化脓性脑膜炎讲座

烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。

茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！2021/8/121病例1.

男孩,9月。2.3天前出现神情淡漠，呕吐，哭闹不安，手拍打头部，发热，体温38～39℃，就诊当日晨突然意识丧失，抽搐，10分钟左右停止，进入昏睡状态。3.患儿出生史正常，既往身体健康，预防接种按计划进行。近期无传染病接触史和外伤史。4.查体：嗜睡，颈抵抗，双侧巴氏征阳性，布氏征、克氏征阳性。脑脊液白细胞1260×106/L，中性粒细胞0.80，蛋白升高，糖降低。诊断？2021/8/122化脓性脑膜炎新乡医学院第一临床学院儿科学教研室毕凌云

Purulentmeningitis2021/8/123概述病因及流行病学发病机制病理

内容临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗2021/8/124

概述

是一种急性颅内感染，由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）。临床主要表现：急性发热、反复惊厥、意识障碍、颅压增高、脑膜刺激征及脑脊液脓性改变。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。本病发病率和死亡率明显降低。2021/8/125

占小儿化脓性脑膜炎2/3以上病因脑膜炎双球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌主要致病菌2021/8/126

病因金黄色葡萄球菌大肠杆菌铜绿假单胞菌变形杆菌产气杆菌2021/8/127

流行病学●新生儿及出生小于2月婴儿，原发性及继发性免疫

缺陷者（大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌）●3月-3岁儿童（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、

脑膜炎双球菌）●4岁-12岁儿童（脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流

感嗜血杆菌）

2021/8/128

小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明

国内（1093例）33.3%22%9.1%

？

？

？1/3

国外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__流行病学2021/8/129

●与国外不同，我国较少发生B组β溶血性链球菌颅内感染。●不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同，也存在明显的地理差异。●在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感嗜血杆菌。●由脑膜炎球菌引起的脑膜炎呈流行趋势。流行病学2021/8/12101.血行：常见通常是由菌血症发展而来的细菌鼻咽部、胃肠道菌血症脑膜微血管血脑屏障脑膜入侵途径

2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜4.外科手术、腰穿等3.与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道、脊膜膨出等，mondini畸形2021/8/12119、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:53PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道2021/8/1213血脑屏障功能差，血液中的细菌易透过血脑屏障到达脑膜引起脑膜炎。

发病易感因素1.血脑屏障发育不完善2.机体免疫状态差3.疾病营养不良（重度）、恶性肿瘤、先天免疫缺陷、长

期应用激素易感条件致病菌。婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。2021/8/1214革兰氏阴性菌细胞壁脂多糖（内毒素）

肺炎链球菌细胞壁成分磷壁酸与肽聚糖炎症反应局部产生肿瘤坏死因子，白细胞介素1，前列腺素2中性粒细胞浸润，血管通透性增加，血脑屏障改变，血栓形成等病理变化发病机制2021/8/1215病理

●在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应。2021/8/1216病理

蛛网膜下腔有明显灰黄色或黄绿色脓液渗出，尤以大脑表面为重，渗出物在脑沟处聚积较明显。在早期或轻型病例，炎性渗出物主要在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面。另外还可见脑膜充血等炎症变化以及脑回增宽脑沟变窄的脑水肿征象。2021/8/1217病理

●表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维

蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。●严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小

血管炎而至灶性脑梗死。●病变刺激颈上段及腰骶段的脊神经后根，使颈背部的

伸肌收缩，出现脑膜刺激征。●感染波及周围的颅神经或颅压高，颅神经受压坏死，

最常见的是面神经、听神经，致面瘫、耳聋。2021/8/1218病理

大脑表面的血管或桥静脉发生栓塞性血管炎，液体成分渗到硬膜下，形成硬膜下积液。少量：吸收大量：形成包膜，压迫脑组织而萎缩2021/8/1219

脑脊液循环炎性渗出物黏连阻塞导水管、第四脑室侧孔或正中孔，脑脊液循环受阻，形成梗阻性脑积水（非交通性脑积水）。2021/8/1220

梗阻性脑积水2021/8/1221

脑脊液循环炎症后黏连使大脑表面的蛛网膜颗粒萎缩，影响脑脊液吸收，形成交通性脑积水。2021/8/1222交通性脑积水2021/8/1223临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型临床表现

2021/8/1224

化脓性脑膜炎临床表现

典型表现幼婴及新生儿感染中毒与急性脑功能障碍症状发热、烦躁不安、意识障碍、反复惊厥、瘀点/瘀斑、休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝吐奶、尖叫、皱眉、手拍打头部，前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈项强直、Kernig、Brudzinski征不明显2021/8/1225

病原菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌葡萄球菌大肠杆菌发病数多较多较少较少好发年龄婴儿较多3月～3岁各年龄，以新生儿及年长儿多见3月以内婴儿，尤以新生儿较多发病季节不定，冬春较多不定，夏季极少不定不定侵入途径常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤后上呼吸道脐、皮肤及各种化脓性病灶脐部、消化道、中耳、尿布疹、脊柱裂等临床特点不典型，脑膜刺激征少，偶见稀疏小瘀点，易复发，易并发硬膜下积液或脑积水有明显前驱期（上呼吸道感染），常有轻度贫血，有时见瘀点，可并发硬膜下积液多伴脓毒败血症表现，多见皮疹，呈猩红热样皮疹或荨麻疹样，有时呈瘀点不典型，极易并发脑室管膜炎，预后差脑脊液特点脓性、黏稠不易流出，细胞数仅数百，但涂片可见大量G+、弹头形双球菌涂片有多形态G-杆菌较稠，涂片易找到成堆的G+球菌可找到G-杆菌2021/8/1226脑脊液检查外观混浊甚至脓性压力增高白细胞数百～数万X106/L多核为主常规糖<2.8mmol/L氯化物<110mmol/L蛋白质>400mg/L

常>1g/L生化实验室检查细菌培养涂片革兰氏染色免疫学方法病原菌2021/8/1227●血培养：对所有疑似化脓性脑膜炎的病例均应做血培养。●皮肤瘀点、瘀斑涂片：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。实验室检查2021/8/1228●周围血象：WBC，中性核比例增多。●血清降钙素原：血清降钙素原﹥0.05ng/ml提示细菌感染。●脑电图检查：EEG可有改变，但非特异性。●神经影像学：头颅MRI较CT更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。增强显影能显示脑膜强化等炎症改变。实验室检查2021/8/12291.硬脑膜下积液（最常见）

●以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎。●约30%～60%的化脓性脑膜炎并发硬脑膜下积液。●本症主要发生在1岁以下婴儿。●常在起病后7-10天发生。●积液2ml，蛋白定量0.4g/L。并发症

2021/8/1230

2021/8/1231硬脑膜下积液原因●脑血管壁通透性明显增加●脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压

并发症

硬脑膜下积液诊断●CT扫描可协助诊断。●确诊：硬膜下穿刺放出积液。

2021/8/12322.脑室管膜炎●革兰氏阴性杆菌所致者尤其多见(常与诊治不及时有关）。●感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、脑脊液逆行扩散。●临床表现：在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，头颅CT见脑室扩大。并发症

2021/8/1233脑室管膜炎诊断标准：1）脑室液培养（＋）

2）脑室液WBC50×106/L，多核为主

3）脑室液糖1.6mmol/L或蛋白0.4g/L4）脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显

确诊：1）单独；

2）+3）或4）并发症

脑室管膜治疗及预后：治疗大多困难病死率及致残率高

2021/8/12343.抗利尿激素异常分泌综合征●神经垂体刺激抗利尿激素分泌过多水储留

低钠血症

●血钠<120mmol/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁

●血钠<110mmol/L：昏迷,惊厥并发症

2021/8/12354.脑积水●多见于肺炎链球菌及流感嗜血杆菌脑膜炎。

●往往发生于治疗不当或过晚的病人。

●多见于新生儿和小婴儿。并发症

2021/8/1236脑积水●烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，落日征，骨缝分离，前囟扩大饱满，头颅破壶音，头皮静脉扩张。

并发症

2021/8/1237脑积水●疾病晚期，持续颅高压使大

脑皮层退性萎缩，患儿出

现进行性智力减退和其他

神经功能倒退。并发症

2021/8/12385.脑脓肿●以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见

●因治疗不彻底或未及时控制感染并发症

2021/8/12396.其他●颅神经受累、肢体瘫痪、动脉炎、继发性癫痫并发症

2021/8/1240早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提确诊在于脑脊液的改变诊断

考虑应做腰穿的几种临床情况：

1.发热、反复惊厥、意识障碍、颅内压增高

2.婴儿神萎、易激惹、凝视、尖叫、前囟隆起等

3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐等2021/8/1241结核性脑膜炎病毒性脑炎隐球菌脑膜炎其他：脑肿瘤、中毒性脑病鉴别诊断

2021/8/1242

几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改变正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化脓性脑膜炎

高米汤样

数百～数万,多核为主++～+++明显增高

明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）

减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低

病毒性脑、脑膜炎

正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加

正常特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎

高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。 感染中毒性脑病正常或稍高清 正常 —或+正常或稍高正常2021/8/1243（一）控制感染：1.原则1）24小时内杀灭脑脊液中的致病菌。2）早期诊断，及时、合理治疗。3）对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的杀菌剂。4）急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足、疗程够。

治疗

2021/8/12442.病原菌未明确者：目前临床选用三代头孢

头孢噻肟（Cefotaxime）

200mg/kg.d，分2～3次，静滴or静推

对婴幼儿和围产期感染也安全有效头孢曲松（Ceftriaxone）100mg/kg.d，分1～2次，静滴or静推万古霉素（vancomycin）60mg/kg.d氯霉素100mg/kg.d抗生素选择2021/8/12453.已知病原菌，药敏结果作参考

肺炎链球菌：半数以上对“青霉素”耐药，应选三代头孢。青霉素20-40万U/Kg.d（药敏提示“青”敏感时才用）

脑膜炎球菌：青霉素（目前该菌对“青”依然敏感）流感嗜血杆菌：氨苄西林200mg/Kg.d，耐药者应选三代头孢联合美罗培南120mg/Kg.d，或选用氯霉素。金黄色葡萄球菌：萘夫西林200mg/Kg.d，万古霉素、利福平。革兰氏阴性杆菌：三代头孢＋氨苄西林/美罗培南2021/8/12464.疗程肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎：10-14天。脑膜炎球菌：7天。金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌：21天以上。有并发症或经过不规则治疗的患者应适当延长疗程。

完成疗程时症状消失、退热一周以上CSF细胞数少于20*109/L,且均为单核细胞蛋白和糖恢复正常

摘自∶诸福棠《实用儿科学》第7版停药指针：2021/8/1247

有报道地塞米松或安慰剂+头孢噻肟双盲对照治疗化脑:

婴儿和儿童化脑，地塞米松和抗菌素协同应用

有减轻脑膜炎症和改善预后的作用

激素2021/8/1248

作用：抑制多种炎症因子的产生

降低血管通透性

减轻脑水肿和颅内高压

剂量:0.6mg/Kg.d，分四次静推，连用2～3天。

注意事项：皮质激素有稳定血脑屏障的作用，减少了脑脊液中抗生素的浓度，必须强调在首剂抗生素应用同时使用地塞米松。

新生儿非常规应用皮质激素。

2021/8/1249

硬膜下积液

少量自行吸收；量多每日或隔日反复穿刺放液；放液量每次每侧不超过15ml。迁延不愈：外科手术引流。并发症治疗2021/8/1250

脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流缓解症状，同时针对病原菌结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。

脑积水：手术治疗（正中孔黏连松解、导水管扩张、脑脊液分流）。

2021/8/12511.检测生命体征2.及时处理颅高压1）严格限制液体入量2）防止气道阻塞、低氧血症、高碳酸血症3）脱水剂：20%甘露醇5ml/（kg·次），q4h～6h

3.及时控制惊厥发作并防止再发4.检测并维持水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡5.对症退热、吸氧、吸痰

对症支持治疗2021/8/1252功能锻炼针灸推拿药物：胞二磷胆碱、能量合剂后遗症治疗2021/8/1253●合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率10%。●死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）、患儿年龄（﹤6个月）、脑脊液中细菌量、治疗前惊厥持续时间（﹥4天）相关。●约10%～20%的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症。

预后

2021/8/1254致病菌（3种）临床表现（典型临床表现、非典型）实验室检查（脑脊液检查）并发症鉴别诊断治疗（原则、抗生素、激素）

重点

2021/8/12559、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:33:53PM11、人总