积极清理呼吸道分泌物，避免肺不张。随着麻醉的清醒，应采用自主呼吸模式（SIMV＋PS，BIPAP）协助患者自主呼吸的恢复。20推荐9：肝切除术后在循环稳定前提下，尽早拔除气管导管（Ⅳ、B）。2.1术后早期的监护和处理多模式镇痛术后应强调疼痛评分，在评分指导下采用多模式的疼痛管理，联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，使得镇痛作用协同或相加，同时减少每种药物剂量，减低相应不良反应，达到最大的镇痛效应/不良反应比。恶心、呕吐的预防术后恶心、呕吐可因为胃肠道刺激，硬膜外麻醉后迷走张力增加，术后阿片类药物的使用。成年患者推荐5-HT3受体拮抗剂＋地塞米松方案，严重的病人采用5-HT3受体拮抗剂＋氟哌利多＋地塞米松的三联治疗。212.2术后液体管理和治疗22中国抗癌协会肝癌专业委员会,中华消化外科杂志,2014,13(10):751-755.中华医学会外科学分会,中国实用外科杂志,2015,35(9):960-6．术后液体管理控制过度液体输注与肝胆疾病患者术后康复密切相关，可避免产生大量胸腹腔积液、感染等并发症。推荐的措施是术后早期（术后5日之内）准确记录患者的液体出入量。根据液体出入量和体重的变化，适当使用利尿剂，调控围手术期的液体平衡。推荐10：控制性输液和补充人工胶体溶液对维持有效循环容量，控制过度炎症反应，降低血管通透性具有积极的作用（Ⅲ、B）。2.3术后肝功能的监测和护肝治疗（含2.3.1）23中国抗癌协会肝癌专业委员会,中华消化外科杂志,2014,13(10):751-755.中华医学会外科学分会,中国实用外科杂志,2015,35(9):960-6．术后肝功能不全是肝切除术后最常见和凶险的并发症，良好的术前评估和准备是预防该并发症的最为有效的方法。因此，应高度重视肝切除术后肝功能的监测和护肝治疗。术后肝脏酶谱变化（尤其术后2~3天），常反应手术中的机械损伤对于肝细胞的破坏，并不一定意味着严重的肝功能不全，但随后严重的酶学改变（如ALT高于10×ULN）有可能是继发的肝功能不全。术后早期（一般在术后2小时）检测PLT，有助于对术后肝功能恢复的判断。推荐11：术后定期检测肝功能指标、凝血指标，注意腹腔积液的情况，及时评估Child-Pugh评分和MELD评分，评分逐渐升高应该高度警惕术后肝功能不全（Ⅰ、A）。2.3.2术后护肝药物的合理使用

常用的护肝药物分类不同抗炎护肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎护肝效果，例如抗炎类（甘草酸类制剂等）和非抗炎类护肝药（如多烯磷脂酰胆碱等）的联合应用。分类特点抗炎类甘草酸制剂是唯一的抗炎类护肝药，如最新一代甘草酸制剂异甘草酸镁注射液、甘草酸二胺肠溶胶囊等，该类药物具有较强的抗炎作用，疗效强，副作用少，可以作为首选的基础护肝药物。非抗炎类磷脂类多磷脂酰胆碱可以促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜功能、降低脂肪浸润。解毒类通过提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能，如谷胱甘肽、水飞蓟素等。利胆类腺苷蛋氨酸作为甲基提供的前体，有助于防止胆汁淤积。熊去氧胆酸可增加胆汁分泌，促进胆汁排泄。不同抗炎护肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎护肝效果，例如抗炎类（甘草酸类制剂等）和非抗炎类护肝药（如多烯磷脂酰胆碱等）的联合应用。推荐12：术后护肝药物的使用应以抗炎类为基础，也可联合使用，但机制相同或相似的药物不应联用。2.4术后感染的预防和治疗25肝切除术后感染性并发症的风险与患者的原发疾病，术前全身及肝功能状态，以及手术范围、术中失血等因素密切相关。术前控制潜在的感染病灶：维护肝脏功能，术中精细操作，避免过度失血。合并肝硬化，以及术中反复、长时间肝血流阻断的患者：防治肠道菌群的异位导致的内毒素血症。术前合并局部化脓性感染的患者：术前控制感染的同时应尽可能在术前获得细菌学和药物敏感试验。肝切除术后容易合并感染的并发症是腹水和胆漏。2.5术后低蛋白血症的治疗26在我国，肝切除的主要适应证是原发性肝癌。患者大多伴有肝硬化，肝功能基础较差。血清白蛋白几乎完全在肝脏内合成，施行部分肝脏切除，尤其是对肝功能已受损的病人来说，可能严重影响血清白蛋白的合成，导致术后严重的低蛋白血症并引发一系列严重的手术并发症。外源性补充人血白蛋白是公认的纠正肝切除围手术期低蛋白血症的有效方法。严格掌握外源性白蛋白输入的适应证，规范合理地使用人血白蛋白已成为大多数专家的共识。近年来，越来越提倡在肝切除围手术期合理使用人血白蛋白。毛一雷,等.中国实用外科杂志,2007,27(8):616-618.推荐13：肝切除术围手术期合理使用人血白蛋白可有效防治术后低蛋白血症，有利于术后病人的康复（Ⅲ、B）。2.6术后能量、代谢支持和营养治疗27应该根据肝胆外科围手术期不同阶段的代谢特点，设计综合、全面、合理的营养治疗方案。术后早期肠内营养和补充性肠外营养当前提倡的肝切除术后营养治疗理念“先肠内、后肠外、肠内不足肠外补”。术后早期可先给予少量肠内营养，循序渐进，逐渐增加。在营养素方面，可先给予能量密度稍低的短肽型营养制剂，待肠道功能恢复后再给予高能量密度的整蛋白制剂YaoH,etal.Medicine(Baltimore).2015;94(46).推荐14：术后适当的肠内或肠外营养支持有利于肝脏手术病人的康复（Ⅲ、B）。2.7加速康复措施在肝切除术后的应用28当前，肝